穆光宗

（北京大學(xué) 人口研究所，北京100871）

我國(guó)機(jī)構(gòu)養(yǎng)老發(fā)展的困境與對(duì)策

穆光宗＊

（北京大學(xué) 人口研究所，北京100871）

“十二五”時(shí)期是我國(guó)人口老齡化、高齡化、病殘化和空巢化加速發(fā)展的時(shí)期，人口的急劇變遷導(dǎo)致社會(huì)化養(yǎng)老服務(wù)的需求量逐步增大。機(jī)構(gòu)養(yǎng)老在國(guó)家養(yǎng)老服務(wù)體系中具有“支撐”地位而不僅僅是“補(bǔ)充”。本文概括了現(xiàn)階段我國(guó)機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的六大問題：機(jī)構(gòu)養(yǎng)老供不應(yīng)求但資源利用率不高；微利甚至負(fù)債導(dǎo)致養(yǎng)老機(jī)構(gòu)自我發(fā)展能力不強(qiáng)；養(yǎng)、護(hù)、醫(yī)、送四大功能分離；機(jī)構(gòu)養(yǎng)老缺乏家居認(rèn)同和親情滋養(yǎng)；專業(yè)、負(fù)責(zé)的老年護(hù)工和管理人才短缺；農(nóng)村養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的非規(guī)范發(fā)展。文章提出了化解機(jī)構(gòu)養(yǎng)老困境的五大應(yīng)對(duì)策略，即建立老年生命質(zhì)量和生活品質(zhì)并重的機(jī)構(gòu)養(yǎng)老觀；機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的專業(yè)化、標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化和職業(yè)化是發(fā)展的方向，重點(diǎn)要突出發(fā)展老年護(hù)理院；鼓勵(lì)多元投資，擴(kuò)大機(jī)構(gòu)養(yǎng)老規(guī)模，發(fā)展旗艦企業(yè)，延長(zhǎng)養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)鏈；政府和機(jī)構(gòu)要共同探索雙紅利導(dǎo)向型的社會(huì)企業(yè)發(fā)展模式；養(yǎng)老的機(jī)構(gòu)支持、家庭支持和社會(huì)支持要“三結(jié)合”，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的親情化、福利化、專業(yè)化和社會(huì)化是“品質(zhì)養(yǎng)老”的可靠保障。

人口老齡化；機(jī)構(gòu)養(yǎng)老；養(yǎng)老服務(wù)體系；老齡產(chǎn)業(yè)；品質(zhì)養(yǎng)老

六普數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)人口老齡化速度加快，60歲及以上人口占13.26%，其中65歲及以上人口占8.87%，同2000年第五次全國(guó)人口普查相比，比重分別上升2.93和1.91個(gè)百分點(diǎn)。預(yù)計(jì)到2015年，60歲以上老年人口達(dá)到2.16億，約占總?cè)丝诘?6.7%，年均凈增800多萬，超過新增人口數(shù)量。據(jù)測(cè)算，2010年全國(guó)65歲以上城鄉(xiāng)空巢老人有4150萬人，約占老年人口的25%；到2015年，將超過5100萬人，城鄉(xiāng)家庭養(yǎng)老條件明顯缺失。近10年來，80歲以上高齡老年人增加了近一倍，目前超過2000萬，據(jù)測(cè)算，到2020年、2050年將分別超過3000萬和9000萬，占老年人口的12.37%和21.78%，隨著生活水平提高和人均壽命延長(zhǎng)，重度老齡化的趨勢(shì)日益明顯。①

目前，我國(guó)獨(dú)生子女家庭超過1個(gè)億，獨(dú)生子女父母將有很高的空巢比例，一旦年老喪偶，最有可能的是空巢獨(dú)居，或者選擇去養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。隨著年齡增加，慢性病患病率呈現(xiàn)上升趨勢(shì)。根據(jù)2006年第二次全國(guó)殘疾人抽樣調(diào)查，60歲及以上殘疾老年人為4416萬人，占?xì)埣踩丝诳偭康?3.24%。綜上所述，“十二五”時(shí)期是人口老齡化、高齡化、病殘化和空巢化加速發(fā)展的時(shí)期。

國(guó)家對(duì)養(yǎng)老服務(wù)體系的定位是，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老具有“支撐”地位而不僅僅是“補(bǔ)充”，這個(gè)定位是富有遠(yuǎn)見的。中國(guó)社會(huì)的急劇變遷導(dǎo)致社會(huì)化養(yǎng)老服務(wù)的需求量將逐步增大，并且多層次、多元化的機(jī)構(gòu)養(yǎng)老市場(chǎng)也在逐步擴(kuò)大②。家庭規(guī)模的小型化，家庭結(jié)構(gòu)的核心化，人口流動(dòng)的加速等都對(duì)傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老模式發(fā)起了挑戰(zhàn)，使機(jī)構(gòu)養(yǎng)老成為一種日趨重要的選擇③。機(jī)構(gòu)養(yǎng)老是社會(huì)化養(yǎng)老的一種，社會(huì)化養(yǎng)老指的是有別于傳統(tǒng)家庭養(yǎng)老的、通過社會(huì)途徑，以社會(huì)制度保證的養(yǎng)老方式④。機(jī)構(gòu)養(yǎng)老方式的優(yōu)勢(shì)在于：服務(wù)專業(yè)化；居住環(huán)境好，無障礙設(shè)計(jì)；休閑時(shí)間多，集體生活能排解孤獨(dú)；減輕子女負(fù)擔(dān)；符合老人獨(dú)立生活的尊嚴(yán)感，甚至有再婚選擇的可能。而劣勢(shì)在于：需要重新適應(yīng)環(huán)境、重建人際關(guān)系，容易與其他人發(fā)生沖突；養(yǎng)老成本高，需要額外支付基本生活設(shè)施租賃費(fèi)用；缺少精神慰藉；身體狀況要求是半自理的。⑤

從養(yǎng)老支持力來看，“機(jī)構(gòu)養(yǎng)老”與“居家養(yǎng)老”從根本上并未超越“家庭養(yǎng)老”、“社會(huì)養(yǎng)老”、“自我養(yǎng)老”這三種基本的養(yǎng)老模式，體現(xiàn)的是養(yǎng)老地點(diǎn)、功能和照料主體選擇上的差異⑥。在機(jī)構(gòu)養(yǎng)老發(fā)展方面我國(guó)屬于“未備先老”⑦。我國(guó)機(jī)構(gòu)養(yǎng)老起步晚、底子薄，相關(guān)政策法規(guī)不健全。機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的長(zhǎng)足發(fā)展還面臨著很多困難和問題。

