尹安春 李曉艷 于欣 冷志前 韓朝 宋琳 劉晶

（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，遼寧 大連116011）

運動神經(jīng)元?。∕otor neuron disease，MND）是一組病因未明的選擇性侵犯脊髓前角細胞、腦干后組運動神經(jīng)元、皮質(zhì)椎體細胞及錐體束的慢性進行性變性疾病，臨床表現(xiàn)為肌無力、肌萎縮和錐體束征不同的組合[1]，是一種難治性神經(jīng)系統(tǒng)變性病。Mazzini等[2]對自體干細胞移植治療 MND進行了一系列的臨床實踐研究，結(jié)果顯示自體干細胞移植治療安全可行，有效率在50%左右。自體外周血干細胞采集是用血細胞分離機從患者外周血中獲取單個核細胞，利用其中的造血干細胞進行移植治療，同步回輸其它血液成分的一種特殊操作方法。目前，外周血干細胞移植為多種臨床難治性疾病提供了有效治療方法，干細胞的采集作為干細胞移植手術(shù)過程中的關(guān)鍵步驟之一，在采集過程中不良反應(yīng)和并發(fā)癥時有發(fā)生，若不注意預(yù)防、及時發(fā)現(xiàn)和處理，可能影響采集效果，甚至中斷采集[3]，MND患者的特異性的臨床表現(xiàn)為外周血干細胞采集增加了難度。依據(jù)國際通用規(guī)范化干細胞移植流程，我們應(yīng)用Cobe Spectra血細胞分離機對14例臨床診斷為MND的患者進行了自體外周血干細胞移植治療，在采集中遇到許多的護理問題，提出了針對MND外周血干細胞采集的特異性護理思路及路徑。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年9月～2011年9月在大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院中英再生醫(yī)學(xué)應(yīng)用研究中心進行自體外周血干細胞移植治療的運動神經(jīng)元病患者共14例，其中，男8例，女6例，年齡31～75歲，平均年齡為（51.7±12.99）歲，病程9個月～8年，平均（2.33±1.76）年，除3名患者有高血壓病史外，其他均否認有重要器官相關(guān)基礎(chǔ)疾病。本組患者均有不同程度的前臂及手部肌肉萎縮、肌力下降，并存在肌肉束顫現(xiàn)象，經(jīng)肌電圖進行四肢神經(jīng)傳導(dǎo)速度和束顫電位[4－7]的檢測，符合世界神經(jīng)病學(xué)聯(lián)盟El Escorial診斷標準[8]。其中有3例患者經(jīng)首次移植后3個月又進行了第2次移植治療。

1.2 儀器與材料 本組患者采集外周血干細胞所用儀器均為美國BCT公司生產(chǎn)的Cobe Spectra血液成分分離機，選用Spectra Auto PBSC操作程序及Spectra系統(tǒng)6.1版本，該操作系統(tǒng)具有采集量少、純度高、適用范圍廣等優(yōu)勢，采集用管路均為與Spectra Auto PBSC操作程序相配套的一次性使用離心帶式血液成分分離器。依據(jù)血管條件采集端直接采用管路自帶的16G鋼針或美國BD公司生產(chǎn)的18G留置套管針穿刺；回輸端均采用美國BD公司生產(chǎn)的18G留置套管針進行穿刺。

1.3 方法 Cobe Spectra血細胞分離機系統(tǒng)會自動根據(jù)患者的身高（cm）、體重（kg）來計算總血容量（RCT）和采集的泵速，根據(jù)患者的紅細胞比容（HCT）決定血漿和采集泵流速，同時，必須監(jiān)測患者的白細胞（WBC）和單個核細胞（MNC，包括單核細胞和淋巴細胞）比例，來確定采集的最佳時機，因此，在采集術(shù)前要準確的獲取患者的上述相關(guān)數(shù)據(jù)。本組患者應(yīng)用重組人粒細胞集落刺激因子，經(jīng)過2～5d的干細胞動員后均能夠達到采集要求，HCT均值為（43.62±4.54）%，WBC均值為（32.53±8.79）×109，MNC比例均值為（14.77±3.56）%。本組患者均按照基礎(chǔ)循環(huán)量4 000ml，收獲3～5個循環(huán)，每個循環(huán)采集7～8ml的方式完成采集，采集過程中根據(jù)實際情況可以適當調(diào)大循環(huán)量和增加采集次數(shù)，本組循環(huán)量為（4 408±650）ml，抗凝劑的消耗量為（371±53）ml，采集后留取采集液樣本均應(yīng)用流式細胞儀進行CD34＋細胞計數(shù)，檢測結(jié)果顯示采集液的質(zhì)量和數(shù)量均滿足移植要求。

