谷留范，郭艷芳

腦出血是中老年人常見(jiàn)的急性腦血管病，其病死率、致殘率高，嚴(yán)重威脅著人們的健康。護(hù)理工作重點(diǎn)是穩(wěn)定病人情緒，嚴(yán)密觀察病情變化，給予及時(shí)準(zhǔn)確的治療和科學(xué)護(hù)理，這對(duì)于挽救患者生命、減少并發(fā)癥、促進(jìn)康復(fù)有著極其重要的作用。

1 臨床資料

1.1一般資料2009年1月～2011年5月，我科共收住腦出血病人185例，其中男130例，女55例，年齡44～86歲，平均65歲；頭顱CT掃描示內(nèi)囊出血87例，小腦出血58例，腦橋出血40例。

1.2治療方法與結(jié)果入院后給予心電監(jiān)護(hù)、吸氧，使用甘露醇及速尿降低顱內(nèi)壓，使用質(zhì)子泵抑制劑保護(hù)胃黏膜，合并感染者使用抗生素。經(jīng)綜合治療有167人病情穩(wěn)定出院，死亡18例，死亡率9.7%。

2 觀察與護(hù)理

2.1觀察

2.1.1 意識(shí)的觀察 腦出血病人因顱內(nèi)高壓，經(jīng)常出現(xiàn)意識(shí)障礙，出血時(shí)腦組織缺氧不明顯，僅表現(xiàn)為煩躁不安或嗜睡，隨著病情加重，逐漸出現(xiàn)意識(shí)模糊甚至昏迷。如病人由昏迷轉(zhuǎn)為清醒或由煩躁不安轉(zhuǎn)為安靜，提示病情好轉(zhuǎn)。因此，對(duì)意識(shí)狀態(tài)的動(dòng)態(tài)觀察和準(zhǔn)確判斷，可為病情變化提供可靠依據(jù)。

2.1.2 瞳孔的觀察 瞳孔的變化是人體病理狀態(tài)的一種重要指征。應(yīng)注意觀察兩側(cè)瞳孔的形狀、大小、邊緣、對(duì)稱(chēng)性及對(duì)光反射等是否存在。腦出血患者早期瞳孔較小，系因動(dòng)眼神經(jīng)受到刺激所致。腦疝者病側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)受壓，該側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反射遲鈍或消失；腦橋出血患者兩側(cè)瞳孔極度縮小，呈針尖樣，系因腦橋內(nèi)交感神經(jīng)纖維受損所致。觀察瞳孔要注意用聚光的光源，一般急性期應(yīng)每15～30 min觀察1次，并做好記錄。同時(shí)還應(yīng)觀察患者血壓、脈搏、呼吸的次數(shù),在急性期30 min測(cè)1次，平穩(wěn)后，2～4 h測(cè)1次，并認(rèn)真記錄，直到病情穩(wěn)定。如意識(shí)障礙加重或躁動(dòng)不安，雙側(cè)瞳孔不等大，對(duì)光反應(yīng)遲鈍，脈搏緩慢，血壓升高，說(shuō)明有腦疝發(fā)生，應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)，報(bào)告醫(yī)生，立即進(jìn)行搶救。

2.1.3 呼吸聲音的觀察 腦出血昏迷患者由于氣管或大支氣管內(nèi)有分泌物積聚，出現(xiàn)鼾聲呼吸。昏迷時(shí)，呼吸中樞處于抑制狀態(tài)，呼吸反射與呼吸道纖毛運(yùn)動(dòng)減弱，而使分泌物積聚，極易發(fā)生窒息及肺炎等并發(fā)癥；又因長(zhǎng)期臥床，痰液黏稠不易排出，食物及嘔吐物誤吸而發(fā)生肺部感染。因此，護(hù)士在護(hù)理這類(lèi)患者時(shí)，應(yīng)及時(shí)吸出痰液，保持呼吸道通暢外，還要在患者病情穩(wěn)定后協(xié)助病人翻身，并自下而上輕拍背部，以利于痰液排出。

