賴 威 劉 源 盧實(shí)春 黎官印 李傳云 武聚山 段斌煒 代傳宙 曾道炳

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院肝膽外科暨肝移植中心，北京 100069)

肝動(dòng)脈重建是肝移植的重要環(huán)節(jié)之一，其成敗直接關(guān)系到受者及移植物的存活。但在肝動(dòng)脈閉塞、肝動(dòng)脈夾層、肝動(dòng)脈介入栓塞術(shù)后、二次肝移植等特殊情況下，肝動(dòng)脈重建可能面臨較大的困難，此時(shí)需要進(jìn)行異體/自體血管架橋來重建肝動(dòng)脈，以保證良好的肝動(dòng)脈血供。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院自2004年至今共進(jìn)行肝移植手術(shù)427例，其中12例患者行13次異體髂動(dòng)脈架橋重建肝動(dòng)脈，現(xiàn)將其臨床效果回顧分析如下。

1 臨床資料和方法

1.1 臨床資料

選取首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院自2004年6月至2010年11月間完成并登記于中國肝移植注冊(cè)網(wǎng)(www.cltr.org)的肝移植患者427例，其中男322例，女105例，年齡9～68歲。術(shù)前診斷肝癌患者201例、肝炎肝硬化患者97例、重型病毒性肝炎患者108例、免疫性肝病患者19例、其他疾病患者2例。

1.2 手術(shù)方式

在427例肝移植患者中進(jìn)行尸肝肝移植患者405例，進(jìn)行活體肝移植患者22例。熱缺血時(shí)間1～3 min，冷缺血時(shí)間80～985 min。常規(guī)肝動(dòng)脈重建采用供體、受體肝動(dòng)脈端－端吻合，動(dòng)脈管徑2 mm～7 mm。所用縫線為7－0至9－0 peolene線。受體肝動(dòng)脈因故不能利用者，采用低溫保存異體髂動(dòng)脈行腎下腹主動(dòng)脈與供體肝動(dòng)脈架橋，髂動(dòng)脈與腹主動(dòng)脈之間吻合縫線為5－0 prolene防滲漏線，髂動(dòng)脈－腹主動(dòng)脈吻合口直徑約0.6 cm至1.0 cm，吻合方式為連續(xù)縫合。如因長度不夠而需兩根或以上異體髂動(dòng)脈串連吻合者，應(yīng)先在后臺(tái)完成髂動(dòng)脈之間的吻合，吻合縫線為5－0 prolene防滲漏線。操作者為北京佑安醫(yī)院肝移植中心副主任(主任)醫(yī)師，借助手術(shù)放大鏡或手術(shù)顯微鏡完成動(dòng)脈吻合。

1.3 圍術(shù)期處理

術(shù)前常規(guī)行彩色多普勒超聲肝血流檢查及肝血管CT三維重建，詳細(xì)了解受體肝動(dòng)脈管徑、血流速度與流量、有無變異等情況。術(shù)前評(píng)估均無手術(shù)禁忌證。術(shù)后ICU常規(guī)監(jiān)護(hù)治療5～7 d，給予保肝、對(duì)癥、防治感染等處理。術(shù)后早期免疫抑制藥物主要采用他克莫司、嗎替麥考酚酯及強(qiáng)的松三聯(lián)方案。術(shù)后根據(jù)凝血功能變化情況，給予抗凝祛聚、擴(kuò)血管等治療，控制凝血酶原活動(dòng)度(prothrombin activity，PTA)介于50% ～70%，國際標(biāo)準(zhǔn)化比率(international normalized ratio，INR)1.25～1.5左右。定期復(fù)查肝腎功能、血常規(guī)、凝血功能等項(xiàng)目，以彩色多普勒超聲監(jiān)測肝血流情況，必要時(shí)行CT肝血管三維重建或介入肝動(dòng)脈造影。隨訪時(shí)間截止于2010年11月30日或患者死亡。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)及中位數(shù)表示。非正態(tài)分布資料的比較，使用秩和檢驗(yàn)(Mann-Whithey test)。發(fā)生率比較，采用 χ2檢驗(yàn)。以 P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 異體髂動(dòng)脈架橋患者的一般情況

共12例受者13次采用異體髂動(dòng)脈架橋重建肝動(dòng)脈，女性5例，男性7例。其中11例為尸體供肝肝移植，1例為親屬活體右半肝肝移植。與腹主動(dòng)脈架橋11例次，與脾動(dòng)脈架橋1例次，與左側(cè)髂總動(dòng)脈架橋1例次。因二次肝移植而行架橋者4例次，因受體肝動(dòng)脈不能利用而動(dòng)脈架橋者9例次(包括活體右半肝肝移植1例)。13例次均因長度不夠而行2根異體髂動(dòng)脈串聯(lián)吻合架橋，長度12cm～15cm。髂動(dòng)脈與腹主動(dòng)脈吻合口直徑約0.6cm～1.0cm。第2、5、11例及第12例患者首次架橋所用血管為深低溫保存異體髂動(dòng)脈，與供肝非同一供體來源，但與供受體血型相同;其余9例次所用血管均為新鮮采集髂動(dòng)脈，與供肝為同一供體來源。除第12例首次架橋外，第5、9、11例為術(shù)中門靜脈開放后行異體髂動(dòng)脈架橋，其余9例次均為無肝期前完成異體髂動(dòng)脈架橋。所有患者肝動(dòng)脈架橋重建均順利完成，架橋耗時(shí)90～120 min。

