張 帆，郭會利

脊柱結(jié)核在骨關(guān)節(jié)結(jié)核中最為常見，發(fā)病率約40%～50%，尤其是在發(fā)展中國家呈上升趨勢[1]。脊柱結(jié)核的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，因此影像學(xué)檢查顯得更為重要[2]。為了提高對脊柱結(jié)核的認識，我們對2009 年1月～2011年12月，經(jīng)臨床病理證實且影像學(xué)CR及CT、MRI資料完整的48例脊柱結(jié)核進行回顧性分析。現(xiàn)報告如下。

1 材料與方法

1.1一般資料本組48例，男28例，女20例。發(fā)病年齡9～68歲，平均35.5歲。頸椎4例，胸椎26例，腰椎12例，骶尾椎6例。病程1～36月，平均17個月。48例進行DR檢查，38例行CT檢查，35例行MRI檢查，3種檢查同時進行者共26例。36例有低熱、盜汗，42例血沉增快；結(jié)核抗體陽性33例，結(jié)核菌素試驗陽性16例。病變處局部疼痛44例，下肢放射痛35例，進行性下肢癱瘓29例，完全性截癱16例；竇道形成35例；合并其他器官結(jié)核病史15例。

1.2檢查方法DR片采用萬東及美國Kodak公司的DR系統(tǒng)，拍攝脊柱正側(cè)位片；CT檢查采用Siemens公司16層螺旋掃描機和東軟公司2排螺旋CT掃描，采用常規(guī)檢查方法，在病變區(qū)進行薄層掃描，層厚和間隔均為5 mm，掃描條件：120 kV，250 mA，分別以骨窗和軟窗進行觀察。MRI檢查采用Siemens及美國Marconi公司1.5T超導(dǎo)磁共振掃描儀，采用常規(guī)矢狀、冠狀及橫軸位掃描。平掃采用SE及FSE序列的T1WI及T2WI掃描。T1WI：TR/TE=500 ms /12 ms；T2WI：TR/TE=400 ms/110 ms；矩陣256×256；層厚4 mm，層間距0.5mm；激發(fā)次數(shù)3次。脂肪抑制(STIR)序列采用T2WI矢狀位掃描，Ti=150 mm。

2 結(jié)果

2.1病變累及范圍單個椎體病變19例，多個椎體病變29例，最多累及4個椎體。頸椎14例，26節(jié)；胸椎16例，28節(jié)；腰椎10例，22節(jié)；骶尾椎8例10節(jié)，其中頸胸椎發(fā)病3例，胸腰椎發(fā)病7例，腰骶椎發(fā)病2例。

2.2影像學(xué)表現(xiàn)DR顯示：椎體骨質(zhì)破壞45例；椎間隙變窄40例；椎旁梭形軟組織密度影22例；脊柱后突畸形31例。CT顯示：椎體穿鑿樣骨質(zhì)破壞46例；椎旁軟組織塊影46例；MRI顯示：椎體呈斑片狀或彌漫性長T1、長T2信號影48例；椎旁軟組織塊影38例；椎間隙變窄32例；脊柱后突畸形30例，脊髓水腫12例。

3 討論

3.1病理分析脊椎結(jié)核好發(fā)于兒童及青年人[3]，男性多于女性，其中腰椎發(fā)病率最高，胸椎次之，多繼發(fā)于肺結(jié)核或胸膜結(jié)核，其影像學(xué)與其病理基礎(chǔ)密切相關(guān)。根據(jù)脊柱結(jié)核的影像學(xué)及病理學(xué)特點，將其分為4型[4]：①中心型：多見于兒童，兒童時期椎體內(nèi)部血供主要來自椎后動脈，此動脈在椎體后方進入骨內(nèi)，因此病灶常位于椎體中心，且易向上、下兩方擴張，可連續(xù)侵犯多個椎體、椎間盤，椎體塌陷后造成脊柱后突或側(cè)彎畸形。②邊緣型：多見于成人，成年后供應(yīng)椎體前方的血管由肋間動脈及腰動脈分支組成，并且逐漸豐富起來，結(jié)核病灶常出現(xiàn)在椎體邊緣，尤其是前上、下緣，病變發(fā)展一般較慢，常局限于2個椎體，常導(dǎo)致椎間盤破壞，椎間隙變窄。③韌帶下型：亦稱骨膜下型，由于前縱韌帶下由大量的結(jié)核性膿液集聚，對鄰近椎體直接侵襲，造成多個椎體前方骨質(zhì)破壞，伴有大量膿液沿椎體前方向下流注。④附件型：較少見，可局限于椎弓、棘突或橫突。受累部位骨質(zhì)破壞，可伴有較顯著的膿腫，而髓核及椎間盤多無明顯改變。

