許 震，張 振

大腸癌是最常見的消化道惡性腫瘤，近年來其發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，全球范圍內(nèi)其發(fā)病率居惡性腫瘤的第3位，西方發(fā)達(dá)國家大腸癌的發(fā)病率處于第2位[1-2]，2001年國內(nèi)報(bào)道大腸癌發(fā)病率位于惡性腫瘤的第3位，居惡性腫瘤致死原因的第5位。雖然大腸癌診治水平不斷提高，但以急腹癥就診的大腸癌臨床比較少見，容易誤診誤治。我院自2003年5月～2009年10月收治49例以急腹癥就診的大腸癌患者，現(xiàn)總結(jié)分析如下。

1 臨床資料

1.1一般資料本組49例，男30例，女19例，年齡45～75 歲，平均65.5 歲。均以急性腹痛就診，其中右半結(jié)腸癌11例(升結(jié)腸、盲腸癌5例，結(jié)腸肝曲癌6例)，左半結(jié)腸癌29例(其中結(jié)腸脾區(qū)癌20例，降結(jié)腸癌、乙狀結(jié)腸癌9例)，直腸癌9例；入院診斷為腸梗阻35例，腸穿孔并腹膜炎9例，急性闌尾炎5例；術(shù)前合并其他臟器疾病者31例(63.3%)，其中高血壓病10例，慢性阻塞性肺疾病9例，冠心病4例，心律失常3例，糖尿病5例。

1.2治療方法均積極術(shù)前準(zhǔn)備，行急診手術(shù)治療。35例大腸癌合并急性腸梗阻中，行根治性切除并I期吻合18例，行腫瘤姑息性切除并近端造瘺10例，行近端造瘺并Ⅱ期切除7例；大腸癌合并腸穿孔并腹膜炎9例中，行I期腸切除吻合5例，行近端造瘺并Ⅱ期切除2例，癌腫未能切除行近端造瘺并縫合穿孔2例；5例大腸癌合并急性闌尾炎，均行I期切除吻合。

1.3病理及分期病理：高分化腺癌19例，中分化腺癌16例，低分化腺癌8例，印戒細(xì)胞癌1例，黏液腺癌5例。Dukes分期：B期18例，C期25例，D期6例。

2 結(jié)果

遠(yuǎn)期預(yù)后：術(shù)后隨訪1～5 a，1 a生存率為83.7%(41/49)，3 a生存率為34.7%(17/49)，5 a生存率12.2%(6/49)。近期并發(fā)癥：無手術(shù)死亡病例，術(shù)后并發(fā)癥6例，其中切口裂開1例，切口感染2例，電解質(zhì)紊亂1例，吻合口瘺2例。1例于術(shù)后1周內(nèi)死于多器官功能衰竭。

3 討論

3.1大腸癌并急性腸梗阻大腸癌并發(fā)急性結(jié)腸梗阻是大腸癌最常見的急腹癥，國內(nèi)學(xué)者統(tǒng)計(jì)結(jié)腸癌患者急性腸梗阻并發(fā)率約為10%[4]。其起病隱匿、發(fā)展緩慢，易被忽視。本組報(bào)告中占71.4%(35/49)，右半結(jié)腸癌1例，左半結(jié)腸癌25例，直腸癌9例。臨床上多以腹脹為主且逐漸加重，腹痛出現(xiàn)較晚，程度較輕，多數(shù)患者嘔吐癥狀輕，胃腸減壓效果欠佳。診斷時(shí)，除常規(guī)行腹部立位片外，CT、電子腸鏡均有很高的輔助價(jià)值，直腸指診對(duì)直腸癌的診斷有重要意義，鋇劑灌腸應(yīng)根據(jù)病情而定，必要時(shí)行手術(shù)探查。大腸癌并急性腸梗阻時(shí)，屬于閉袢性腸梗阻，有發(fā)生腸穿孔及腹膜炎的危險(xiǎn)，需急診手術(shù)，其原則為盡快解除梗阻，爭(zhēng)取根治。但對(duì)于具體手術(shù)時(shí)機(jī)和方式，應(yīng)根據(jù)患者的全身情況、腫瘤部位、腸道條件、梗阻情況以及手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和能力而定[5]。右半結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻，除病情危重、難以耐受根治性手術(shù)或癌腫無法切除者，均應(yīng)行右半結(jié)腸I期切除吻合術(shù)[6]。本組1例右半結(jié)腸癌I期切除吻合術(shù)，恢復(fù)良好，無并發(fā)癥的發(fā)生。左半結(jié)腸癌及直腸癌如果術(shù)前準(zhǔn)備較好，做好術(shù)中灌洗，保持吻合口無張力及掌握好縫合技術(shù)，應(yīng)盡量行I期切除吻合術(shù)，其恢復(fù)效果比較理想，如果病情危重，難以耐受根治性手術(shù)或癌腫無法切除，可行腫瘤姑息性切除并近端造瘺或近端造瘺并Ⅱ期切除[5-9]。本組中16例左半結(jié)腸癌及1例直腸癌行I期切除吻合術(shù)，2例左半結(jié)腸癌及8例直腸癌行腫瘤姑息性切除并近端造瘺，7例左半結(jié)腸癌行近端造瘺并Ⅱ期切除。術(shù)后切口裂開1例，切口感染1例，吻合口瘺1例。治療效果較好。

