陳喜娟

胎盤早剝?yōu)槿焉锿砥趪?yán)重并發(fā)癥之一，由于起病急、發(fā)展快、處理不當(dāng)可威脅母兒生命。國(guó)內(nèi)報(bào)道發(fā)生率為0.46%～2.1%，圍生兒死亡率為200‰～428‰[1]。發(fā)生率的高低還與產(chǎn)后是否仔細(xì)檢查胎盤有關(guān)。早期識(shí)別、正確處理可降低、減少母嬰并發(fā)癥的發(fā)生。本文通過回顧性分析我院2009年8月～2012年1月42例胎盤早剝，分析其病因、臨床表現(xiàn)、母兒結(jié)局，旨在提高胎盤早剝的早期診斷，減少母兒發(fā)病率，預(yù)防胎盤早剝的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2009年8月～2012年1月胎盤早剝患者42例?；颊吣挲g23～39歲，平均30.2歲，其中初產(chǎn)婦11例，經(jīng)產(chǎn)婦29例，胎盤早剝發(fā)生孕周29～38周。

1.2臨床表現(xiàn)42例患者中16例妊娠期高血壓住院保胎過程中出現(xiàn)陰道出血、子宮變硬、宮縮間歇期不能放松，7例前置胎盤陰道出血量多患者，3例外傷后陰道出血患者，2例勞累后陰道出血量多入院患者，1例性生活后陰道出血入院患者，均B超提示胎盤早剝；7例陰道分娩后檢查胎盤發(fā)現(xiàn)胎盤母體面有陳舊性凝血塊及壓跡，其中3例臍帶長(zhǎng)度小于30 cm，3例因臍帶繞頸、繞體導(dǎo)致臍帶相對(duì)過短，1例雙胎第1胎娩出過快產(chǎn)后檢查胎盤發(fā)現(xiàn)胎盤母體面有陳舊性凝血塊及壓跡；5例擇期剖宮產(chǎn)術(shù)后檢查胎盤發(fā)現(xiàn)胎盤母體面有陳舊性凝血塊及壓跡，其中1例并發(fā)子宮肌瘤，2例為高齡初產(chǎn)。

1.3輔助檢查42例中32例產(chǎn)前B超檢查顯示：胎盤與子宮壁間有邊緣不清的液性暗區(qū)，產(chǎn)后證實(shí)胎盤早剝。

1.4病因分析妊娠期高血壓患者16例，前置胎盤7例，外傷4例，勞累2例，性生活后1例，臍帶過短4例，臍帶繞頸、繞體相對(duì)過短3例，胎盤附著于子宮肌瘤部位1例，雙胎第1胎兒娩出過快1例。

1.5結(jié)局

1.5.1分娩結(jié)局①26例產(chǎn)前陰道出血，B超提示：胎盤早剝者均急診剖宮產(chǎn)終止妊娠。其中輕型19例，重型7例，子宮胎盤卒中6例；6例子宮胎盤卒中4例患者經(jīng)按摩子宮、應(yīng)用縮宮素及欣母沛后子宮收縮良好，給予保留子宮；7例重型患者5例因術(shù)中出血多給予應(yīng)用縮宮素、欣母沛、按摩子宮、止血、輸血等治療后均保留了子宮，2例因完全性前置胎盤入院時(shí)出血量多、胎盤剝離面積大、子宮胎盤卒中嚴(yán)重、發(fā)生DIC、出血無法控制行子宮切除術(shù)。②5例擇期手術(shù)終止妊娠患者中，術(shù)后檢查胎盤發(fā)現(xiàn)胎盤母體面有陳舊性凝血塊及壓跡，術(shù)中給予促宮縮、止血等處理后宮縮具體，出血量少，給予保留子宮。③陰道分娩7例，其中4例自然分娩，3例手術(shù)助產(chǎn)，產(chǎn)后檢查胎盤早剝面積均小于1/3。本組42例患者21例產(chǎn)時(shí)出血超過400 mL，42例患者均康復(fù)出院。

1.5.2新生兒結(jié)局妊娠期高血壓16例中及時(shí)手術(shù)終止妊娠，新生兒存活，均為早產(chǎn)兒，轉(zhuǎn)新生兒科觀察康復(fù)出院。7例前置胎盤中2例因陰道出血量多、胎盤剝離面積大，入院前已胎死宮內(nèi)；2例因孕周小(28+3周、29周)，新生兒窒息搶救無效死亡；2例因勞累后陰道出血患者，入院時(shí)胎心音消失，剖宮產(chǎn)娩出一蒼白窒息死嬰；1例因性交后出血患者剖宮產(chǎn)，新生兒輕度窒息，經(jīng)搶救后轉(zhuǎn)新生兒科觀察1周，康復(fù)出院。7例陰道分娩者中3例因產(chǎn)程長(zhǎng)，新生兒窒息，轉(zhuǎn)新生兒科觀察1周，康復(fù)出院；5例擇期手術(shù)者及4例陰道分娩者新生兒均健康出院。

