邵 何長倫 盛云峰 汪茂榮

近期我們發(fā)現1例在臍帶血干細胞移植后出現自發(fā)性腎周圍出血，現報道如下。

病例摘要 患者女，61歲。1990年體檢時發(fā)現HBsAg陽性，肝功能正常。2009年4月，B超提示“肝硬化”。2010年6月出現雙下肢水腫，伴有間斷牙齦出血，無明顯不適，經休息后患者上述癥狀無明顯改善。體檢：入院慢性肝病面容，皮膚、鞏膜無黃染，輕度肝掌，無蜘蛛痣。心肺聽診未見異常。腹平坦，未見明顯腹壁靜脈曲張。腹軟，肝脾肋下未觸及。移動性濁音陰性，雙下肢中度凹陷性水腫。輔助檢查：血常規(guī)WBC 1.5×109/L，N 0.54，RBC 2.91×1012/L，HGB 98g/L，PLT 55×109/L。凝血常規(guī)PT 15.9s，肝功能TBIL 29.9μmol/L，DBIL 10.1μmol/L，ALT 18U/L，AST 26 U/L，ALB 35.1g/L。腹部B超提示肝硬化、脾腫大，無腹腔積液。給予保肝、利尿、補充白蛋白等對癥支持處理后，于2010年9月14日行臍帶血干細胞移植術，排除肝癌后，將含有臍帶血干細胞的生理鹽水經導管按脈沖式方法從肝固有動脈緩慢注入，術后給予止血敏、止血方酸止血、促肝細胞生長素和抗感染等對癥處理。術后當晚，患者突感左腰背部疼痛，伴有低熱，查尿常規(guī)提示尿路感染，血常規(guī)提示血白細胞及中性粒細胞升高，血色素下降至80g/L，生命體征穩(wěn)定，予以舒普深加強抗感染，并止血、補液等對癥處理后，患者疼痛逐漸消失，復查尿常規(guī)逐漸正常，但復查血常規(guī)提示血HGB進行性下降至53g/L，腹部B超見少量腹腔積液、左腎周可見不規(guī)則回聲。病程中患者無咳血，手術無滲血，大便正常。腹部CT提示：1、肝硬化、脾腫大、腹水、門脈高壓；2、左腎周明顯增厚的弧形略高密度影，考慮為左腎包膜下血腫。綜合考慮患者自發(fā)性出血可能，繼續(xù)予以抗感染、止血以及輸注紅細胞懸液等對癥處理。3天后患者體溫正常，血色素回升至99g/L，且未再下降。復查CT提示左腎包膜下血腫較前減少，提示病灶逐漸吸收。

討論

自發(fā)性腎周出血又稱Wunderlich綜合征，指非創(chuàng)傷性的腎本身或腎外原因引起的腎周、腎包膜下以及腹膜后出血[1]。目前認為，腫瘤、血管畸形、感染及血液性疾病是自發(fā)性腎周出血的主要病因[2]。CT檢查是自發(fā)性腎周出血最有價值的影像學診斷方法，能夠準確迅速地顯示出血程度和范圍。CT還有助于病因的鑒別，尤其是良惡性疾病的鑒別[3]。自發(fā)性腎周出血的治療取決于出血的嚴重程度和原發(fā)病的性質。出血量多、持續(xù)性出血、病情不穩(wěn)定或明確為惡性腫瘤患者，應及時行手術治療，出血量不大、范圍局限或對癥處理后病情穩(wěn)定者，可在嚴密觀察下行保守治療[4～6]。本例患者表現為突發(fā)的腰背部劇痛伴進行性血紅蛋白下降，CT提示腎周血腫，故診斷上考慮為自發(fā)性腎周出血。

臍帶血中干細胞比例明顯高于成人骨髓及外周血。研究證實，臍帶血干細胞可以分化為肝細胞，可不同程度地改善肝硬化患者臨床癥狀及肝功能。造血干細胞移植后感染是移植最常見的并發(fā)癥，細菌感染可發(fā)生在任一時期，在移植早期由于中性粒細胞缺乏而最易發(fā)生細菌感染。本例患者為失代償期肝硬化，伴有中性粒細胞減少及凝血功能障礙，行臍帶血干細胞移植術后出現了自發(fā)性腎周出血，其原因考慮可能與移植術后發(fā)生感染有關。經積極止血、輸血、加強抗感染等內科保守治療措施后，病情被控制。

[1]Wunderlich C R A.Handbuch der pathologic and therapic.Stuttgart：Ebner Seubert，1856:120-124.

[2]余家琦，楊國勝，蔡松良，等.自發(fā)性腎周出血的診治.中華泌尿外科雜志，2003，24（8）：525-526.

[3]吳東軍，張日強，李先承，等.自發(fā)性腎周出血7例報告.臨床泌尿外科雜志，2004，19（7）：433.

[4]ReiterWJ，HaitelA，Heine-Peer G.etal.Spontaneous nontraumatic rupture of a contracted kindney with subcapsular and perirenal hematoma in a patient receiving chronic hemodialysis.Urology，1997，50：81-83.

[5]GuptaNP，Karan SC，Aron M，etal.Spontaneousperirenal honratoma：a case report and review of literature.Urol Int，2000，64：213-215.

[6]Peh WCG，Yip KH，TamPC.Spontaneous renal pseudoaneurysm rupture presenting as acute intraabdominal hemorrhage.Br J Radio，1997，70：1188-1190.