第12例患者先后行2次異體髂動(dòng)脈架橋肝動(dòng)脈重建，首次動(dòng)脈架橋重建后發(fā)生缺血性膽道損傷，術(shù)后多次影像學(xué)檢查(包括CTA)均提示肝動(dòng)脈及其分支顯影良好、血流正常，故考慮為第1次移植后肝動(dòng)脈栓塞后遺癥，但在第2次肝移植術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)首次架橋髂動(dòng)脈已纖維化閉塞。

2.2 12例患者隨訪情況

隨訪期間，定期彩色多普勒超聲監(jiān)測肝血流，未發(fā)現(xiàn)與異體髂血管架橋肝動(dòng)脈重建相關(guān)的動(dòng)脈狹窄、動(dòng)脈血栓、假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈吻合口出血、缺血性膽道損傷等合并癥。所有患者未發(fā)生與腹主動(dòng)脈解剖操作相關(guān)的合并癥如乳糜漏、后腹膜感染、腹主動(dòng)脈夾層、動(dòng)脈吻合口出血等。

至隨訪結(jié)束時(shí)，以影像學(xué)檢查為標(biāo)準(zhǔn)，4例次深低溫保存血管通暢時(shí)間為(532.5±635.5)d(14～1 366 d，中位時(shí)間 375 d)，9例次新鮮血管通暢時(shí)間為(506.0±590.4)d(2～1 577 d，中位時(shí)間270 d)，2者間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=－0.465，P=0.642);于門靜脈開放后完成架橋者3例次，血管通暢時(shí)間為(214.7±308.6)d(14～575 d，中位時(shí)間60 d)，于無肝期前完成架橋者9例次，血管通暢時(shí)間為(590.6±652.7)d(2～1 577 d，中位時(shí)間270 d)，2者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=－0.279，P=0.780)，但前者隨訪期間病死率明顯高于后者(100%vs 44.4%)。12例受體共13個(gè)移植物平均存活時(shí)間為(511.8±573.9)d(2～1 577 d，中位時(shí)間270 d)，12例受體平均存活時(shí)間為(554.5±606.1)d(2～1 577 d，中位時(shí)間317 d)。12例患者中死亡者7例，其中圍術(shù)期死亡5例，但其死因均與異體髂血管架橋肝動(dòng)脈重建無關(guān)。

3 討論

肝移植術(shù)中肝動(dòng)脈重建通常采用供、受體肝動(dòng)脈端－端吻合，在有經(jīng)驗(yàn)的肝移植中心，肝動(dòng)脈相關(guān)合并癥已能控制于較低水平［1-2］。但在某些特殊情況下，受體自身肝動(dòng)脈不可利用［3-5］，為恢復(fù)供肝動(dòng)脈血流，則需行異體/自體血管架橋肝動(dòng)脈重建。

異體血管架橋重建肝動(dòng)脈的常見原因?yàn)楦蝿?dòng)脈細(xì)小、肝門部嚴(yán)重粘連、肝動(dòng)脈血栓、肝動(dòng)脈夾層、二次肝移植等［3-5］，且因肝動(dòng)脈血栓而二次肝移植行血管架橋肝動(dòng)脈重建者病死率最高，其次為肝門嚴(yán)重粘連者。本研究中12例患者，行異體血管架橋肝動(dòng)脈重建的原因包括肝動(dòng)脈纖細(xì)及肝門粘連1例次、二次移植4例次、肝動(dòng)脈血栓1例次、肝動(dòng)脈夾層2例次，與上述文獻(xiàn)報(bào)道［3-5］類似。但另有肝癌侵犯肝動(dòng)脈1例次、介入造影后肝動(dòng)脈閉塞2例次、肝動(dòng)脈閉塞2例次而行異體血管架橋肝動(dòng)脈重建，其中4例于術(shù)后早期因術(shù)前病情重未能恢復(fù)或合并癥而死亡。文獻(xiàn)［3］報(bào)道31例肝移植術(shù)中行肝動(dòng)脈架橋者，術(shù)后16例死亡，病死率51.6%，平均存活時(shí)間35 d。本組死亡的7例患者中，除上述4例外，1例因肝動(dòng)脈血栓而二次肝移植行血管架橋肝動(dòng)脈重建，1例為肝動(dòng)脈纖細(xì)及肝門粘連，1例于術(shù)后575 d因肝癌復(fù)發(fā)死亡，圍術(shù)期病死率41.7%(5/12)，總體病死率58.3%(7/12)。