2 采集過程中常見問題及不良反應(yīng)

2.1 MND患者采集常見的問題 MND患者普遍存在上臂肌肉萎縮、肌力下降、血管彈性差等臨床特點，導(dǎo)致此類患者采集時靜脈穿刺的首次成功率與其他類型患者相比明顯偏低；部分以延髓受累為首發(fā)癥狀的患者多存在不同程度的呼吸困難和被迫采取斜坡體位完成采集，這些均為采集的順利進行增加了難度（表1）。

表1 外周血干細胞采集常見問題

2.2 采集過程出現(xiàn)的不良反應(yīng)（表2）

表2 外周血干細胞采集常見不良反應(yīng)

采集術(shù)后1周～3個月內(nèi)隨訪患者，未發(fā)現(xiàn)與采集相關(guān)的不良反應(yīng)發(fā)生，移植近期效果良好，患者自訴四肢及頸部等肌力增加，嗆咳現(xiàn)象減少，吞咽功能改善，經(jīng)肌電圖監(jiān)測顯示運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度（MCV，m／s）增快。

3 護理

成功建立血管通路并保持其通暢是外周血干細胞采集的關(guān)鍵，MND患者普遍存在上臂肌肉萎縮、肌力下降、血管彈性差的臨床表現(xiàn)，增加了采集過程中靜脈穿刺的難度；部分以延髓麻痹為首發(fā)癥狀的MND患者隨病程發(fā)展多累及呼吸肌，誘發(fā)呼吸困難，也給此類患者的干細胞采集帶來了許多新的問題；另外，患者基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的準確度直接影響系統(tǒng)對相關(guān)參數(shù)的計算，對此，本研究提出了MND患者干細胞采集的規(guī)范化護理路徑，以指導(dǎo)臨床護理人員有目標、有計劃的進行護理。

3.1 術(shù)前護理

3.1.1 術(shù)前訪視患者，確定采集方式 術(shù)前2d訪視患者，并結(jié)合此類患者的臨床表現(xiàn)做好相關(guān)功能的評估，包括呼吸功能、吞咽功能、肌力、肌肉萎縮、腱反射、血管彈性、獨立活動能力及心理狀態(tài)的評估，根據(jù)評估的結(jié)果選擇最佳的靜脈穿刺方式和進行術(shù)中急救儀器設(shè)備及藥品的配備，充分保證患者的安全和采集的順利進行。術(shù)前應(yīng)做好計劃采集部位血管的保護，因治療需要，MND患者術(shù)前需要每日監(jiān)測血像，評估動員效果。頻繁的穿刺抽血容易造成局部血管壁的損傷，為采集靜脈穿刺增加難度，因此，術(shù)前2d采血時應(yīng)避開肘部粗直靜脈，以留作采集當日建立靜脈通路使用。

3.1.2 安全的評估、指導(dǎo)及護理 MND的患者術(shù)前多存在獨立活動能力評分偏低，吞咽功能和呼吸功能的異常，潛在跌倒、誤吸及呼吸驟停的危險。因此，術(shù)前應(yīng)在患者的安全方面加強宣教及護理，為患者創(chuàng)造安全、舒適的環(huán)境，24h留陪護等；指導(dǎo)患者及家屬準備較稠的糊狀食物，降低嗆咳的發(fā)生頻率，避免誤吸的發(fā)生；指導(dǎo)患者進行有效地咳嗽，及時清除呼吸道分泌物，咳嗽反射消失的患者應(yīng)備好吸痰裝置，存在呼吸困難者可適當給予低流量氧氣吸入，充分保證患者安全。

3.1.3 營養(yǎng)的補充與護理 采集前2周加強營養(yǎng)，多食高蛋白、低脂飲食，注意飲食衛(wèi)生，防治腹瀉。采集前1天避免飲酒，禁食油膩食物，以饅頭、蔬菜等清淡食物為主，以防止出現(xiàn)乳糜血液，影響儀器尋找界面，影響干細胞收集質(zhì)量。采集當日晨可飲牛奶200～400ml，適當增加飲水量，促進血管充盈。如無特殊要求應(yīng)避免空腹進行采集，以免發(fā)生低血糖反應(yīng)，手術(shù)需要禁食者應(yīng)囑患者備足量糖塊，充分保證患者安全。