一、我國(guó)機(jī)構(gòu)養(yǎng)老發(fā)展中的困難與問題

（一）機(jī)構(gòu)養(yǎng)老供不應(yīng)求但資源利用率不高

目前，我國(guó)在機(jī)構(gòu)里養(yǎng)老的老年人僅占老年群體的1%左右，99%的老年人采用居家養(yǎng)老的模式。我國(guó)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和專業(yè)護(hù)理人員嚴(yán)重不足，按照國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)“平均每千名老人占有養(yǎng)老床位50張”測(cè)算，全國(guó)老年人共需養(yǎng)老床位800萬張，而目前僅有266.2萬張，床位缺口達(dá)近540萬張，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能適應(yīng)機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的發(fā)展需要。

雖然缺口很大，但養(yǎng)老機(jī)構(gòu)并不都滿座，有一些養(yǎng)老機(jī)構(gòu)只是達(dá)到入住率的五六成，有的才二三成。社會(huì)福利機(jī)構(gòu)在中國(guó)的發(fā)展，出現(xiàn)了矛盾的現(xiàn)象：其一，老年人及其家庭有入住意愿，但未必最終選擇入住；其二，雖然社會(huì)福利床位供給數(shù)量相對(duì)有限，但床位閑置率仍然很高。原因是，老年人支付能力不足，對(duì)傳統(tǒng)家庭養(yǎng)老方式的偏愛，對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量的擔(dān)心等⑧。一方面是供不應(yīng)求，一方面是住不起、住不滿，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的這一對(duì)矛盾，使得養(yǎng)老機(jī)構(gòu)資源的有效利用率并不高，造成了資源的浪費(fèi)。而且，現(xiàn)在真正有需求的老人很多不能入住到養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，民辦養(yǎng)老院費(fèi)用高，公立養(yǎng)老院又嚴(yán)重不足，住不起、住不進(jìn)、住哪里，成為很多老年人的“養(yǎng)老之憂”。

服務(wù)品質(zhì)有限是部分公立養(yǎng)老院和大多數(shù)民辦養(yǎng)老院入住率偏低的重要原因。老年人的養(yǎng)老需求不單純表現(xiàn)在吃、穿、住、醫(yī)等基本需求上，還表現(xiàn)在精神慰藉、身心全面康復(fù)諸方面。因而在選擇養(yǎng)老院時(shí)，老人及其親屬往往比較關(guān)心服務(wù)質(zhì)量，而服務(wù)質(zhì)量又涉及服務(wù)項(xiàng)目、服務(wù)水平、服務(wù)態(tài)度、服務(wù)環(huán)境、服務(wù)條件、服務(wù)設(shè)施等方面，而目前一些養(yǎng)老機(jī)構(gòu)相對(duì)養(yǎng)老需求來說，服務(wù)內(nèi)容簡(jiǎn)單、服務(wù)方式單一，專業(yè)人員缺乏，服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化水平不高、設(shè)施條件較差、服務(wù)設(shè)備陳舊、活動(dòng)空間狹小。此外，管理機(jī)制滯后、人浮于事、責(zé)任心不強(qiáng)、工作表現(xiàn)與收入和獎(jiǎng)懲掛鉤不緊、市場(chǎng)意識(shí)不強(qiáng)等弊端也阻礙了民營(yíng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的發(fā)展。

按照北京市政府的最近養(yǎng)老規(guī)劃，在2020年之前，北京市要使90%的老年人享受居家養(yǎng)老服務(wù)，6%的老年人通過政府購買社區(qū)服務(wù)養(yǎng)老，4%的老年人入住養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行集中養(yǎng)老。機(jī)構(gòu)養(yǎng)老入住比例的估算可能過于保守了。調(diào)研發(fā)現(xiàn)，市民選擇的養(yǎng)老方式與政府設(shè)置未來十年的養(yǎng)老模式有較大差異。然而，超過4000名網(wǎng)友參加的調(diào)查結(jié)果顯示：希望將來入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的占24.5%，遠(yuǎn)高于政府所預(yù)期的4%；選擇依托社區(qū)居家養(yǎng)老的占53.3%，明顯低于政府所預(yù)期的90%⑨，由此可見，人們對(duì)機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的需求正在與日俱增，對(duì)此我們要有發(fā)展的眼光不能“畫地為牢”。

從以下幾個(gè)方面來分析，未來老年人和老年人家庭對(duì)機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的需求是巨大的：

首先，獨(dú)生子女家庭的老年照料能力非常微弱，多數(shù)獨(dú)生子女表示照料老年父母有困難。2010年8月，中國(guó)青年報(bào)社調(diào)中心通過民意中國(guó)網(wǎng)和互動(dòng)百科網(wǎng)，對(duì)1612人（其中獨(dú)生子女占40.1%）進(jìn)行的一項(xiàng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，“80后”獨(dú)生子女在贍養(yǎng)父母上存在哪些困難？該調(diào)查顯示：74.1%的人表示生活工作壓力大，照顧父母力不從心；68.4%的人表示要承擔(dān)多位老人的養(yǎng)老負(fù)擔(dān)；50.1%的人表示生活在兩地，無法把父母接到身邊照顧；42%的人表示社會(huì)保障、醫(yī)療保險(xiǎn)不同城市無法互通；37.7%的人表示養(yǎng)老院等社會(huì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)無法讓人放心⑩。

其次，從人口發(fā)展態(tài)勢(shì)看，高齡化、空巢化和病殘化使得老年人和老年人子女對(duì)機(jī)構(gòu)照料的潛在需求很大，特別是失能老人居家照料難以勝任。全國(guó)完全失能老人940萬，部分失能老人1894萬。由于缺乏社會(huì)護(hù)理，一個(gè)失能老人最少影響兩個(gè)家庭，所以中國(guó)現(xiàn)在至少有幾千萬家庭被失能老人的護(hù)理問題所困擾。目前，全國(guó)60歲及以上老年人口大約3000萬以上需要不同程度的家庭護(hù)理。在信奉“養(yǎng)兒防老”的中國(guó)，把失能老人送進(jìn)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)仍是很多家庭不得已的選擇。一些有失智老人的家庭，全天候的照顧完全超出了一般家庭的承受能力，兒女付出的代價(jià)十分沉重。家庭和社區(qū)之外的機(jī)構(gòu)養(yǎng)老選擇受到許多因素特別是社會(huì)認(rèn)同度低等因素的影響，并不一定是老人的主觀意愿。2010年7月對(duì)福建省某地級(jí)市的調(diào)查表明，大部分城市社區(qū)老人對(duì)機(jī)構(gòu)養(yǎng)老持一種普遍的拒斥態(tài)度；機(jī)構(gòu)養(yǎng)老往往是老人“最后的選擇”?。

養(yǎng)老機(jī)構(gòu)可能是接收失能老人最合適的地方?？墒?，找一家符合要求的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)并不容易。有的地方條件很好，卻不收有精神障礙的、不能自理的老人；有些地方收治老人，但每月費(fèi)用動(dòng)輒過萬，使許多家庭望而卻步。即使一些條件和價(jià)格都能讓家屬接受的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)也存在許多現(xiàn)實(shí)問題：大部分養(yǎng)老機(jī)構(gòu)只提供生活護(hù)理，不具備醫(yī)療護(hù)理，很難滿足老人的治療需求。