3.2影像學(xué)特點與病理特征的相關(guān)性分析骨質(zhì)破壞部位與病理分型密切相關(guān)。骨質(zhì)破壞表現(xiàn)為溶骨性和蟲蝕狀或鼠咬狀改變，周圍伴有骨質(zhì)增生硬化，CT可早期發(fā)現(xiàn)較小的骨質(zhì)破壞灶及其內(nèi)砂礫狀高密度的死骨或肉芽腫鈣化。MRI對早期骨質(zhì)破壞的顯示具有優(yōu)勢。骨質(zhì)破壞區(qū)及周圍出現(xiàn)增生、硬化提示病變在病理上處于修復(fù)期或合并將感染，表現(xiàn)為骨小梁增粗或斑片狀的密度增高區(qū)，提示骨質(zhì)破壞與修復(fù)同時并存。CT對骨質(zhì)增生及硬化的顯示具有優(yōu)勢。附件破壞較少見，可同時合并椎體的骨質(zhì)破壞，而X線卻難以確診，這是由于X線骨結(jié)構(gòu)重疊，胸腹腔偽影所致，而CT影像不重疊，顯示清楚。MRI的T1WI及脂肪抑制序列對附件破壞顯示最好。椎管及硬膜囊、脊髓受侵犯情況 CT可顯示結(jié)核膿液或肉芽組織推擠硬膜囊及脊髓情況。MRI不但可見顯示椎管狹窄、硬膜囊受壓情況，對脊髓受壓及水腫改變也能夠清晰顯示。 椎旁膿腫出現(xiàn)幾率較高，CT顯示膿腫較好，尤其膿腫壁的鈣化CT顯示最好，而X線表現(xiàn)為膿腫壁及膿腫內(nèi)高密度鈣化斑，這對于確定病變性質(zhì)極有幫助。MRI能夠顯示膿腫，但對鈣化不敏感。骨質(zhì)受侵范圍：CT及MRI對早期骨質(zhì)破壞較為敏感，可發(fā)現(xiàn)X線尚不能顯示的病變，并可確定病變的范圍，為臨床早期診斷、早期治療奠定了堅實的基礎(chǔ)。脊柱后突、側(cè)彎畸形及椎間隙變窄：骨質(zhì)破壞到一定程度后椎體將壓縮變形，脊椎后突或側(cè)彎畸形；椎間隙變窄為確診脊柱結(jié)核的比較重要的X線征象。MRI能夠較大視野顯示脊柱長度，對脊柱后突、側(cè)彎畸形及椎間隙改變的顯示具有優(yōu)勢。CT僅能做橫斷位掃描，對顯示脊柱后突、側(cè)彎畸形及椎間隙變化不如X線及MRI。

3.3鑒別診斷①化膿性脊柱炎：臨床癥狀明顯，起病急，常有高熱病史，椎體破壞及增生、硬化速度較快，累及椎體少，可形成大塊狀死骨，而椎旁膿腫不明顯。②轉(zhuǎn)移癌：發(fā)病年齡較大，常累及多個椎體，呈“跳躍征”，椎間盤多不受累，椎間隙正常，病變椎體呈多發(fā)溶骨性破壞，邊緣清楚，破壞多累及椎弓根及椎體后份，無死骨及硬化環(huán)，椎旁顯示腫塊影較局限，而椎管內(nèi)脊髓受侵及更常見[5]。如有原發(fā)病灶則診斷更加明確。③脊索瘤：主要發(fā)生于骶骨前，可形成巨大軟組織腫塊，病程發(fā)展較慢。④椎間盤炎：椎間盤炎患者劇痛，腰背部功能障礙，椎體相對緣可見水腫改變，在MRI椎間盤呈長T1、長T2信號影，右側(cè)在脂肪抑制序列上呈明顯高信號，椎體緣呈混雜高信號，邊界不清晰。⑤椎體終板軟骨炎：多屬于退行性改變所致的無菌性炎癥，患者癥狀較輕，椎體邊緣可見致密硬化，相鄰椎體面可見斑片狀水腫及脂肪化改變，形態(tài)不規(guī)整，邊界不清晰，但椎體破壞及椎間隙變窄不明顯，椎旁無軟組織塊影。

總之，DR片為診斷脊柱結(jié)核的基本方法，因其包括范圍大，對脊柱后突、側(cè)彎、椎間隙變窄顯示較為清晰、直觀，但對較早期病變，有時難以顯示；CT體現(xiàn)了病變的病理演變過程，對骨質(zhì)破壞、椎旁膿腫以及死骨、鈣化具有優(yōu)勢；MRI對骨質(zhì)破壞敏感，對脊柱畸形、脊髓受壓及水腫的顯示具有優(yōu)勢，但對死骨及鈣化不敏感。結(jié)合臨床，綜合分析影像學(xué)特征，對該病的診斷及鑒別診斷具有重要意義。

參考文獻：

[1] Chen WJ.Chen CH.Surgical treatment of tuberculosis spondylitis 50 patients followed for 2～8 years[J].Acta orthop scand,1993，66(4)：137-138.

[2] Gupta RK，Gupta S，Kumar S，et al. MRI in intraspinal tuberculosis[J].Neuroradiol，1994，36(1):39-40.

[3] Post MJD.Computed tomography of the spine[M].Bultimore:Williams & wilkins,1994:738-739.

[4] 江浩.骨關(guān)節(jié)MRI[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1999：100-111.

[5] 郭會利，趙明獻，祖同舟，等.脊柱轉(zhuǎn)移瘤的MRI診斷及臨床分析[J].中醫(yī)正骨，2003，15(11)：18-19.