李亞麗 王健 張海靜

（河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院骨科，河北 石家莊050031）

前足嚴重損傷后往往繼發(fā)遠端壞死，如何在徹底清除壞死組織的同時盡可能減少對足弓的破壞，維持足的負重特征及穩(wěn)定性，一直是臨床醫(yī)生努力希望解決的問題。2006年7月～2009年11月，我科采用健側(cè)腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣橋式交叉修復(fù)患側(cè)前足軟組織缺損12例，皮瓣全部成活，無一例出現(xiàn)邊緣壞死，效果滿意，現(xiàn)將護理體會總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者12例，男10例，女2例，年齡20～55歲，平均年齡32.2歲。病損情況：均因足趾壓（砸）傷致前足遠端壞死。清創(chuàng)后皮膚缺損面積最大16cm×12cm，最小12cm×8cm。

1.2 治療方法 皮瓣設(shè)計以健側(cè)腓神經(jīng)營養(yǎng)血管體表投影即腘窩中點與外踝及跟腱中點的連線為軸線，外踝上方6～7cm處為皮瓣旋轉(zhuǎn)點，按受區(qū)皮膚缺損的形狀、大小在健側(cè)軸線兩側(cè)設(shè)計并切取皮瓣，預(yù)留長3～4cm，寬4～5cm皮蒂，皮瓣兩側(cè)不超過小腿內(nèi)外側(cè)中線[1]。首先，沿皮瓣設(shè)計線切開皮瓣的近端達深筋膜深層，結(jié)扎小隱靜脈并切斷腓腸神經(jīng)[2]，在深筋膜深層向遠端銳性分離，分離過程中可沿皮瓣周緣將深筋膜與皮膚縫合固定數(shù)針，注意保護小隱靜脈、腓腸神經(jīng)包含在皮瓣中。分離致旋轉(zhuǎn)點附近可見腓動脈的穿支，注意保護并將預(yù)留的皮瓣蒂部縫合成管型包繞腓腸神經(jīng)及血管。轉(zhuǎn)移皮瓣致患側(cè)前足，覆蓋受區(qū)創(chuàng)面，皮瓣供區(qū)以中厚皮片移植覆蓋。術(shù)后雙小腿用管型石膏或外固定架固定。從4周開始進行皮瓣訓(xùn)練，6周行皮瓣斷蒂，斷蒂時從受區(qū)尋找跖底趾總神經(jīng)與蒂部的腓腸神經(jīng)吻合。

1.3 結(jié)果 術(shù)后皮瓣血運良好 ，未見血管危象，12例皮瓣全部成活，無一例出現(xiàn)邊緣壞死。

2 護理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 心理護理 此組患者由于意外的創(chuàng)傷導(dǎo)致自身形體及功能的障礙，影響工作及生活。且此類創(chuàng)傷治療周期長，導(dǎo)致患者情緒低落，擔(dān)心手術(shù)預(yù)后效果。護理人員要針對病人的情況制定護理計劃，要積極介紹相關(guān)的醫(yī)學(xué)知識，耐心地向病人解釋此手術(shù)的方法、特點、術(shù)后效果及注意事項以及皮瓣成活后對下肢功能的影響程度，使患者了解手術(shù)和預(yù)后情況，樹立信心，積極配合手術(shù)治療。并且與患者家屬做好交流，囑家屬多陪伴患者，使患者感受到家庭的溫暖，增強康復(fù)的信心。

2.1.2 體位訓(xùn)練 患者術(shù)后需用石膏或外固定架固定雙小腿，術(shù)前3～5d要進行練習(xí)，根據(jù)手術(shù)后所需的保護性體位，用繃帶或約束帶固定受皮區(qū)及供皮區(qū)的肢體，每天1～2次，每次15～30min，同時，練習(xí)床上大小便及其他體位變換，以適應(yīng)術(shù)后的體位，防止?fàn)坷ぐ?，影響皮瓣的血運。