再次，居家照料因?yàn)槿狈Α皯?yīng)急的生存風(fēng)險(xiǎn)控制機(jī)制”，所以只適宜于健康的、有配偶、有子女、有保姆的老年人。家庭和社區(qū)需要對(duì)“老年照料風(fēng)險(xiǎn)”進(jìn)行評(píng)估。生活能不能自理，生活是不是孤獨(dú)，是老人選擇機(jī)構(gòu)養(yǎng)老還是居家養(yǎng)老的兩個(gè)關(guān)鍵變量。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)可以提供專業(yè)化照料，為生活不能自理、家庭又無力照顧的老人提供幫助；養(yǎng)老機(jī)構(gòu)還可以提供一個(gè)群居和社交的平臺(tái)，這在一定程度上緩解了老年孤獨(dú)。

應(yīng)該說，機(jī)構(gòu)照料和居家照料各有利弊。照顧失能老人的家屬有說不出的苦楚。照顧有精神疾病的老人，辛苦、繁瑣足以讓照料者身心疲憊，讓愛意和孝道遠(yuǎn)遁。不爭(zhēng)的事實(shí)是，多子女家庭都難以承擔(dān)老年照料的重任，更不要說獨(dú)生子女家庭了。居家照料需要兒女、配偶或者保姆照顧，空巢獨(dú)居老人的生存風(fēng)險(xiǎn)是很大的。的確，認(rèn)為居家養(yǎng)老的成本比機(jī)構(gòu)養(yǎng)老低是一種誤會(huì)，事實(shí)恰恰相反。如果真到動(dòng)不了再進(jìn)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，成本會(huì)很高。目前我國(guó)居家養(yǎng)老的機(jī)會(huì)成本呈上升的趨勢(shì)，實(shí)現(xiàn)養(yǎng)老效用最大化越來越困難。公共機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的成本比較穩(wěn)定，能夠更大程度地滿足老年人生活照顧方面的需求?。

綜上所述，入住養(yǎng)老院主要有以下優(yōu)勢(shì)：（1）可以減少孤獨(dú)。老年人有機(jī)會(huì)和服務(wù)員以及其他老人嘮嘮嗑，舒緩精神上的孤寂。（2）生活有安全感。當(dāng)老年人身邊無子女或沒有配偶時(shí)，獨(dú)自起居很不安全，容易發(fā)生意外事件，在養(yǎng)老院則24小時(shí)有人值班，一旦發(fā)生意外，會(huì)有人及時(shí)處理。（3）減輕家庭養(yǎng)老壓力。老年人住養(yǎng)老院減輕了子女的養(yǎng)老壓力，有利于家人和老人生活質(zhì)量的提高。（4）提高老年生活質(zhì)量。人到老年，或多或少有些疾病，且多為慢性病，在養(yǎng)老院可以得到有計(jì)劃的健康管理和治療，生活更有規(guī)律，一日三餐營(yíng)養(yǎng)均衡，運(yùn)動(dòng)及娛樂活動(dòng)適度，有利于身心健康。此外，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)可以向老人提供專業(yè)化、高效的老齡服務(wù)，尤其是臨終老人，在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)可以得到更多關(guān)懷和專業(yè)護(hù)理?。

（二）微利甚至負(fù)債導(dǎo)致養(yǎng)老機(jī)構(gòu)自我發(fā)展能力不強(qiáng)

自我發(fā)展能力不強(qiáng)是當(dāng)下很多養(yǎng)老機(jī)構(gòu)共同面臨的難題：

其一，入住率不高導(dǎo)致經(jīng)濟(jì)上入不敷出。收費(fèi)太高，老人住不起；收費(fèi)太低，機(jī)構(gòu)難以營(yíng)運(yùn)。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的入住率不高原因很多。例如，地理位置偏遠(yuǎn)，硬件條件有限，服務(wù)水準(zhǔn)不高，醫(yī)療等配套不足，收費(fèi)偏高，品牌沒有形成導(dǎo)致公信力低下。隨著傳統(tǒng)的“養(yǎng)兒防老”模式受到挑戰(zhàn)，越來越多的老年人走進(jìn)養(yǎng)老院，各種養(yǎng)老機(jī)構(gòu)發(fā)展很快，但無論公辦還是民辦的養(yǎng)老院，都面臨巨大的生存壓力。

其二，電費(fèi)支出較大。根據(jù)有關(guān)部門此前規(guī)定，養(yǎng)老院的電費(fèi)應(yīng)該按居民用電價(jià)格收取。但是，到目前為止，許多養(yǎng)老機(jī)構(gòu)應(yīng)得的用電優(yōu)惠無法享受，由此給企業(yè)運(yùn)營(yíng)造成極大的經(jīng)營(yíng)壓力。以北京郊縣某老年公寓為例，由于該公寓采暖均使用地源熱泵，耗電量過大，一個(gè)月僅電費(fèi)支出就30多萬元，一年就是300多萬元。

其三，經(jīng)營(yíng)成本較高。老年公寓運(yùn)行成本比較高，除了能源成本以外，人員工資占很大比重。以北京匯晨老年公寓為例，僅員工工資一項(xiàng)，一年就需支付500多萬元。另一方面，由于入住率低，增加收費(fèi)的難度亦相當(dāng)大。在北京匯晨老年公寓，一個(gè)不需護(hù)理的老人，住一個(gè)床位需要2150元，含服務(wù)費(fèi)、采暖費(fèi)、上網(wǎng)費(fèi)。例如，2010年3月22日，北京市首家老年日托所石景山區(qū)蘋果園街道老年日托所宣布停辦，資金壓力是其停辦的主要原因。蘋果園街道老年日托所成立于2007年2月，入托老人每天只需交5元錢即可享受午餐和一定的休閑娛樂設(shè)施。日托所由社區(qū)服務(wù)中心開辦，是一種自收自支的事業(yè)單位。自開辦以來，日托所一直在賠錢，直到無力運(yùn)營(yíng)。

其四，最困難的當(dāng)屬民辦民營(yíng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。占機(jī)構(gòu)養(yǎng)老大多數(shù)的“民辦”，其經(jīng)營(yíng)的壓力最大。例如，有一家小規(guī)模的“鳳凰”民辦養(yǎng)老院面臨財(cái)務(wù)危機(jī)。一個(gè)月費(fèi)用需要50個(gè)老人入住才能達(dá)到盈虧平衡。然而，“鳳凰”從來也沒有達(dá)到過這個(gè)數(shù)字，有時(shí)候十幾個(gè)人，有時(shí)候二十幾個(gè)人?！懊刻煲槐犻_眼，就意味著好幾千元沒了，確實(shí)是挺可怕的事兒?！苯?jīng)營(yíng)者希望政府能夠補(bǔ)貼一些。經(jīng)營(yíng)者感嘆：“一星期吃五頓炒黃瓜，老人都怕吃飯了，真的說不過去。”這類民辦民營(yíng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)規(guī)模往往較小，有的只有幾十張床位，多的也只有幾百張。民辦民營(yíng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)主要通過租賃房屋籌辦養(yǎng)老院。根據(jù)我國(guó)相關(guān)規(guī)定，租賃合同最長(zhǎng)只有20年，因此民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)大多不愿更新設(shè)施。例如，昌平有家民辦民營(yíng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，已經(jīng)租了11年的房子，雖然租賃合同還有9年才能到期，但養(yǎng)老機(jī)構(gòu)仍然不愿更新設(shè)備，因?yàn)椴恢赖綍r(shí)還能否繼續(xù)做養(yǎng)老事業(yè)。