2 討論

本組胎盤早剝患者主要癥狀為陰道出血，部分無自覺癥狀，與文獻(xiàn)報(bào)道相符合[2]。胎盤早剝的發(fā)病機(jī)制并不完全清楚，可能與孕婦血管病變、妊娠期高血壓、前置胎盤、臍帶過短、臍帶相對(duì)過短、胎膜早破、機(jī)械因素等有關(guān)。產(chǎn)前檢查是圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的重要內(nèi)容，目的是對(duì)妊娠期病理現(xiàn)象及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及早治療，如妊娠期高血壓疾病、前置胎盤等，盡量降低孕產(chǎn)婦發(fā)病率及圍生兒死亡率。從本組病例可以看出16例妊娠期高血壓患者住院治療期間及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及早治療保留了患者的子宮，新生兒為早產(chǎn)兒均存活。本組7例前置胎盤中，其中2例因不不聽勸阻，拒絕住院觀察，于出院后12 h內(nèi)再次入院，因胎死宮內(nèi)、重型胎盤早剝急診行剖宮產(chǎn)，術(shù)中出血無法控制而行子宮切除術(shù)。Ananth等[3]報(bào)道胎膜早破者發(fā)生胎盤早剝是未破膜孕婦的3.58倍，當(dāng)合并宮腔感染時(shí)，發(fā)生胎盤早剝的危險(xiǎn)系數(shù)上升為9.03。因此防止胎膜早破在預(yù)防胎盤早剝的發(fā)生中至關(guān)重要。

胎盤早剝的病史、癥狀、體征較典型。輕型患者癥狀不典型易漏診，可結(jié)合B超檢查結(jié)果判斷，文獻(xiàn)報(bào)道超聲診斷胎盤早剝敏感性為24%,特異性96%,陽性預(yù)測(cè)值88%，隱性預(yù)測(cè)值53%[4]。重型患者臨床癥狀典型，診斷較容易，關(guān)鍵應(yīng)了解病情嚴(yán)重程度，了解有無肝腎功能異常及凝血功能障礙。本組19例輕型胎盤早剝患者均經(jīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及早治療，為產(chǎn)婦保留了子宮，減少了住院費(fèi)用，新生兒得以存活。2例重型胎盤早剝患者雖經(jīng)積極治療患者得以存活，但胎死宮內(nèi)且丟失了子宮，住院費(fèi)用也相應(yīng)增加。

眾所周知，胎盤早剝是晚期妊娠嚴(yán)重并發(fā)癥之一。由于起病急，發(fā)展發(fā)生凝血功能障礙、產(chǎn)后出血、急性多器官損傷、死胎等并發(fā)癥[5]。處理不當(dāng)可危及母兒生命。因此對(duì)胎盤早剝患者及時(shí)診斷、正確處理可直接影響孕產(chǎn)婦和圍生兒的預(yù)后及結(jié)局。本組42例患者中胎盤早剝致產(chǎn)后出血21例，占50%；6例圍生兒死亡，占14.2%。因此胎盤早剝一經(jīng)診治，無論胎兒是否存活，均應(yīng)盡早行剖宮產(chǎn)，終止妊娠。

由于輕型及位于子宮后壁的胎盤早剝?nèi)狈Φ湫偷呐R床癥狀，故極易漏診，因此應(yīng)重視胎盤早剝的預(yù)防，降低發(fā)病率。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)做到：①加強(qiáng)孕期宣教，提高產(chǎn)前檢查率，及早發(fā)現(xiàn)妊娠期并發(fā)癥，積極治療妊娠期高血壓、認(rèn)真對(duì)待前置胎盤患者和胎膜早破者，及早預(yù)防感染的發(fā)生；②對(duì)于B超提示臍帶過短、臍帶繞頸、繞體、打結(jié)產(chǎn)程長(zhǎng)者及早手術(shù)終止妊娠；③雙胎陰道分娩避免一胎娩出過快；④避免行倒轉(zhuǎn)術(shù)；⑤妊娠合并子宮肌瘤者應(yīng)行剖宮產(chǎn)手術(shù)終止妊娠；⑥避免外力、機(jī)械因素對(duì)孕婦的傷害，避免孕晚期性生活。

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