2.1.3 皮膚準備 術(shù)前評估雙下肢皮膚狀況，健側(cè)小腿皮膚有無破損、感染，肢體血循環(huán)是否正常，常規(guī)用多普勒探測小腿動脈有無損傷。保持皮膚清潔完整，禁止穿刺、輸液等損傷皮膚的操作。術(shù)前3d剃盡供區(qū)、受區(qū)及周圍10cm范圍的毛發(fā)，肥皂水清洗，剃毛發(fā)時注意保護皮膚，動作輕柔，以防損傷皮膚，影響手術(shù)。手術(shù)日早晨用75%酒精消毒 ，無菌紗布包扎。

2.1.4 其他準備 手術(shù)前7d禁止患者及家屬吸煙，術(shù)前1d告知患者各項術(shù)前準備的目的及注意事項，取得配合。夜間必要時給予鎮(zhèn)靜劑。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 病房環(huán)境 患者手術(shù)后病室內(nèi)環(huán)境要清潔、安靜、舒適、光線充足，以利于觀察皮瓣的血液循環(huán)，室溫保持在25～28℃，以避免因外界溫度變化而使血管收縮影響皮瓣血運，房間每天濕式清掃1次，每天通風(fēng)換氣2次，每次30min，病室內(nèi)嚴禁吸煙，房間每天進行空氣消毒，以減少感染的發(fā)生。

2.2.2 體位護理 患者術(shù)后需固定體位臥床4～6周，容易引起不適感及形成壓瘡，正確的翻身方法和舒適體位的安置，可以增加患者的舒適感[3]。術(shù)后給予患肢抬高，利于靜脈回流，減輕腫脹，護士在護理的過程中，要耐心聽取患者的主訴，協(xié)助患者進行適當(dāng)?shù)姆?、按摩肢體，使患者盡可能的舒適，保持良好的心態(tài)，更好地配合治療。必要時可給予鎮(zhèn)靜、止痛藥物。

2.2.3 皮瓣的護理 交腿皮瓣移植術(shù)后，主要是預(yù)防血管栓塞和其他原因引起的血液循環(huán)障礙[4]。術(shù)后不僅要密切觀察患肢血運，還要對出現(xiàn)的問題及時處理，才能使皮瓣成活。術(shù)后24h內(nèi)，要每30min觀察一次，24～48h內(nèi)可1～2h觀察一次，72h內(nèi)可4h觀察一次，主要觀察患肢的血運、色澤、溫度、毛細血管充盈度、腫脹程度。發(fā)現(xiàn)異常，及時查找原因，看皮瓣是否扭曲或牽拉，固定是否過緊，是否有血腫形成，并通知醫(yī)生進行處理。

2.2.4 斷蒂的訓(xùn)練 術(shù)后4周開始進行皮瓣的訓(xùn)練，用止血鉗或用外套橡皮筋長鉗夾住皮瓣蒂部，剛開始每次3～5min，每日1～2次，并根據(jù)皮瓣血運情況增加次數(shù)及時間，直至皮瓣建立充足的血液循環(huán)，方可斷蒂。

2.2.5 斷蒂后康復(fù)鍛煉 （1）皮瓣的保護：斷蒂后皮瓣的神經(jīng)修復(fù)需要一段時間，皮瓣的感覺差，反應(yīng)遲鈍，要保護皮瓣，防止凍傷、燙傷，防止過度磨損。可適當(dāng)涂抹石蠟油保護；（2）功能鍛煉：4～6周的關(guān)節(jié)制動使斷蒂后各關(guān)節(jié)的活動均有不同程度的影響，斷蒂后要主動或被動地做各關(guān)節(jié)的功能鍛煉，以早日恢復(fù)正常的功能。

[1]劉森.腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣的臨床應(yīng)用[J].中華顯微外科雜志，2005，28（1）：601.

[2]李榮文，郭煒，蘇濤.腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣應(yīng)用中的幾個問題[J].中華顯微外科雜志，2003，26：2951.

[3]邱彩玉.交腿皮瓣修復(fù)小腿軟組織缺損術(shù)后患者翻身的舒適護理[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2007，13（6）：585－586.

[4]劉向業(yè)，匡新建.應(yīng)用交腿皮瓣移植修復(fù)小腿裸露創(chuàng)面[J].中華整形外科雜志，2002，18（6）：346－347.