和公辦養(yǎng)老院相比，民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在很多方面都無法抗衡：（1）在硬件設(shè)施上，公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的硬件設(shè)施好，而民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)多是舊樓改造或租賃的房屋。公辦的更容易吸引老年人。（2）在資金上，民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)除了前期投入的資金外，基本上靠入住老人所交費(fèi)用運(yùn)營(yíng)。由于前期建設(shè)養(yǎng)老院的投入較大，因此，在后期經(jīng)營(yíng)過程中，民辦的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)資金壓力更大。后期投入不足讓那些本已存在先天缺陷的民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)雪上加霜。（3）多數(shù)民辦機(jī)構(gòu)養(yǎng)老不具備必要的醫(yī)療條件，不具備醫(yī)養(yǎng)功能。因此，民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)作為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中的主力軍，如何保障其健康發(fā)展日趨重要。

在政策層面上，導(dǎo)致民辦養(yǎng)老院微利甚至負(fù)債的原因還有：國(guó)家的優(yōu)惠政策沒有完全落實(shí)到位，例如，政府對(duì)床位補(bǔ)貼過低。目前，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)所享受到的優(yōu)惠政策主要是稅收減免。但是，在水費(fèi)、電費(fèi)、土地使用、建筑等方面并沒有享受到足夠的政策優(yōu)惠和制度扶持?。在一定程度上導(dǎo)致民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)通過降低人工成本、減少服務(wù)、犧牲質(zhì)量來維持生存。過低的行業(yè)工資又不能吸引高素質(zhì)、有經(jīng)驗(yàn)的服務(wù)人才加盟，使得養(yǎng)老院的整體服務(wù)水平難以提高，導(dǎo)致老人不愿入住或者撤離，從而形成惡性循環(huán)。

（三）養(yǎng)、護(hù)、醫(yī)、送四大功能分離

我國(guó)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)功能結(jié)構(gòu)單一，老年人的康復(fù)護(hù)理需求得不到滿足，老年人精神文化需求難以滿足。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我國(guó)有近一半的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)表示只接收自理老人或以接收自理老人為主，不收住失能老人?。在北京市300多個(gè)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中，很少有養(yǎng)老機(jī)構(gòu)愿意接納生活不能自理的老人。即使有些養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在接納老人時(shí)也往往要協(xié)議聲明，如果老人病危，其親屬必須將其接走。

想終老于公寓的老人現(xiàn)在身體很好，但擔(dān)心隨著年齡的增長(zhǎng)，健康狀況會(huì)下降，最核心的養(yǎng)老需求正是醫(yī)療和護(hù)理。老年人希望公寓的醫(yī)務(wù)室能納入醫(yī)保，并派出專業(yè)人員陪同上醫(yī)院看病。然而，我國(guó)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)尚未實(shí)現(xiàn)功能分類，護(hù)理型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)偏少。何文炯等對(duì)浙江省的杭州、寧波、溫州、金華、臺(tái)州等地的調(diào)研發(fā)現(xiàn)，對(duì)于老年人需求量最大的護(hù)理服務(wù)，大多數(shù)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)都無法提供，或者護(hù)理服務(wù)能力很弱，護(hù)理型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的床位數(shù)不到浙江省養(yǎng)老機(jī)構(gòu)總床位的20%?。

目前很多養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中專業(yè)的養(yǎng)老護(hù)理員、醫(yī)療康復(fù)人員普遍缺乏。根據(jù)中國(guó)老齡科研中心2011年3月1日發(fā)布的《全國(guó)城鄉(xiāng)失能老年人狀況研究》，在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中，配備有醫(yī)療室的機(jī)構(gòu)不足六成，其中政府辦機(jī)構(gòu)為52.1%，民辦機(jī)構(gòu)為56.0%，農(nóng)村五保供養(yǎng)機(jī)構(gòu)?僅占41.7%；而配備康復(fù)理療室的機(jī)構(gòu)不足兩成，其中民辦機(jī)構(gòu)高于政府辦機(jī)構(gòu)。占比重22.3%的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)既沒有單獨(dú)的醫(yī)療室，也沒有專業(yè)醫(yī)護(hù)人員；農(nóng)村情況最為嚴(yán)重，西部農(nóng)村的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)超過60%缺少專業(yè)醫(yī)護(hù)人員。在醫(yī)生的配備上，有超過五成的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)是空白，且民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的醫(yī)生平均數(shù)量多于政府辦機(jī)構(gòu)，城市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)多于農(nóng)村，東部和中部?jī)?yōu)于東北和西部；經(jīng)過護(hù)理及相關(guān)專業(yè)系統(tǒng)訓(xùn)練的護(hù)理員不超過30%，取得養(yǎng)老護(hù)理員資格證書的不足三分之一。北京市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中，有3個(gè)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)明確有以治療為主的老年病房，也有的雖然有老年病房，但醫(yī)療條件欠缺或沒有行醫(yī)執(zhí)照?。

社會(huì)上大部分養(yǎng)老機(jī)構(gòu)多是民政系統(tǒng)和社會(huì)資本興辦的，多以“養(yǎng)老”為主，缺乏疾病防治功能。由于中心城區(qū)高齡老人相對(duì)密集，床位稀缺，上海積極利用社會(huì)力量辦養(yǎng)老院。在全市615家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中，321家由社會(huì)力量所辦，占10萬張床位數(shù)的52%。今后很可能部分公立醫(yī)院轉(zhuǎn)為老年護(hù)理院，并列入各地的衛(wèi)生規(guī)劃以滿足老年人的醫(yī)療保健需求。養(yǎng)老是一個(gè)系統(tǒng)工程。養(yǎng)老院要與有資質(zhì)的醫(yī)院和醫(yī)生聯(lián)合使自己具備醫(yī)養(yǎng)的功能。

入院老人大致可以分為三類：（1）健康能夠自理的老人。（2）亞健康病患老人，如糖尿病、高血壓等慢性病。（3）失能半失能老人，需要長(zhǎng)期護(hù)理，全天候護(hù)理。多數(shù)入院的老人屬于二類三類老人，他們需要專業(yè)的、全天候的照顧，才來到專業(yè)化的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。今后入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的老年人由于高齡化和殘疾化，特別需要醫(yī)養(yǎng)護(hù)理。這個(gè)問題已經(jīng)影響到一些養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的運(yùn)行，很多老人為此離開了不具備醫(yī)療功能的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。