本組12例患者均無異體血管肝動(dòng)脈架橋相關(guān)合并癥的發(fā)生，且有5例患者長期存活?？偨Y(jié)經(jīng)驗(yàn)如下:①術(shù)前彩色多普勒超聲肝血流檢查及肝血管CT三維重建應(yīng)為常規(guī)項(xiàng)目，尤其是對(duì)二次肝移植或懷疑肝動(dòng)脈異常者尤為重要，可作為制定肝動(dòng)脈架橋重建預(yù)案的重要依據(jù);②因肝硬化患者多合并門脈高壓，其肝十二指腸韌帶水腫、肝動(dòng)脈脆弱，術(shù)中解剖第一肝門時(shí)應(yīng)輕柔操作，避免肝動(dòng)脈醫(yī)源性損傷，尤其是對(duì)曾反復(fù)行肝動(dòng)脈介入檢查治療的患者，本組中2例肝動(dòng)脈夾層者，即因術(shù)中操作不當(dāng)所致;③結(jié)合術(shù)前影像學(xué)檢查及術(shù)中探查結(jié)果，對(duì)需要行血管架橋肝動(dòng)脈重建者應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷，且最好在解剖肝門前或離斷門靜脈前完成腹主動(dòng)脈架橋，以縮短無肝期與二次熱缺血時(shí)間，有利于患者術(shù)后恢復(fù)，本組患者架橋所耗時(shí)間為90～120 min，與文獻(xiàn)［4］報(bào)道的53～126 min接近，術(shù)后未發(fā)生架橋失敗所致的膽道缺血性損傷;同時(shí)我們發(fā)現(xiàn)，無肝期前或門靜脈開放后架橋?qū)ρ芡〞承詿o影響，但門靜脈開放后完成架橋者隨訪期間病死率明顯高于無肝期前完成架橋者，雖然差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(100%vs 44.4%，χ2=1.040，P=0.559);④架橋血管可選用自體大隱靜脈，但我們推薦使用供體來源髂動(dòng)脈，其一因供體髂動(dòng)脈易于獲得，其二因髂動(dòng)脈強(qiáng)度與彈性、韌性優(yōu)于大隱靜脈，其三因可避免截取大隱靜脈而行的操作，減少創(chuàng)傷，縮短手術(shù)時(shí)間;同時(shí)我們發(fā)現(xiàn)，利用深低溫保存異體髂動(dòng)脈架橋后，其血管通暢性、移植物存活時(shí)間及受體存活時(shí)間與新鮮血管無差異，故應(yīng)常規(guī)行各種血型的異體髂動(dòng)脈深低溫保存，以備不時(shí)之需;⑤主動(dòng)脈架橋應(yīng)由高年資醫(yī)師完成，同時(shí)利用顯微吻合技術(shù)，以保證成功率;⑥有文獻(xiàn)［5］報(bào)道異體髂動(dòng)脈架橋肝動(dòng)脈重建后，肝動(dòng)脈栓塞(hepatic artery thrombosis，HAT)發(fā)生率可達(dá) 15%(6/40)，并認(rèn)為異體髂動(dòng)脈架橋是HAT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其原因尚不清楚，但我們術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗凝祛聚方案，術(shù)后無HAT發(fā)生。本組13例次異體髂動(dòng)脈架橋肝動(dòng)脈重建后未發(fā)生肝動(dòng)脈相關(guān)合并癥，可能與我們注意了上述經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)有關(guān)。第12例患者于首次肝移植術(shù)后第11天發(fā)現(xiàn)肝動(dòng)脈血栓，雖經(jīng)肝動(dòng)脈－異體髂動(dòng)脈－脾動(dòng)脈架橋得以重建肝臟動(dòng)脈血流，重建后肝功能恢復(fù)，但仍逐步進(jìn)展為缺血性膽道損傷而行二次肝移植，考慮是由于首次血栓形成已導(dǎo)致不可逆的膽道動(dòng)脈血供障礙所致，與肝動(dòng)脈－異體髂動(dòng)脈－脾動(dòng)脈架橋肝動(dòng)脈重建無因果關(guān)系。

總之，異體髂動(dòng)脈架橋肝動(dòng)脈重建對(duì)于各種原因所致的肝動(dòng)脈異常而不能按常規(guī)方法吻合的受體，是一種有效的肝動(dòng)脈重建方式，在有經(jīng)驗(yàn)的高年資醫(yī)師利用顯微吻合技術(shù)操作下，其安全性也可得到保障，并不增加動(dòng)脈相關(guān)合并癥的發(fā)生率。但需行異體髂動(dòng)脈架橋肝動(dòng)脈重建的受體，其術(shù)前病情或合并癥常重于一般患者，這可能是影響這部分患者術(shù)后生存的重要因素。

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