喬 飛 黃 飛 謝 芳 董 源 馬麗佳 汪茂榮

急性肝衰竭（ALF）、慢加急性肝衰竭（ACLF）病情危重，內(nèi)科治療困難[1，2]。李晶等對(duì)近10年來國內(nèi)使用激素治療重型肝炎的臨床研究進(jìn)行了META分析，提示重型肝炎早期及時(shí)合理地應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療，可降低患者病死率[3]。大多臨床研究主要選擇慢性肝炎重度，有學(xué)者將其定義為肝衰竭前期[4]，也就是說納入的患者還不是真正意義上的肝衰竭。激素能夠快速抑制組織免疫炎癥反應(yīng)。在治療非病毒性肝炎導(dǎo)致的肝衰竭方面，療效已得到了肯定，但使用激素治療乙型肝炎肝衰竭的爭(zhēng)議仍很大[5～8]，而且應(yīng)用激素的時(shí)機(jī)也是需要討論的問題。在ACLF早期可能存在這樣一些時(shí)點(diǎn)，如血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶急劇升高，PTA快速下降或黃疸快速上升期等。近期，我院收治了5例ACLF患者，經(jīng)激素治療后全部獲得成功，現(xiàn)報(bào)告如下。

病例資料

病例1，男，31歲。因“反復(fù)乏力、納差1年，伴眼黃、尿黃1周”于2011年7月4日入院。有慢性乙型肝炎病史1年。體檢：體重84kg，鞏膜黃染，肝區(qū)叩痛，肝濁音界無縮小，腹部無壓痛反跳痛。TBIL171μmol/L，ALT2340U/L，PTA28.3%，ALB 39.5g/L，HBV DNA8.1×103copies/ml。診斷為慢加亞急性乙型肝炎肝衰竭，給予甲基強(qiáng)的松龍120mg靜脈滴注，1次/日，拉米夫定100mg口服，每日一次。7月7日將甲基強(qiáng)的松龍減至 80mg/日，7月 8日復(fù)查 TBIL142μmol/l，ALT1253U/L，PTA25.6%，ALB 37.5g/L，再將激素減為40mg/日，并給予頭孢哌酮/舒巴坦（舒普深）預(yù)防感染。7月15日在糞便中檢出真菌孢子，遂停用舒普深，給予氟康唑0.2g口服，甲基強(qiáng)的松龍減為20mg/日，其后每2天激素劑量減半至停用，患者肝功能指標(biāo)快速恢復(fù)（圖1）。7月27日患者右側(cè)額頂部出現(xiàn)帶狀皰疹，給予更昔諾韋250mg靜脈滴注每日一次，7天后皮疹消退。肝功能恢復(fù)正常，出院。

病例2男，37歲。因“乏力、納差、眼黃、尿黃8天，發(fā)熱3天”于2011年7月18日入院。發(fā)病前患者曾服用阿莫西林。無乙型肝炎病史。體檢：體重62kg，鞏膜黃染，肝濁音界無縮小，腹部無壓痛反跳痛?；?yàn)TBIL386.4μmol/l，ALT1188U/L，PTA29.7%，ALB 33.2g/L，WBC 3.1×109/L。血清肝炎病毒血清標(biāo)記物全部陰性，ANA陰性。診斷為亞急性藥物性肝衰竭，給予甲基強(qiáng)的松龍120mg/日，至7月24日將激素劑量減至40mg/日，7月26日在糞便中檢出真菌孢子，給予氟康唑0.2g每日一次，其后肝功能恢復(fù)迅速。無其他并發(fā)癥出現(xiàn)，住院40天，肝功能恢復(fù)正常、出院。

病例3男，28歲。因“乏力，皮膚黃染進(jìn)行性加重1周”于2011年8月26日入院。入院前因白癜風(fēng)服用“驅(qū)白巴布期片和蘇孜阿甫片”3月。無乙型肝炎病史。體檢：體重72kg，鞏膜黃染，肝濁音界無縮小，腹部無壓痛反跳痛?；?yàn) TBIL375μmol/L，ALT687U/L，PTA33.9%，ALB37.4g/L，WBC3.4×109/L，病毒性肝炎血清標(biāo)記物全部陰性，ANA陰性。診斷為亞急性藥物性肝衰竭，給予甲基強(qiáng)的松龍 120mg/日。8月 29日復(fù)查 TBIL281μmol/l，ALT363U/L，PTA67.1%，ALB 36.9g/L，遂將激素減量至 60mg/日。其后每2日減甲基強(qiáng)的松龍劑量1次至停，肝功能恢復(fù)迅速，未出現(xiàn)激素相關(guān)的不良反應(yīng)和并發(fā)癥，住院1月出院。