（四）機(jī)構(gòu)養(yǎng)老缺乏家居認(rèn)同和親情滋養(yǎng)

老年人難以適應(yīng)機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的一個(gè)重要原因就是缺乏家的感覺和自由。一些養(yǎng)老院領(lǐng)導(dǎo)反映：剛?cè)朐旱睦先藗儭棒[得厲害”?！耙婚_始老人們都不習(xí)慣，就像幼兒園孩子入托一樣?！碧貏e是有病痛的老人，心理比較敏感，情感比較脆弱。家是老年人最留戀的地方。一位老人去世前的周末，兒女將父親帶回家泡澡。老人像孩子一樣請(qǐng)求說，“我在家，不走，行嗎？”這是多么卑微而又真切的需求！借用一句古語：“身在曹營(yíng)心在漢”，一些老人實(shí)際上是“身在機(jī)構(gòu)心在家”。一開始他們往往缺失歸屬感甚至情緒上有強(qiáng)烈的抵觸性。例如，北京松堂臨終關(guān)懷醫(yī)院發(fā)生過這么一個(gè)故事，有個(gè)志愿者曾經(jīng)想和一位老人說說話，結(jié)果那位老人拿起手邊剛沏好的熱茶潑在小伙子身上。事實(shí)上，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)所提供的服務(wù)也多集中在滿足老人基本的物質(zhì)生活需要上，在老年照護(hù)中很少關(guān)注老人的心理需要，更少給予必要的心理支持與幫助?。

機(jī)構(gòu)護(hù)理的問題是缺乏親情。這意味著，離開親人的老人們必須適應(yīng)護(hù)理機(jī)構(gòu)孤獨(dú)而標(biāo)準(zhǔn)化的集體生活。通常，老人入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)后的15天是非常關(guān)鍵的適應(yīng)期，也是機(jī)構(gòu)養(yǎng)老中斷的高發(fā)期。不管是對(duì)老人還是對(duì)家屬，15天都是個(gè)坎兒。生活在養(yǎng)老院中的老人是全社會(huì)所有老人群體中一個(gè)重要的組成部分，關(guān)注老年人的心理健康需求，根據(jù)老人心理健康的特點(diǎn)，在老年照護(hù)中給予其必要的心理和社會(huì)支持，是當(dāng)前提高和完善養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量中值得重視的問題?。

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，80%以上的老人愿意在家養(yǎng)老，和親人在一起；剩下選擇機(jī)構(gòu)式護(hù)理的老年人，有一部分是因?yàn)椤安辉敢饨o家人增加負(fù)擔(dān)”，有一部分是“家人太忙沒有時(shí)間”，還有一部分是老年人失能失智，家人無法應(yīng)對(duì)。家庭或社會(huì)支持對(duì)縮小機(jī)構(gòu)養(yǎng)老老人與居家養(yǎng)老老人之間的自評(píng)健康?、生活滿意度和死亡風(fēng)險(xiǎn)差異有重要影響。假如兩組老人的個(gè)人社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素和家庭或社會(huì)支持完全一樣，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老老人的自評(píng)健康和生活滿意度要比居家老人好 ，且前者更沒有孤獨(dú)感?。因此提高機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的家庭歸屬感是十分必要的。

（五）專業(yè)、負(fù)責(zé)的老年護(hù)工和管理人才短缺

預(yù)計(jì)到2015年，我國(guó)60歲以上老年人口達(dá)到2.16億，約占總?cè)丝诘?6.7%，其中需要長(zhǎng)期照料和護(hù)理的老年人將占到19.6%，近4000萬。假定按照1∶4的護(hù)理人員配置，需要1000萬護(hù)理人員，但持證者現(xiàn)在只有2萬左右。不僅如此，護(hù)理人員的周轉(zhuǎn)率非常高，很多老年公寓的人員周轉(zhuǎn)率高達(dá)100%，個(gè)別老年公寓甚至高達(dá)140%，政府部門需要有相關(guān)的行業(yè)職業(yè)規(guī)劃，一些專業(yè)學(xué)校應(yīng)在此方面加強(qiáng)人才培養(yǎng)。

職業(yè)地位至少包括了經(jīng)濟(jì)收入及職業(yè)聲望。護(hù)工職業(yè)地位不高，一是護(hù)工工資待遇低，只有區(qū)區(qū)千把塊錢；二是工作勞累辛苦，干的又是伺候失能老人的活兒。有護(hù)工說：“什么苦都可以吃的，多臟也受得了，但是掙不到錢，沒法跟家里交待。”由于職業(yè)聲望不高，在北京當(dāng)?shù)貛缀跽胁坏阶o(hù)工。有的人說：“北京的孩子對(duì)這樣的工作不會(huì)感興趣的，父母也是寧愿養(yǎng)著白吃飯也不會(huì)讓兒女干這活兒。”北京“鳳凰”老年護(hù)理院的經(jīng)驗(yàn)是：護(hù)工必須從窮苦的地方招人?，F(xiàn)在的護(hù)工都來自甘肅、湖南、四川的農(nóng)村。根據(jù)他們的經(jīng)驗(yàn)，合格的護(hù)工至少具備以下兩個(gè)方面的要求：第一，要有善心。做臨終關(guān)懷的護(hù)工，心要善，其他技術(shù)可以培訓(xùn)，脾氣不好就沒法勝任。第二，要有感情的免疫力。人間的悲喜劇不停上演，如果總是控制不了自己的感情，這份工作是做不長(zhǎng)久的。

總之，目前我國(guó)機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的專業(yè)化人才相當(dāng)缺乏，沒有形成職業(yè)化發(fā)展模式。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中直接照顧老人的一線護(hù)理人員存在著一些問題：一是數(shù)量不足。臨時(shí)和外聘人員占比例較大，護(hù)理人員的周轉(zhuǎn)率高，導(dǎo)致了隊(duì)伍的不穩(wěn)定。二是結(jié)構(gòu)不合理。從業(yè)人員多以女性為主，男性護(hù)理人員較少，導(dǎo)致對(duì)男性老人的照顧不足。三是專業(yè)教育背景和訓(xùn)練不足，缺少護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。這些因素直接影響對(duì)老年人的照顧，也制約著養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的發(fā)展。?

校企合作培養(yǎng)養(yǎng)老服務(wù)與管理人員刻不容緩。德國(guó)兩個(gè)“70%”給人印象深刻：只有30%的人進(jìn)入大學(xué)學(xué)習(xí)，70%的學(xué)生直接接受職業(yè)教育；接受職業(yè)教育的學(xué)生，在校學(xué)理論的時(shí)間只占30%，而在企業(yè)接受實(shí)踐培訓(xùn)的時(shí)間占到整個(gè)學(xué)業(yè)時(shí)間的70%。德國(guó)養(yǎng)老職業(yè)教育實(shí)行雙證書制度：學(xué)校負(fù)責(zé)頒發(fā)理論課程合格證書，企業(yè)（養(yǎng)老機(jī)構(gòu)）負(fù)責(zé)頒發(fā)實(shí)踐課程證書；學(xué)校校長(zhǎng)兼任養(yǎng)老機(jī)構(gòu)院長(zhǎng)，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)院長(zhǎng)兼任學(xué)校校長(zhǎng)。?