3.1.4 心理護理 患者對移植手術(shù)過程的不了解、對手術(shù)室環(huán)境的陌生感及對手術(shù)成功與否的過分擔心等，均在一定程度上增加了患者的緊張程度。通過健康教育可以使患者掌握造血干細胞采集不良反應(yīng)的預(yù)防和治療知識，提高患者的認知程度，可以減輕患者對干細胞采集的緊張和恐懼，從而減輕患者心理壓力和緊張情緒。在健康教育的形式上采用術(shù)前口頭宣教與書面告知相結(jié)合的形式，更有利于患者對相關(guān)知識的掌握。

3.1.5 準確獲取患者基礎(chǔ)數(shù)據(jù) 準確的輸入患者數(shù)據(jù)可以促進Cobe Spectra血細胞分離機系統(tǒng)準確及時的建立細胞界面，保證采集過程的順利進行，例如HCT檢測值與實際值之間的誤差越大，細胞界面偏離的程度越重。為了保證患者數(shù)據(jù)的準確性，要求在采集術(shù)前2h內(nèi)檢測各項生化指標，并于術(shù)前準確測量患者身高、體重及生命體征。本組患者遵照以上方法所測數(shù)據(jù)均能夠保證在開始采集循環(huán)前500ml血液范圍內(nèi)建立清晰準確的細胞界面，采集液細胞數(shù)量和CD34＋數(shù)量均能夠滿足移植要求。

3.2 術(shù)中護理

3.2.1 采集血管的選擇與靜脈穿刺護理 本組患者均采用雙針循環(huán)完成采集過程，采集端一般選用型號為16G的鋼針，穿刺首選肘部靜脈，其次為橈靜脈；回輸端要求可以適當放低，一般針頭直徑亦不能低于18G，可以選擇手背靜脈等外周淺靜脈穿刺。血管條件差者應(yīng)行頸外靜脈、鎖骨下靜脈或股靜脈穿刺完成采集。但MND患者肌肉萎縮，末梢循環(huán)差，常表現(xiàn)為穿刺成功后采集的早期階段出血速率較慢，故可以適當?shù)貙Υ祟惢颊哌M行上肢保暖及上臂繃帶加壓等處理，同時，指導(dǎo)患者進行深呼吸動作，轉(zhuǎn)移注意力，緩解緊張引起的血管收縮等，促進血液循環(huán)，增加血流速度。本組8例患者出現(xiàn)血流不足，儀器報警，經(jīng)過上述處理后血流速度均逐漸穩(wěn)定，順利完成采集。

3.2.2 MND患者采集常見問題及不良反應(yīng)的觀察與護理 采集過程應(yīng)重點觀察不良反應(yīng)的發(fā)生情況，與采集過程相關(guān)的常見問題及不良反應(yīng)有：血流不足、枸櫞酸鹽中毒反應(yīng)（麻木、惡心、嘔吐、胸悶、心慌、寒顫等）、穿刺局部血腫及疼痛、穿刺側(cè)肢體麻木感等。其中，血流不足的發(fā)生率最高（64.29%），枸櫞酸鹽中毒反應(yīng)次之（35.71%），這與文獻[9]報道在采集過程中的枸櫞酸鹽中毒反應(yīng)發(fā)生率最高的結(jié)果不同，分析主要與MND患者特異性的臨床表現(xiàn)、Spectra Auto PBSC操作程序本身的優(yōu)勢及移植所需細胞的數(shù)量少而精相關(guān)，MND的干細胞移植治療采集干細胞的目標一般為：單個核細胞數(shù)≥109／kg，CD34＋細胞數(shù)量≥5×106，因此，本組患者總循環(huán)血量4 000～6 000ml即可滿足移植需要，ACD－A抗凝劑的消耗量僅為（371±53）ml，因此，采集過程中枸櫞酸鹽中毒反應(yīng)發(fā)生率較低。

3.2.3 患者病情安全的評估與護理 MND是一種逐漸惡化的疾病，它最終將影響到患者呼吸肌和吞咽肌，造成呼吸困難、吞咽困難、發(fā)音困難等，到了晚期患者則完全癱瘓，最終因呼吸衰竭而死亡[10]。為保證患者安全，每次采集前應(yīng)對患者心肺呼吸功能、吞咽困難程度等進行準確評估，出現(xiàn)異常應(yīng)先進行干預(yù)處理后再次評估采集條件。一般血細胞分離機進行干細胞采集過程中要求患者盡可能保持平臥體位，但MND患者應(yīng)優(yōu)先保證患者的安全與舒適，存在呼吸困難的患者可適當抬高床頭，并給予持續(xù)低流量吸氧。采集過程中應(yīng)密切觀察患者的病情變化，病情不穩(wěn)定者應(yīng)在心電監(jiān)護下完成采集。大部分患者存在不同程度的吞咽困難和飲水嗆咳現(xiàn)象，應(yīng)根據(jù)患者病情選擇最適合的進食方式，可以經(jīng)口進食者應(yīng)指導(dǎo)家屬為患者準備稠度較高的混合性食物，禁用吸管進食，避免發(fā)生誤吸。

