陳光成，管宏俊，楊自剛，沈中兵，祁向東，孫長鵬，陳云琦

(1.建湖縣中醫(yī)院胸外科，江蘇建湖224700；2.建湖縣人民醫(yī)院，江蘇建湖224700)

食管癌賁門癌術后吻合口瘺的防治體會

陳光成1，管宏俊2，楊自剛1，沈中兵1，祁向東1，孫長鵬2，陳云琦2

(1.建湖縣中醫(yī)院胸外科，江蘇建湖224700；2.建湖縣人民醫(yī)院，江蘇建湖224700)

目的探討食管癌賁門癌術后吻合口瘺的發(fā)生原因及其防治辦法。方法回顧分析3 500例食管癌賁門癌患者術后吻合口的愈合情況。結果3 500例食管癌賁門癌術后吻合口瘺41例，發(fā)生率為1.17% (41/3 500)，死亡2例，死亡率為4.88%(2/41)。食管癌賁門癌術后吻合口瘺的發(fā)生與吻合技術、吻合口的血運、吻合口張力、胸腔內積液感染、圍手術期處理方式等因素有關。結論提高手術水平，改進吻合方法，重視圍手術期處理，可積極預防食管癌賁門癌術后吻合口瘺的發(fā)生。術后發(fā)生吻合口瘺，應早期診斷，并及時采取個體化治療，可改善患者的生存，降低吻合口瘺死亡率。

食管癌；賁門癌；并發(fā)癥；吻合口瘺；防治

吻合口瘺是食管癌賁門癌術后常見嚴重并發(fā)癥，處理棘手，死亡率高。嚴重影響基層醫(yī)院胸外科的發(fā)展。為總結經驗教訓，提高防治水平，本文就我院十年來3 500例食管癌賁門癌切除術后吻合口瘺的防治體會報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料2000年1月至2010年1月間本組共治療食管癌賁門癌患者3 500例，男2 100例，女1 400例，年齡39～80歲，中位年齡59歲。所有患者均經上消化道鋇檢，纖維內窺鏡病理證實為食管癌賁門癌。其中鱗癌1 798例，腺癌1 700例，腺鱗癌2例。腫瘤位于胸上段200例，胸中段1 000例，胸下段600例，賁門部1 700例。術前合并癥：高血壓81例，冠心病30例，糖尿病41例，慢性支氣管炎31例，肺氣腫17例，膽石癥18例，乙肝5例。

1.2 手術方式左經胸頸部吻合146例，經腹右經胸頸部吻合42例，食管內翻拔脫左頸部吻合32例，左經胸主動脈弓上吻合1 580例，左經胸主動脈弓下吻合1 200例，經腹腔腔內吻合500例。

1.3 術后并發(fā)癥呼吸衰竭2例，肺部感染58例，吻合口瘺41例，喉返神經損傷6例，乳糜胸5例，心律失常51例。

2 結果

本組食管癌賁門癌術后吻合口瘺41例。均經上消化道碘油造影、CT、纖維內窺鏡證實。發(fā)病率為1.17%(41/3 500)。其中，頸部吻合口瘺發(fā)生率為7.73%(17/220)，胸腔內吻合口瘺發(fā)生率為0.72% (20/2780)，其中：單純性胸內吻合口瘺發(fā)生率為0.58%(16/2 780)，中晚期胸內吻合口瘺局限包裹性膿腫發(fā)生率為0.07%(2/2 780)，縱隔膿腫發(fā)生率為0.07% (2/2 780)，腹腔內吻合口瘺發(fā)生率為0.8%(4/500)。經保守治療后，39例痊愈出院；2例死亡，死亡率為4.88%(2/41)，均死于全身中毒，呼吸衰竭。