我國(guó)需要加快探索護(hù)理學(xué)院經(jīng)營(yíng)老人公寓模式，其優(yōu)勢(shì)主要表現(xiàn)在醫(yī)院式管理、專業(yè)技術(shù)優(yōu)勢(shì)、教育研究?jī)?yōu)勢(shì)。（1）醫(yī)院式管理：以護(hù)理為主的醫(yī)院管理服務(wù)，是其特有管理模式。（2）專業(yè)技術(shù)優(yōu)勢(shì)：護(hù)理學(xué)院的醫(yī)療護(hù)理知識(shí)資源豐富；老年護(hù)理?？迫瞬庞懈嗟膶I(yè)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，更能夠了解老人的需要。（3）教育研究?jī)?yōu)勢(shì)：護(hù)理學(xué)院經(jīng)營(yíng)老年公寓，大量的實(shí)踐機(jī)會(huì)使學(xué)生得到鍛煉，又可以為老年公寓提供更為周到的服務(wù)，是一種雙贏行為。?

（六）農(nóng)村養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的非規(guī)范發(fā)展

眾所周知，農(nóng)村人口老齡化速度快于城市，養(yǎng)老危機(jī)深刻。近幾年來，隨著農(nóng)村大批青壯勞動(dòng)力外出謀生打工，農(nóng)村中空巢老人、孤寡老人日漸多了起來。于是，居家養(yǎng)老院、居家養(yǎng)老服務(wù)站這些民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在農(nóng)村應(yīng)運(yùn)而生。

但是，農(nóng)村開辦收養(yǎng)老人的機(jī)構(gòu)大多存在著不規(guī)范性，一些機(jī)構(gòu)的房屋質(zhì)量缺乏政府部門認(rèn)定的安全鑒定書及消防許可證。很多單位都沒有這“一書一證”。一些院站規(guī)模小，設(shè)施簡(jiǎn)陋，甚至存在著嚴(yán)重安全隱患。有養(yǎng)老站為防止失智老人外出，在院子的鐵門上加鎖，一旦發(fā)生意外，房里的老人不能進(jìn)行及時(shí)疏散。有的還男女混居一室，很不規(guī)范。因此，興辦這類養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和場(chǎng)所必須要有條件和門檻，房子的安全質(zhì)量和消防設(shè)施一定要經(jīng)有關(guān)部門驗(yàn)收合格。其次，在規(guī)模上，要在30張床位以上。只有達(dá)到這些條件和標(biāo)準(zhǔn)，非營(yíng)利性的業(yè)主才能向民政部門申請(qǐng)辦理民辦非企業(yè)登記手續(xù)，如營(yíng)利性的，需向工商部門辦理工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照。在這個(gè)方面我們也可以借鑒鄰國(guó)日本的成功經(jīng)驗(yàn)。日本針對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)良莠不齊、老年人利益受到損害的問題，成立了由消費(fèi)者和產(chǎn)商代表及學(xué)者等組成的“銀色標(biāo)志認(rèn)證委員會(huì)”，對(duì)符合條件的社會(huì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、老齡產(chǎn)品和服務(wù)及其廠商等進(jìn)行認(rèn)證并公布于眾?。

二、促進(jìn)機(jī)構(gòu)養(yǎng)老健康發(fā)展的對(duì)策思考

全社會(huì)都要樹立科學(xué)的大養(yǎng)老觀和積極的老年人生觀，提高老年人的生命質(zhì)量和生活質(zhì)量。給生命以歡樂，給歲月以價(jià)值。通過專業(yè)化、規(guī)范化的社會(huì)化養(yǎng)老服務(wù)體系，滿足不同層次老年人的需求，走一條成本較低的福利化、公益化、市場(chǎng)化結(jié)合的養(yǎng)老之路。解決目前機(jī)構(gòu)養(yǎng)老面臨的各種挑戰(zhàn)，是一項(xiàng)系統(tǒng)工程。政府、市場(chǎng)、社會(huì)應(yīng)共同努力，借助市場(chǎng)化手段，構(gòu)建以“公有民辦”為基礎(chǔ)，以“民辦公助”為主體，以市場(chǎng)化養(yǎng)老為重要補(bǔ)充的多元化機(jī)構(gòu)養(yǎng)老體系，為各類老人有效率地提供無償、低償、有償?shù)炔煌瑢哟蔚臋C(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)?。我們認(rèn)為，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老健康發(fā)展，需要提出如下對(duì)策：

第一，建立老年生命質(zhì)量和生活品質(zhì)并重的機(jī)構(gòu)養(yǎng)老觀。成功的機(jī)構(gòu)養(yǎng)老要實(shí)現(xiàn)機(jī)構(gòu)養(yǎng)老居家化、宜老化、品質(zhì)化和人文化四大目標(biāo)。首先在居住環(huán)境上，要實(shí)現(xiàn)“機(jī)構(gòu)養(yǎng)老居家化”目標(biāo)，讓老年人有賓至如歸的感覺。如果養(yǎng)老機(jī)構(gòu)有“家”的感覺和溫馨氛圍，老年人才能“內(nèi)安其心，外安其身”，從而達(dá)到殊途同歸的“安養(yǎng)”目標(biāo)，保證其養(yǎng)老品質(zhì)。其次在環(huán)境設(shè)施上，要實(shí)現(xiàn)“機(jī)構(gòu)養(yǎng)老宜老化”。安全、方便和舒適，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的環(huán)境設(shè)施要盡量做到“老年友好”，如無障礙設(shè)計(jì)。再次在服務(wù)品質(zhì)上，要實(shí)現(xiàn)“機(jī)構(gòu)養(yǎng)老品質(zhì)化”。機(jī)構(gòu)養(yǎng)老要追求“品質(zhì)養(yǎng)老”的境界。有品質(zhì)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)一定要提供專業(yè)、規(guī)范的養(yǎng)老服務(wù)和產(chǎn)品，小到提供可口的飲食，中到提供個(gè)性化的醫(yī)養(yǎng)服務(wù)，大到提供多樣化的精神關(guān)懷。最后在精神歸屬上，要實(shí)現(xiàn)“機(jī)構(gòu)養(yǎng)老人文化”。“文化養(yǎng)老”關(guān)注老年人的物質(zhì)、心靈、情感和精神需求，國(guó)外稱之為身－心－靈的需求，可以更好地實(shí)現(xiàn)老有所樂、老有善終。佛教、基督教等宗教的引入是對(duì)老年人生的終極關(guān)懷，既是對(duì)老年人生的尊重，也是對(duì)老年生命的關(guān)懷。