3.2大腸癌并發(fā)腸穿孔及腹膜炎大腸癌并發(fā)腸穿孔及腹膜炎病例臨床上較為少見，但一旦發(fā)生，后果嚴(yán)重，是臨床上患者死亡的主要原因。由于回盲瓣的作用，近端結(jié)腸梗阻多為閉袢式腸梗阻，腸管高度擴(kuò)張致腸壁血運(yùn)障礙，易引起壞死穿孔，嚴(yán)重時(shí)并發(fā)腹膜炎。本組腸穿孔并腹膜炎占18.4%(9/49)，其中5例位于盲腸，3例位于降結(jié)腸，1例位于結(jié)腸脾區(qū)。臨床上由于患者腹部壓痛、反跳痛、肌緊張明顯，急性腹膜炎手術(shù)指征明確，有時(shí)會(huì)導(dǎo)致未進(jìn)一步探究腹膜炎病因；大腸癌穿孔患者多為晚期，身體消瘦，容易誤診為消化道潰瘍穿孔或胃癌穿孔；部分患者因腹痛明顯，未能積極配合問診及查體，亦會(huì)導(dǎo)致誤診。因此，診斷時(shí)應(yīng)詳細(xì)耐心追問病史，積極查體，完善腹部X線片等術(shù)前檢查，減少誤診。大腸癌并發(fā)腸穿孔及腹膜炎，多數(shù)病例為腹膜炎合并感染性休克，應(yīng)行急診手術(shù)，治療原發(fā)病和防止并發(fā)癥。手術(shù)以挽救生命為主，應(yīng)力求迅速，縮短手術(shù)時(shí)間。若年齡較輕、穿孔時(shí)間較短、腹腔污染較輕、全身中毒癥狀較輕的病例亦可行I期切除。關(guān)腹前可用大量蒸餾水加5-氟尿嘧啶反復(fù)沖洗腹腔，以最大限度殺滅脫落腫瘤細(xì)胞。本組腸穿孔并腹膜炎9例中，行I期腸切除吻合5例(右半結(jié)腸癌)，行縫合穿孔并近端造瘺Ⅱ期切除癌腫2例(左半結(jié)腸癌)，癌腫未能切除行近端造瘺并縫合穿孔2例(左半結(jié)腸癌)；術(shù)后切口感染1例，電解質(zhì)紊亂1例，吻合口瘺1例。術(shù)后1例吻合口瘺1周后死于敗血癥并多器官功能衰竭。整體而言，治療效果尚可。

3.3大腸癌并發(fā)急性闌尾炎闌尾炎是普外科最常見的急腹癥之一，大腸癌并發(fā)急腹癥時(shí)容易誤診闌尾炎，且以右半結(jié)腸癌患者中誤診率最高，究其原因，有解剖學(xué)上的特點(diǎn)：①回盲部癌腫增長到一定程度時(shí)可阻塞闌尾開口，引起梗阻，導(dǎo)致繼發(fā)性炎癥；②癌栓或腫瘤壓迫導(dǎo)致闌尾血供和淋巴循環(huán)受阻，誘發(fā)闌尾炎；③癌腫生長到一定程度可引起腸腔梗阻，致腸腔內(nèi)壓力增高，影響闌尾腔內(nèi)引流，并引起腸道菌群改變，導(dǎo)致闌尾炎；④回盲部癌組織本身發(fā)生壞死，繼發(fā)感染，向周圍擴(kuò)散，引起闌尾炎。本組急性闌尾炎占10.2%(5/49)，均為右半結(jié)腸癌，符合其發(fā)病規(guī)律。診斷時(shí)，年齡在40歲以上伴有無法解釋的貧血、大便習(xí)慣及性狀改變、慢性腹痛的急性闌尾炎患者，需考慮大腸癌存在的可能，應(yīng)常規(guī)行直腸指診及大便潛血試驗(yàn)，必要時(shí)行鋇劑灌腸或腸鏡檢查；急性闌尾炎伴右下腹腫塊，不能輕易診斷為闌尾膿腫；長時(shí)間保守治療后癥狀無緩解的急性闌尾炎患者，術(shù)前應(yīng)做相關(guān)腸道檢查，術(shù)中應(yīng)探查回盲部。大腸癌并發(fā)闌尾炎行急診手術(shù)時(shí)，手術(shù)切口宜選用右下腹直肌切口，便于顯露和探查，如術(shù)中發(fā)現(xiàn)需探查回盲部及遠(yuǎn)端結(jié)腸，闌尾病變與癥狀不符，可上下延長切口[10]。手術(shù)宜采用I期腸切除吻合術(shù)。本組5例急性闌尾炎，均行I期切除吻合，術(shù)后無并發(fā)癥，恢復(fù)良好。

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