3 討論

食管癌賁門癌切除術后，吻合口瘺發(fā)生率在20世紀70年代的國外報告達27.6%，國內統(tǒng)計平均為5% (2.3%～7.4%)[1]。國內近幾年來報告多在2%～5%[2]。隨著瘺處理方法的改進，目前死亡率在0.9%～44.9%[3-5]。食管癌賁門癌術后吻合口一旦發(fā)生瘺，直接威脅患者生命，同時給患者經濟上帶來很大的負擔。

3.1 食管癌賁門癌吻合口瘺的原因及預防食管癌賁門癌術后吻合口瘺與下列因素有一定關系：①吻合技術，本組頸部吻合重建消化道均采用手工吻合。在縫合過程中，邊距不一，深一針，淺一針，個別縫合過深，承受過大的張力，吻合口易裂開。針距不齊，過稀過密，過密血運障礙，過稀形成瘺口。周徑不等，胃與食管吻合緣不齊，對合不好，易產生死角發(fā)生瘺。本組為防止發(fā)生以上情況，在吻合過程中努力做到“三等”：等邊距(0.5 cm)，進針深度與吻合口緣等寬在同一水平線上；等針距(0.4 cm)，間斷縫合針距相等，使吻合口血運分布均勻；等周徑：食管周徑與胃開口周徑接近相等，使吻合口對合整齊。縫合線打結松緊適宜。由于技術水平不斷提高，本組后5年頸部吻合口瘺的發(fā)生率為4.17%(5/120)，較前5年頸部吻合口瘺的發(fā)生率[12%(12/100)]明顯下降。目前國內外消化道重建大多數均采用機械吻合。本組胸(腹)腔消化道重建也采用機器吻合。張效公[6]報道胸內機械吻合，吻合口瘺發(fā)生率為0.7%，與本組機械吻合吻合口瘺的發(fā)生率[0.73%(24/3 280)]相似。但機器操作易發(fā)生故障。吻合器不靈，釘合不全，切割不全，切緣組織未完全切斷，手術者強行將抵釘座拉出，易撕裂吻合口。術中未采取得力措施，術后便產生吻合口瘺。因此，手術者必須熟悉器械的性能、結構，操作熟練，能排除一切故障。選擇吻合器型號與食管腔大小一致，防止撐破食管壁。釘倉組件中吻合釘要齊全，抵釘座、墊刀片要裝正確。吻合前要將胃管、營養(yǎng)管退到吻合口上方。擊發(fā)前要檢查吻合口周圍是否有組織、紗布等夾在吻合口內。吻合器擰好后，食管、胃應正確對合，調節(jié)螺母上的三角形標記和器身上的三角形標記相對，同時指示接桿與調節(jié)螺母兩個平面相平。擊發(fā)用力適度。擊發(fā)后發(fā)現吻合口切割不全，經殘胃腔內用刀或剪刀將未完整切割的組織切斷，再將抵釘座退出。對切割不全、釘合不全、切緣不完整的吻合口薄弱處，用4#絲線加以全層修補縫合或全層間斷縫合一周[7]。器械吻合后，手術者覺得吻合口很不滿意，應將其拆除，改用手工縫合，確保吻合口的縫合滿意。②吻合口的血運直接影響吻合口的愈合，游離胃時揉擦胃壁，造成黏膜下或肌層血管破裂，出現血腫。損傷胃網膜右血管或胃右血管，導致胃壁缺血，吻合區(qū)域血運障礙。