第二，專業(yè)化、標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化和職業(yè)化是機(jī)構(gòu)養(yǎng)老發(fā)展的方向，重點(diǎn)要突出發(fā)展老年護(hù)理院。

據(jù)測(cè)算，截至2008年底，全國(guó)生活不能自理的老年人口數(shù)量為1408萬，2020年將超過2000萬，2050年會(huì)達(dá)到3800萬。如果再考慮生活半自理的老年人群，這個(gè)數(shù)字將更為巨大。我國(guó)老年護(hù)理院發(fā)展比發(fā)達(dá)國(guó)家晚很多年，很多經(jīng)驗(yàn)值得我們借鑒。借鑒發(fā)達(dá)國(guó)家成熟的養(yǎng)老院標(biāo)準(zhǔn)及其細(xì)則，我國(guó)對(duì)于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)管理辦法和審計(jì)需要與時(shí)俱進(jìn)，真正做到宏觀戰(zhàn)略管理與具體養(yǎng)老機(jī)構(gòu)實(shí)施細(xì)則的結(jié)合。一套行之有效的戰(zhàn)略背后，同時(shí)也需要有落地的細(xì)則和監(jiān)管支持。

機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的標(biāo)準(zhǔn)化包括了行業(yè)職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，也包括了品牌標(biāo)準(zhǔn)。國(guó)家已經(jīng)出臺(tái)了《養(yǎng)老護(hù)理員國(guó)家職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》，“鶴童”向成熟標(biāo)準(zhǔn)看齊，以國(guó)際水準(zhǔn)自求，德國(guó)、奧地利和日本的養(yǎng)老助老的專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和管理經(jīng)驗(yàn)都值得學(xué)習(xí)。德國(guó)模式是全天候護(hù)理模式，是世界上公認(rèn)的最佳老人護(hù)理模式。國(guó)外的前置式服務(wù)經(jīng)驗(yàn)也值得借鑒?！苞Q童”方理事長(zhǎng)提出的“讓躺著的老人坐起來，讓坐著的老人站起來，讓站著的老人走起來”的護(hù)理程序，贏得了持續(xù)發(fā)展的今天?！苞Q童”以非凡標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)普通老人，形成了鶴童非營(yíng)利老年護(hù)理品牌。

在老年護(hù)理院發(fā)展過程中，需要把握的原則有：（1）安全原則。失能老人需要安全的生活環(huán)境和安全的照護(hù)體系的雙重保障。（2）康復(fù)原則。老年護(hù)理的目的是盡量擺脫失能的狀況，恢復(fù)自主自理的能力。（3）尊嚴(yán)原則。失能老人往往自卑，因?yàn)槭芏蔀椴荒苤髟咨娜鮿?shì)群體。但對(duì)這類老人的尊重和體諒是不可或缺的，是非常必需的。（4）舒適原則。老年護(hù)理要盡量幫助老年人擺脫身體上的痛苦和不適，輔之以器具支持。（5）安心原則。這是最高原則，讓老年人心有所屬，安心度過最后歲月。

第三，鼓勵(lì)多元投資，擴(kuò)大機(jī)構(gòu)養(yǎng)老規(guī)模，發(fā)展旗艦企業(yè)，延長(zhǎng)養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)鏈。我國(guó)除應(yīng)鼓勵(lì)國(guó)內(nèi)私營(yíng)企業(yè)興建養(yǎng)老機(jī)構(gòu)外，還應(yīng)鼓勵(lì)中外合作、中外合資和外商獨(dú)資興辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。建立產(chǎn)業(yè)聯(lián)盟，資源共享，實(shí)現(xiàn)各地區(qū)無差異、無障礙養(yǎng)老。

政府應(yīng)該鼓勵(lì)社會(huì)力量養(yǎng)老，持續(xù)增加公共投入，扶持機(jī)構(gòu)養(yǎng)老長(zhǎng)足發(fā)展?；蛟S，中國(guó)老齡產(chǎn)業(yè)投資可以走“三三制”道路，即國(guó)內(nèi)民間資本、社會(huì)資本和老年個(gè)人資本共同運(yùn)作，政府主要是運(yùn)用政策杠桿協(xié)調(diào)多元資本，優(yōu)化投資結(jié)構(gòu)?。例如，由于中心城區(qū)高齡老人相對(duì)密集，床位稀缺，上海積極利用社會(huì)力量辦養(yǎng)老院，在全市615家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中，321家由社會(huì)力量所辦，占10萬張床位數(shù)的52%。

“公助民辦、公建民營(yíng)”是符合市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，興辦養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)和養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)的有效途徑和辦法。所謂“公助民辦”，就是指各級(jí)政府和公有制單位已經(jīng)辦成的公有制性質(zhì)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，按照市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的要求進(jìn)行改制、改組和創(chuàng)新，與政府的行政管理部門脫鉤，交給民間組織或社會(huì)力量去管理和運(yùn)作，政府部門不再插手?！肮駹I(yíng)”則指新建養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)，由政府出資，招標(biāo)社會(huì)組織或服務(wù)團(tuán)體進(jìn)行經(jīng)營(yíng)或管理，政府只起行政監(jiān)管的作用。?

統(tǒng)籌考慮養(yǎng)老事業(yè)，準(zhǔn)確劃分完全不能自理老人、半自理能力老人和能自理老人。其中，政府首先應(yīng)該解決的是完全不能自理的老人的需求，因?yàn)檫@不僅僅是老年人個(gè)人的問題，也是家庭和社會(huì)問題。有學(xué)者建議政府應(yīng)該將財(cái)政養(yǎng)老經(jīng)費(fèi)直接補(bǔ)助給需要國(guó)家供養(yǎng)的困難老人或低收入老人，激活養(yǎng)老服務(wù)市場(chǎng)，促進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)的健康發(fā)展?。民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的發(fā)展需要扶持和規(guī)范，對(duì)“有備而老”來說，這已是相當(dāng)緊迫的任務(wù)，政府要為民營(yíng)養(yǎng)老院創(chuàng)造良好的政策環(huán)境。

第四，政府和機(jī)構(gòu)要共同探索雙紅利導(dǎo)向型的社會(huì)企業(yè)發(fā)展模式，兼顧社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。老齡產(chǎn)業(yè)是慈善產(chǎn)業(yè)，也是道德產(chǎn)業(yè)，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)可以理解為“社會(huì)企業(yè)”，收獲的是道德紅利（即企業(yè)品牌和社會(huì)效益）和商業(yè)紅利（即市場(chǎng)利潤(rùn)和經(jīng)濟(jì)效益）。老年保險(xiǎn)方面應(yīng)該有新作為，努力降低機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的生存風(fēng)險(xiǎn)和養(yǎng)護(hù)風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)不少保險(xiǎn)公司來說，70歲以上老人是不納入意外傷害保險(xiǎn)范圍的，而入住養(yǎng)老院的卻大多在此年齡段。政府應(yīng)該鼓勵(lì)保險(xiǎn)行業(yè)多做老年公益事業(yè)。