2.1.4 體溫的觀察 注意體溫的變化，早期發(fā)熱多屬于中樞性發(fā)熱，可進(jìn)行物理降溫，發(fā)病數(shù)日后的持續(xù)發(fā)熱，可能繼發(fā)感染，護(hù)士應(yīng)協(xié)助醫(yī)生明確診斷，并給予相應(yīng)的治療和護(hù)理。

2.1.5 嘔吐物觀察 腦出血患者常出現(xiàn)嘔吐，主要原因有：①血腫直接壓迫延髓嘔吐中樞，并可刺激前庭及迷走神經(jīng)而出現(xiàn)嘔吐；②血腫破入腦室直接刺激嘔吐中樞所致；③顱內(nèi)壓增高，其壓力直接刺激嘔吐中樞所致。因此，當(dāng)腦出血患者出現(xiàn)嘔吐癥狀時(shí)，常預(yù)示出血量大，應(yīng)積極降顱壓，并注意觀察嘔吐物的顏色、量及性質(zhì)，是否有咖啡渣樣液體，注意并發(fā)癥消化道出血的發(fā)生，如有發(fā)現(xiàn)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，給予相應(yīng)的處理。

2.1.6 用藥觀察 遵醫(yī)囑使用止血、降低顱內(nèi)壓等藥物，使用脫水劑如甘露醇要在30 min內(nèi)滴完，并注意藥物療效和副作用。

2.2護(hù)理

2.2.1 急性期應(yīng)絕對(duì)臥床休息，保持環(huán)境安靜，避免各種刺激，減少不必要的搬運(yùn)，以防出血加重。床頭抬高15°～30°，以利于靜脈回流，使顱內(nèi)壓下降。

2.2.2 保證病人呼吸道通暢，勤吸痰，如果仍不能使氣道通暢，配合醫(yī)生作氣管切開(kāi)。

2.2.3 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持療法，保證病人營(yíng)養(yǎng)，維持水、電解質(zhì)平衡。一般生病1～3 d內(nèi)可禁食，有消化道出血時(shí)可延長(zhǎng)禁食時(shí)間。禁食期間應(yīng)通過(guò)靜脈輸液補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分。發(fā)病3 d后，如神志仍不清楚，不能進(jìn)食者，應(yīng)鼻飼流質(zhì)，以保證營(yíng)養(yǎng)供給。

2.2.4 加強(qiáng)臨床護(hù)理 ①注意眼的保護(hù)，眼瞼不能自行閉合的病人，由于眨眼少，角膜干燥，易發(fā)生潰瘍，并發(fā)結(jié)膜炎，可涂眼膏或蓋凡士林紗布，以保護(hù)角膜。②做好口腔護(hù)理，保持口腔清潔濕潤(rùn)，預(yù)防口腔感染。③做好皮膚護(hù)理，定時(shí)翻身，保持皮膚、床單元清潔、干燥，預(yù)防褥瘡發(fā)生。

2.2.5 注意大小便情況， 尿潴留者應(yīng)置導(dǎo)尿管，并定時(shí)放尿。留置導(dǎo)尿管時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止逆行感染，保持尿管通暢。便秘者，用緩瀉劑或開(kāi)塞露等協(xié)助排便。

2.2.6 預(yù)防顱內(nèi)感染 對(duì)腦出血行微創(chuàng)血腫引流術(shù)的患者，應(yīng)做好引流管的護(hù)理：①保持引流管通暢，若引流出的血性液體極少時(shí)，應(yīng)檢查是否發(fā)生引流不暢；若引流量較大且顏色淺淡，應(yīng)注意是否和側(cè)腦室相通，必要時(shí)抬高引流管的高度，以防發(fā)生低顱壓。②嚴(yán)格記錄引流液的色、量及性質(zhì)，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，做相應(yīng)處理。③預(yù)防感染，每日更換引流袋，以防引流液逆流入顱內(nèi)引起顱內(nèi)感染。

2.2.7 康復(fù)指導(dǎo) 腦出血病人多有不同程度的偏癱或失語(yǔ)等神經(jīng)功能障礙，恢復(fù)期主要幫助病人進(jìn)行功能訓(xùn)練。應(yīng)向病人講明，通過(guò)訓(xùn)練，功能可逐步改善，以取得其合作，同時(shí)向家屬介紹訓(xùn)練方法，以便出院后堅(jiān)持訓(xùn)練。