盧儒彪 謝春霞

（華南腫瘤學(xué)國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，中山大學(xué)腫瘤醫(yī)院放療科，廣東 廣 州510060）

局部晚期直腸癌規(guī)范治療常須術(shù)前放化療［1］，合并DM對治療急性反應(yīng)及療效有何影響，報(bào)道較少。我科對直腸癌合并糖尿?。―M）患者術(shù)前放化療行針對性護(hù)理，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2003年4月～2007年4月，局部晚期直腸癌術(shù)前行放化綜合治療的患者176例，年齡26～80歲，中位58歲，男134例，女42例。放化療前臨床分期：cT3N0M0 36例，cT3N1M0 33例，cT3N2M0 17 例，cT4N0M0 17 例，cT4N1M0 33例，cT4N2M0 40例；其中14例合并DM，分別為cT3N1M0 2例，cT3N2M0 3例，cT4N0M0 2例，cT4N1M0 4例，cT4N2M0 3例。KPS評分均在80分以上，血常規(guī)及肝腎功能檢測無放化療禁忌癥。均簽署放化療、手術(shù)知情同意書。

1.2 治療方法 全部患者予以同期放化療，放化療治療結(jié)束4～6周后手術(shù)。合并DM患者入院后先予以降糖治療，6例口服降糖藥，8例注射降糖藥。待血糖正常后予以同期放化療。放療采用直線加速器l5MV及8MV盆腔三野照射，照射范圍包括髂總動脈以下盆部淋巴引流區(qū)及直腸病灶，DT 46 Gy/23f/4.3W。化療為F0LF0X6方案，放療期間共予以兩療程。

1.3 放化療急性反應(yīng)判定標(biāo)準(zhǔn) 皮膚、黏膜急性反應(yīng)和血液系統(tǒng)反應(yīng)采用CTC 3.0標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)計(jì)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果

2.1 無DM患者及合并DM患者放化療期間皮膚急性放射反應(yīng)、黏膜反應(yīng)、血液系統(tǒng)毒性情況（表1～3）。

表1 兩組患者在放療期間出現(xiàn)的皮膚反應(yīng) （例）

表2 兩組患者在放療期間出現(xiàn)的黏膜反應(yīng) （例）

表3 兩組患者在放療期間出現(xiàn)的血液學(xué)毒性 （例）

2.2 無DM組治療后病理完全緩解（PCR）14例（8.6%），DM 患者則無 PCR（0%）。病理降期無DM者T降期率42.6%（69例），DM組T降期率57.1%（8例），差異無顯著意義（P＝0.292）。無DM者N降期率42.0%（68例）；DM組N降期率64.3%（9例），兩組N降期率差異無顯著意義（P＝0.106）。

3 護(hù)理

3.1 血糖監(jiān)測 血糖監(jiān)測是糖尿病綜合治療的重要組成部分，用以判斷糖代謝紊亂的程度，評價(jià)生活方式，干預(yù)包括飲食、運(yùn)動以及藥物治療的有效性，對優(yōu)化血糖管理、制定個體化治療方案具有重要意義。對DM患者予以定期監(jiān)測空腹、餐后2h血糖，血糖控制差的病人，隨機(jī)各時點(diǎn)血糖監(jiān)測每天4～7次。已達(dá)血糖控制目標(biāo)時，每周監(jiān)測1～2次；使用胰島素治療者在治療開始階段每天至少監(jiān)測5次，達(dá)到治療目標(biāo)后每天監(jiān)測2～4次。

3.2 化療前后處理 對DM患者，化療時因滴注奧沙利鉑（樂沙定）須使用皮質(zhì)激素和5%葡萄糖，須在滴注奧沙利鉑后予以皮下注射胰島素4U以避免血糖波動過大，予以各時點(diǎn)血糖監(jiān)測2～3d，待血糖穩(wěn)定后常規(guī)監(jiān)測。行PICC導(dǎo)管化療者應(yīng)加強(qiáng)導(dǎo)管的維護(hù)，特別是沖管和留意血栓生成。注射奧沙利鉑前要告知患者避免接觸涼水和金屬物品，以免引起神經(jīng)癥狀。同時加強(qiáng)血象監(jiān)測，以便及時發(fā)現(xiàn)骨髓抑制。

3.3 放化療時皮膚黏膜護(hù)理 對入組治療的患者按放化療各時段的肛周皮膚出現(xiàn)不同情況給予相應(yīng)護(hù)理：（1）入院時大便頻數(shù)、呈里急后重者，予放化療前即給予沙培林1支、慶大霉素8萬U、地塞米松5mg、生理鹽水配成40ml灌腸液保留灌腸3～5d；（2）對于肛周皮膚已有Ⅰ級反應(yīng)的患者，給予0.02%呋喃西林坐浴后，肛周均勻涂抹比亞芬軟膏；（3）首程放化療開始時，常規(guī)使用雙歧桿菌制劑，化療后出現(xiàn)腹瀉時，及時使用思密達(dá)，必要時使用易蒙停，以控制腹瀉；（4）第2療程化療時出現(xiàn)腸道激惹癥狀時，配合主管醫(yī)生仔細(xì)觀察，以區(qū)分患者的癥狀是因化療引起還是放射導(dǎo)致的腸炎，如為化療后出現(xiàn)的水樣腹瀉，使用思密達(dá)、易蒙?？刂疲缫责ひ簶颖銥橹?，則多由放射后引起，給予沙培林1支、慶大霉素8萬U、地塞米松5mg、生理鹽水40ml保留灌腸；（5）全程強(qiáng)調(diào)患者便后沖洗肛周，用柔軟紙巾（有條件者使用濕紙巾）輕拭；穿著柔軟寬松棉質(zhì)內(nèi)褲，勿用有刺激性（肥皂類）浴液洗浴會陰部，使皮膚盡量干爽。