病例4男，30歲。因“反復(fù)乏力、納差2年，發(fā)作伴肝功能異常1周“于2011年7月20日入院。體檢：體重大于150kg，鞏膜黃染，腹部無壓痛、反跳痛。B超檢查未提示肝臟縮 小 。 化 驗(yàn) 血 清 HBV DNA 2.1×107copies/mL，TBIL188μmol/L，ALT714U/L，AST510U/L，PTA25%。診斷為慢加亞急性乙型肝炎肝衰竭，給予拉米夫定和舒普深治療。7月 27 日 化 驗(yàn) TBIL273μmol/L，ALT780U/L，ALB36g/L，PTA19.8%。給予甲基強(qiáng)的松龍 200mg/日。7月29日開始黃疸逐步下降，遂將激素劑量減至120mg/日，80mg/日和20mg/日，8月2日開始給予甲基強(qiáng)的松龍20mg/日，以后每2天減半量。患者出現(xiàn)低熱，停用舒普深，給予氟康唑和哌拉西林/他唑巴坦（特治星）抗感染。8月8日患者血清TBIL升至538.5μmol/l，ALT 174U/L，PTA 27.2%，WBC11.6×109/L，其后患者黃疸逐漸下降，病情控制，住院5個(gè)月，TBIL36.2μmol/l，ALT23U/L，PTA52.2%，ALB 33.8g/L，出院。

病例5男，45歲。因“反復(fù)乏力、納差10年，腹脹1周”于2011年8月19日入院。體檢：體重84kg，鞏膜黃染，肝濁音界無縮小?；?yàn) HBV DNA 5.7×104copies/ml，TBIL150.8μmol/l，ALT2233U/L，ALB38.1g/l，PTA21.2%。診斷為慢性乙型肝炎肝衰竭，給予甲基強(qiáng)的松龍160mg/日，同時(shí)給予拉米夫定和舒普深等治療。8月22日下午出現(xiàn)肝性腦病表現(xiàn)，3天后蘇醒。以后出現(xiàn)低熱，給予氟康唑治療，將激素每2天減半量至停藥。9月 5日患者TBIL 531.3μmol/l，ALB30.1g/L，PTA30.8%。肺部CT檢查在右肺中葉見一團(tuán)塊狀結(jié)節(jié)影，考慮并發(fā)肺部曲霉菌感染，給予伏立康唑治療后，患者體溫恢復(fù)正常，黃疸開始下降。伏立康唑抗霉菌治療54天，病情明顯好轉(zhuǎn)，CT提示肺部高密度影吸收。于10月29日停用伏立康唑。于2012年 1 月 15 日 復(fù) 查 TBIL50μmol/l，ALT26U/L，ALB32.1g/L，PTA50.3%，出院。

討論

病毒性肝炎所致肝衰竭主要是肝細(xì)胞大塊或亞大塊壞死造成的[9]。糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用可以阻止或延緩過強(qiáng)的細(xì)胞免疫引起的原發(fā)性肝損傷[10]。糖皮質(zhì)激素可以穩(wěn)定肝細(xì)胞膜，阻止肝細(xì)胞的崩解和壞死[11，12]。2006年我國制訂的第一部《肝衰竭診療指南》指出，對(duì)非病毒感染性肝衰竭，如自身免疫性肝病及急性乙醇中毒等是糖皮質(zhì)激素應(yīng)用的適應(yīng)證，其他原因所致的肝衰竭，在早期若病情發(fā)展迅速，無嚴(yán)重感染、出血等并發(fā)癥者，可酌情使用，而2011年AASLD發(fā)布的肝衰竭指南認(rèn)為，使用激素治療ALF不但無效甚至有害[8，13]。

我們應(yīng)用甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療肝衰竭5例患者，明顯地阻止了血清膽紅素進(jìn)一步上升，其中3例病情順利恢復(fù)。第4例患者在激素減量后一段時(shí)間出現(xiàn)膽紅素持續(xù)升高，考慮主要是因?yàn)橛袧撛诘母腥疚茨芸刂?，在換用舒普深治療后患者黃疸開始下降。在治療時(shí)機(jī)的把握上也似有所延誤，患者過于肥胖也都影響了激素療效的發(fā)揮。第5例患者在激素治療后第2天出現(xiàn)肝性腦病，在換用舒普深治療后繼續(xù)激素治療，肝性腦病很快恢復(fù)。至入院第8天患者膽紅素再次快速升高，考慮可能與霉菌感染有關(guān)，給予氟康唑治療，效果不佳，后被證實(shí)存在肺部曲霉菌感染，給予伏立康唑治療后，患者膽紅素開始下降并逐步恢復(fù)。

我們認(rèn)為，合理使用激素可以提高肝衰竭患者的生存率，起到其他治療難以獲得的效果。但如何提高激素使用的安全性，減少激素帶來的副作用，還需進(jìn)行更多的臨床隨機(jī)對(duì)照研究加以驗(yàn)證[14～16]。

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