本組在游離胃時，輕輕抓住胃腔內的胃管將胃提起，避免損傷胃底。吻合時發(fā)現胃底血運不好，應當機立斷，切除血運不良的胃底組織，在胃部上方血運好的地方進行吻合。在游離胃時，除保留胃網膜右血管弓外，在不影響根治的情況下，保留胃右血管及部分胃左血管分支。食管切緣上方游離不得超過4 cm，以保證食管游離段的良好血運[8]。頸部吻合，撐開胸廓入口處，要充分容納三指寬為宜。入口過小，擠壓胃壁，造成血運障礙。③吻合口張力過大，吻合口將遭到撕裂。頸部吻合口瘺比胸腔內吻合口瘺發(fā)生率高，國內報道為6.9%～30%[9]。本組頸部吻合口瘺發(fā)生率為7.73%，也遠高于胸部吻合口瘺發(fā)生率(0.72%)。除吻合技術、吻合口血運外，吻合口張力不容忽視。胃游離要充分，一般游離到幽門下方2～3 cm，必要時可打開十二指腸側腹膜。游離的胃最好經原食床進入頸部。頸部吻合完畢，為了使吻合口既減少張力又能與胸腔隔開，常規(guī)將吻合口下方胃壁與周圍組織縫合固定幾針。結果適得其反，患者術后吞咽時，吻合口張力很大，易發(fā)生吻合口瘺。固定胃壁最好在胃壁固定平面以下2～3 cm處固定。固定后吻合口下方胃壁松弛，術后吞咽上下運動，也不影響吻合口愈合。為確保吻合口無張力，本組在吻合口吻合完畢后，常規(guī)將胃壁外膜、肌層與食管外膜、肌層，間斷縫合包套一周，既可減少吻合口張力，又可防止術后返流。④胸腔內積液感染：手術必須實行無菌操作，以防術后胸腔內感染、吻合口感染，吻合口浸泡在積液膿腔內，吻合口周圍形成小膿腫，得不到控制，膿腫破潰形成穿孔。本組在吻合口包套前，反復沖洗吻合口區(qū)域，將積液、積血沖洗干凈。關閉胸腔前，反復沖洗胸腔，以防術后感染。⑤圍手術期處理與吻合口愈合有相當重要的關系。腫瘤患者進食困難，加之腫瘤消耗致消瘦、貧血、低蛋白血癥、內環(huán)境紊亂、愈合功能障礙、抵抗能力差。術前輸紅細胞、血漿糾正水電解質失衡酸堿平衡紊亂。必要時應用靜脈高營養(yǎng)，使血紅蛋白＞10 g/L方可手術。要認真處理術前合并癥，如糖尿病、動脈硬化、高血壓、心臟病等，這類患者術后吻合口瘺發(fā)生率高[10]。各種合并癥經過治療后各項指標接近正常方可手術。對食管腔梗阻的患者，要用高滲鹽水、慶大霉素沖洗食管腔，以控制食管腔內感染，消除食管腔內水腫。術后要保持三管通暢，保持胸腔引流管通暢，鼓勵患者咳嗽，使肺早日復張，排出胸腔內積液；保持胃管通暢，防止胃管扭曲、阻塞、滑脫，吸除胃液，減少吻合口和胃殘端的壓力；保持營養(yǎng)管通暢，以確保能量及營養(yǎng)的輸入。要管理好飲食，本組患者術后6 d帶管飲水，7 d拔除胃管進食流質，從流質、半流質、普食、半量到全量，循序漸進。要防止過早進硬食，以防撐破吻合口。本組1例術后16 d吃咸鴨蛋，吻合口被撐破，通過1個多月保守治療后吻合口愈合出院。