3.4 治療期間的心理輔導(dǎo) DM患者憂郁、精神緊張、悲觀憂愁等情緒波動，可以干擾神經(jīng)內(nèi)分泌的功能，導(dǎo)致某些應(yīng)激激素的分泌增多，如腦垂體分泌的生長激素、腎上腺分泌的腎上腺素、胰島α細(xì)胞分泌的胰高血糖素等，可以使血糖升高；患者的心理因素均可誘發(fā)和加重糖尿病，對患者的康復(fù)極為不利。因此，心理輔導(dǎo)非常重要。針對具體情況和原因幫助患者調(diào)整心理狀態(tài)，指導(dǎo)其正確對待疾病，積極接受治療。給予合理的飲食調(diào)配和運(yùn)動指導(dǎo)，讓患者以樂觀的態(tài)度積極配合治療。

4 討論

直腸癌與DM關(guān)系非常密切，尤其是2型糖尿糖患者。Will［4］報(bào)道，DM患者患結(jié)直腸癌 （CRC）的比例明顯高于無DM者，男性DM患者患CRC的風(fēng)險(xiǎn)（OR）是非DM患者的l.3倍，女性DM患者患CRC的 OR增加1.16倍；La Vcchia［5］等報(bào)道，病史大于10年的DM患者患CRC的風(fēng)險(xiǎn)顯著高于病史小于10年者。而DM對CRC預(yù)后的影響，有研究［6］認(rèn)為，其復(fù)發(fā)率及死亡率均明顯增加，其誘發(fā)CRC的可能機(jī)制之一是與高胰島素血癥和胰島素抵抗有關(guān)。

對于局部晚期直腸癌患者，同期放化療后手術(shù)是其標(biāo)準(zhǔn)治療。同期化療所用的方案，常見的Folfox4，folfox6，capeOX方案中均含有奧沙利鉑，而該藥必須配合5%萄葡糖靜脈滴注，而且使用前需常規(guī)使用地塞米松。而直腸癌患者常伴發(fā)糖尿病，對于這部分患者，臨床運(yùn)用含奧沙利鉑的同期化療方案是否導(dǎo)致血糖波動，從而增加其治療風(fēng)險(xiǎn)尚不清楚；其在治療過程中急性毒性反應(yīng)發(fā)生率是否升高、是否更為嚴(yán)重，報(bào)道也少。

本中心自2004年以來，對伴有DM的局部晚期直腸癌患者，同期放化療過程中予以降糖并密切監(jiān)測、行針對性護(hù)理。從本組14例患者治療觀察，只要降糖效果穩(wěn)定，DM患者完全可耐受術(shù)前放療和F0LF0X6化療。只要化療前后予以相應(yīng)處理和注意血糖監(jiān)測，就不會造成治療中斷。觀察結(jié)果顯示，合并DM患者在治療過程中仍較無DM患者容易出現(xiàn)較重的皮膚反應(yīng)、黏膜反應(yīng)及血液學(xué)毒性反應(yīng)，臨床上需引起注意，要對DM患者加強(qiáng)護(hù)理。尹躍華等［7］報(bào)道，術(shù)前放化療的直腸癌患者采用電動防壓瘡氣墊床護(hù)理，可明顯降低骶尾部皮膚破潰。合并DM患者與合并DM者降期率并無差異。本組資料提示，直腸癌合并DM患者術(shù)前放化療雖容易發(fā)生毒性反應(yīng)，但通過針對性護(hù)理患者均能很好耐受，療效基本與無合并DM者一致。

［1］萬德森.結(jié)直腸癌NCCN腫瘤學(xué)臨床實(shí)踐指南特刊（中文版）［D］.廣州：中山大學(xué)腫瘤防治中心結(jié)直腸科，2009：REC－4，REC－D

［2］崔念基.實(shí)用臨床放射腫瘤學(xué)［M］.廣州：中山大學(xué)出版社，2005：512－513.

［3］殷蔚伯.腫瘤放射治療學(xué)［M］.北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2008：41－44.

［4］Wil1JC，Galuska DA，Vinicor F，et al.Colorectal cancer：another complication of diabetes mellitus［J］.J Am Epidemiol，1998，147（9）：816－25.

［5］La Vecchia C，Negri E，Decarli A，et al.Diabetes mellitus and colorectal cancer risk［J］.Cancer Epidemiol Biomarkers Prev，1997，6（12）：1007－1010.

［6］呂炳建，來茂德.代謝綜合征、胰島素抵抗與結(jié)直腸癌［J］.中華病理學(xué)雜志，2006，35（2）：110－112.

［7］尹躍華，張潔，薛穎.直腸癌術(shù)前放療患者皮膚護(hù)理的研究［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2006，21（7）：586－587.