3.3 術(shù)后護理

3.3.1 穿刺部位護理 因采集針直徑較粗，采集后需在穿刺局部適當延長按壓時間進行止血，一般5～10min為宜，按壓時可以無菌棉球代替棉簽使用，增大受力面積，促進止血。如有出血傾向者，還需適當延長按壓時間。若局部出現(xiàn)瘀血，可予24h后用溫熱毛巾濕敷，促進吸收。如果穿刺留置針通血良好，可予以保留，留作術(shù)后治療使用，但應(yīng)注明日期，妥善固定置管末端，并與病房醫(yī)務(wù)人員做好嚴格交接。

3.3.2 營養(yǎng)的供給護理 一般于采集結(jié)束無不良反應(yīng)者即可進食清淡飲食，有出現(xiàn)暈針癥狀如頭暈、眼花、乏力等應(yīng)立即平臥、飲少量糖水，待癥狀緩解后再離床活動。采集后1周內(nèi)注意休息、加強營養(yǎng)，必要時補充鐵劑。對于MND患者應(yīng)鼓勵少食多餐，進食富含水分、熱量和維生素的食物，在食物的加工上應(yīng)根據(jù)患者的病情做相應(yīng)的處理，有嗆咳的患者應(yīng)堅持進食稠度較高的半流質(zhì)或軟質(zhì)飲食，并教會患者預(yù)防誤吸的技能。

3.3.3 預(yù)防跌倒、壓瘡及墜積性肺炎者的護理 MND患者多表現(xiàn)為四肢等肌無力，病情嚴重的甚至完全臥床，因此，術(shù)后發(fā)生跌倒、壓瘡及墜積性肺炎的危險性增加，應(yīng)進行有針對性地護理，尤其應(yīng)做好呼吸道的管理，指導(dǎo)患者學(xué)會有效咳嗽和深呼吸的技巧，定時為患者翻身按摩、叩背排痰，防止發(fā)生呼吸困難、窒息等并發(fā)癥。術(shù)后隨著干細胞逐漸發(fā)揮作用，患者病情逐步好轉(zhuǎn)，部分患者肌力及活動能力逐步增加，離床活動的時間和機會增加，發(fā)生跌倒的幾率也隨之增加，應(yīng)加強預(yù)防跌倒的技能培訓(xùn)，并為患者創(chuàng)造安全的環(huán)境及設(shè)施，例如在衛(wèi)生間安裝扶手等，并為患者提供輕便的支撐器具。除此之外，還應(yīng)該指導(dǎo)患者出院后繼續(xù)做好相關(guān)護理，充分保證安全。

4 小結(jié)

選用Cobe Spectra血細胞分離機的Auto PBSC操作程序?qū)ND行自體干細胞移植治療的患者進行外周血干細胞采集術(shù)，存在采集量少、純度高等優(yōu)點，使采集過程不良反應(yīng)的發(fā)生率較低，采集更加安全，但是因為MND的患者大多表現(xiàn)為肢端肌肉萎縮、肌肉束顫及肌力下降等臨床癥狀，使采集靜脈置管難度增加，本組患者首次穿刺成功率僅為35.71%，采集過程中血流不足的發(fā)生率高達64.29%。因此，對于MND行自體干細胞移植的患者來說，能夠正確地選擇靜脈進行穿刺并保持管路通暢是保證外周血干細胞采集術(shù)順利完成的重要條件，也是護理的重點，而針對MND患者的疾病特征，進行特異性的護理是保證患者安全的基礎(chǔ)，是采集護理工作的難點。本研究初步探討了外周血干細胞采集術(shù)前后的護理路徑，為今后繼續(xù)開展自體干細胞移植治療其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病如重癥肌無力、多發(fā)性硬化等提供了借鑒的經(jīng)驗。然而，對于MND等神經(jīng)系統(tǒng)疾病晚期的患者，因為病變累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)而出現(xiàn)生命體征的明顯異常，阻礙了外周血干細胞采集的實施，重癥患者采集干細胞的護理方案有待于進一步的探索和研究。

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