機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的福利化就是提供社會(huì)福利和市場(chǎng)福利，社會(huì)企業(yè)的定位，非贏利機(jī)構(gòu)的定位，為中低收入老年人著想。現(xiàn)今一些養(yǎng)老機(jī)構(gòu)收費(fèi)昂貴，市場(chǎng)化傾向嚴(yán)重，有悖養(yǎng)老院舍福利性原則。目前社會(huì)養(yǎng)老需求量應(yīng)是很大的，可一些地方養(yǎng)老機(jī)構(gòu)床位利用率卻非常低。“鶴童”是一家民辦、公助、社會(huì)共有（即機(jī)構(gòu)所有）的公益性養(yǎng)老單位，一家自收自支、社會(huì)化管理、公開化操作的非營(yíng)利性機(jī)構(gòu)?！苞Q童”多年始終堅(jiān)持以成本定價(jià)、向老人讓利的非營(yíng)利運(yùn)營(yíng)模式?！苞Q童”養(yǎng)老機(jī)構(gòu)將道德紅利放在首位，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)商業(yè)紅利，成為我國(guó)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)發(fā)展的方向之一。

阻礙機(jī)構(gòu)養(yǎng)老事業(yè)發(fā)展的原因首先是品質(zhì)，其次是觀念。機(jī)構(gòu)養(yǎng)老要以自己的品質(zhì)環(huán)境和品質(zhì)服務(wù)取勝，從一開始國(guó)家就應(yīng)當(dāng)以品牌戰(zhàn)略來引領(lǐng)國(guó)內(nèi)養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的發(fā)展。“鶴童”有一個(gè)對(duì)老年人滿意度調(diào)查的工作設(shè)計(jì)，即在每月規(guī)定的時(shí)間內(nèi)，完成全體老年人對(duì)環(huán)境衛(wèi)生、服務(wù)態(tài)度、護(hù)理工作、設(shè)施設(shè)備和伙食水準(zhǔn)等方面意見與建議的征求，堅(jiān)持至今?！苞Q童”是我國(guó)品質(zhì)養(yǎng)老的先驅(qū)。

第五，養(yǎng)老的機(jī)構(gòu)支持、家庭支持和社會(huì)支持要“三結(jié)合”。老人入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，并不意味著兒女就可以卸下贍養(yǎng)父母的責(zé)任了。家庭養(yǎng)老的社會(huì)化是養(yǎng)老職能的轉(zhuǎn)移，而非養(yǎng)老責(zé)任的放棄。家庭對(duì)于老人的精神贍養(yǎng)功能是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)所不能替代的。配偶、兒女、孫輩和親戚朋友的探望和噓寒問暖對(duì)于入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的老人的身心健康有著關(guān)鍵性的作用。家庭親情支持或朋輩友情支持對(duì)于提高機(jī)構(gòu)養(yǎng)老生命質(zhì)量和生活質(zhì)量具有重要性，可以降低發(fā)病率和死亡率，提高生活滿意度，達(dá)到延年益壽的目的。社會(huì)志愿者對(duì)提高機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的養(yǎng)老質(zhì)量也有實(shí)際的幫助。

機(jī)構(gòu)養(yǎng)老和居家養(yǎng)老的品質(zhì)服務(wù)體系內(nèi)含著相同的價(jià)值追求，親情化是人文目標(biāo)，福利化是社會(huì)目標(biāo)，專業(yè)化是行業(yè)目標(biāo)，社會(huì)化是機(jī)制目標(biāo)，這“四化”是品質(zhì)養(yǎng)老的可靠保障。機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的親情化比人性化的提法要求更高，這是很難做到的，是一個(gè)很高的標(biāo)準(zhǔn)，就是要賦予機(jī)構(gòu)養(yǎng)老或者社會(huì)化助老服務(wù)一個(gè)“精神贍養(yǎng)”、“親情滋養(yǎng)”的功能，老年人首先是人，有人格尊嚴(yán)，要得到尊重和敬愛。機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的親情化是說讓老年人享受到親情關(guān)愛，保證老年人的人格尊嚴(yán)和生活質(zhì)量。說白了，就是“機(jī)構(gòu)養(yǎng)老居家化”，老年人能享受到親情之樂、家庭之樂、兒孫之樂。例如，天津“鶴童”的養(yǎng)老助老理念是“替天下兒女盡孝、為億萬家庭分憂”，就體現(xiàn)了“老吾老，以及人之老”的追求。

注釋

①參見司馬義·鐵力瓦爾地副委員長(zhǎng)在山東省老年人權(quán)益保障法執(zhí)法檢查匯報(bào)會(huì)上的講話，2011年5月6日，http：//www.cncaprc.gov.cninfo14040.html。

②?姜夏燁：《家庭養(yǎng)老服務(wù)網(wǎng)VS機(jī)構(gòu)養(yǎng)老——一種選擇機(jī)制上的融合》，《西北人口》2006年第4期。

③⑧劉紅：《中國(guó)機(jī)構(gòu)養(yǎng)老需求與供給分析》，《人口與經(jīng)濟(jì)》2009年第4期。

④姜向群、張鈺斐：《社會(huì)化養(yǎng)老：?jiǎn)栴}與挑戰(zhàn)》，《北京觀察》2006年第10期。

⑤翟德華、陶立群：《居家養(yǎng)老與機(jī)構(gòu)養(yǎng)老選擇決策模型理論研究》，《市場(chǎng)與人口分析》2005年第1期。

⑥穆光宗：《中國(guó)傳統(tǒng)養(yǎng)老方式的變革和展望》，《中國(guó)人民大學(xué)學(xué)報(bào)》2000年第5期。

⑦穆光宗、黃清香、王磊：《加快養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)時(shí)不我待》，《中國(guó)社會(huì)工作》2009年5月15日。

⑨參見傅沙沙：《北京進(jìn)入中度老齡化社會(huì)、將研究試點(diǎn)養(yǎng)老護(hù)理保險(xiǎn)》，《新京報(bào)》2010年11月20日。

⑩韓妹：《調(diào)查顯示超7成青年認(rèn)為照顧父母力不從心》，《中國(guó)青年報(bào)》2010年8月17日。

?鄧寧華、何洪靜：《最后的選擇：城區(qū)老人對(duì)機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的態(tài)度研究》，《重慶郵電大學(xué)學(xué)報(bào)（社會(huì)科學(xué)版）》2011年第3期。

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?農(nóng)村五保供養(yǎng)機(jī)構(gòu)是指公辦公營(yíng)、主要為“五保老人”服務(wù)的傳統(tǒng)福利性養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，一般稱福利院、敬老院。

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?自評(píng)健康又稱主觀健康，是指健康狀況的自我評(píng)價(jià)和主觀感受。

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2011－11－20

＊本文由北京大學(xué)人口研究所教授穆光宗主筆完成，北京大學(xué)人口研究所研究生王朋崗、張團(tuán)、常青松、吳金晶、張夢(mèng)欣參與了部分工作。

責(zé)任編輯 張靜