3.2 食管癌賁門癌吻合口瘺診斷和治療食管癌賁門癌術后吻合口瘺多數發(fā)生在術后4～7 d，少數為10 d后，特別是進食后，突然胸悶、胸背痛、氣促、呼吸困難、持續(xù)高熱、體溫可達39℃以上，且不易控制。X線檢查：表現為液氣胸，或吻合口附近局限性液氣胸，或縱膈影增寬，偶見小液平。經腹賁門癌切除吻合口瘺，一部分瘺入腹腔，主要表現為腹膜炎或膈下膿腫癥狀。X線攝片：膈下可見游離氣體或液平面?？诜庥涂梢娢呛峡谔幱械庥吐┏?，或口服美藍胸(腹)腔穿刺或胸(腹)腔引流管內見有藍色液體即可證實。對高度懷疑又未能診的病例，可行CT、纖維內窺鏡檢查，以明確診斷。頸部吻合口瘺，除體溫升高外，頸部切口紅腫、壓痛、捫及波動或捻發(fā)感，拆開切口縫線，流出痰液、胃液即可確診。敞開引流，勤換藥，加強營養(yǎng)支持，抗感染治療等即可愈合。胸(腹)腔內吻合口瘺應早期發(fā)現、早期診斷、早期治療。區(qū)別情況，分別對待。手術治療：對發(fā)生時間早、瘺口較大、胸(腹)腔感染輕、全身情況好的患者，可采取開胸(腹)手術[10]，但二次手術要慎重，手術風險大。吻合口區(qū)局部炎癥水腫、組織壞死、修補或切除吻合口重新吻合均有再次發(fā)生瘺的可能。食管癌賁門癌術后吻合口瘺絕大多數采取保守治療，如禁食、經典的三管引流(胃管，引流管，營養(yǎng)管)、有效的營養(yǎng)支持、敏感的抗生素治療、糾正內環(huán)境的紊亂、鼓勵患者咳嗽排痰使肺早日復張。吻合口瘺引流是很重要的，但對中晚期胸內吻合口瘺附近已局限包裹性膿腫、縱膈膿腫，一般引流是不能奏效的。過去常在B超下穿刺引流，效果不令人滿意，療效不夠確切。近年來，本組在無痛胃鏡指引下，從鼻腔插入鼻腸管或胃管(根據瘺口大小)進入吻合口瘺口直至膿腔底部。起初沖洗每日2 h/次，后改為4 h/次，逐漸變?yōu)槊咳?2 h/次。沖洗既可防止引流管堵塞，又可以使膿液稀薄，有利于吸出。沖洗后持續(xù)負壓吸引，壓力一般為5～8 cmH2O (1 cmH2O=0.098 kPa)為宜。壓力過大，胃腔內液體易倒流，壓力過小，膿液又不易吸出。膿腔逐漸縮小，膿液逐漸減少，直至膿腔包裹引流管，每次將引流管拔出2 cm左右。當引流管退至吻合口瘺口端，持續(xù)負壓吸引，引流管可自行退出吻合口，即可以拔除。經碘油造影證實吻合口已愈合，拔除胃管，從口腔內進食。一周后拔除營養(yǎng)管，改為飲食均從口腔進入。吻合口瘺，營養(yǎng)支持是吻合口早日愈合的重要保證。初期患者全身毒血癥狀重，腸黏膜水腫，腸內營養(yǎng)吸收困難，為了保證患者的營養(yǎng)供給，又能保護腸免疫功能的作用。我們釆用腸外營養(yǎng)(PN)和腸內營養(yǎng)(EN)相結合的方法，以PN為主，EN為輔，通過靜脈輸入血漿蛋白，高能量營養(yǎng)，糾正負氮平衡，糾正水電解質紊亂，糾正酸堿平衡失調，從鼻腸管內滴入少量腸內營養(yǎng)乳劑，使患者度過急性期。但PN價格昂貴，操作麻煩，營養(yǎng)配備不易合理，易引起輸液反應，長期使用可出現醫(yī)源性腸饑餓綜合征。而EN方便，價廉，安全有效，符合生理功能，營養(yǎng)吸收完全，又能確保腸黏膜細胞結構功能的完整性，又利于創(chuàng)口、吻合口的愈合[11]?；颊叨冗^急性期后，轉為EN為主，PN為輔，最終過渡到完全性腸內營養(yǎng)(TEN)，為從口腔內進食創(chuàng)造條件。吻合口瘺抗生素治療也是吻合口愈合的必要條件。要做膿液培養(yǎng)，藥敏接種，選擇有效敏感的抗生素，同時要密切關注二重感染。

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R735.1

B

1003—6350（2012）21—070—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.21.030

2012-02-17)

陳光成(1949—)，男，江蘇省建湖縣人，主任醫(yī)師，本科。