張振英，彭心宇，代志剛，王勝，謝麗萍

（新疆石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院麻醉科，新疆石河子832008）

老年全身麻醉開(kāi)腹手術(shù)患者體溫保護(hù)的作用

張振英，彭心宇，代志剛*，王勝，謝麗萍

（新疆石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院麻醉科，新疆石河子832008）

目的評(píng)價(jià)老年全身麻醉開(kāi)腹手術(shù)患者體溫保護(hù)的作用。方法擇期全麻下行開(kāi)腹手術(shù)的老年患者80例，分為常規(guī)組（C組）和保溫組（W組）各40例。C組采取常規(guī)敷料覆蓋保溫方式；W組采用體外循環(huán)熱交換水箱系統(tǒng)維持在36.5℃左右。記錄兩組患者入室時(shí)（基礎(chǔ)）、拔氣管導(dǎo)管時(shí)鼻咽溫度和術(shù)后3 d(早8點(diǎn))腋溫；并檢測(cè)入室時(shí)、麻醉后2 h及術(shù)后24 h血漿C-反應(yīng)蛋白(CRP)；記錄術(shù)中失血量、尿量、蘇醒時(shí)間、術(shù)后寒戰(zhàn)、心臟不良事件、切口和/或肺部感染、首次進(jìn)食時(shí)間、拆線時(shí)間等指標(biāo)。結(jié)果W組患者術(shù)后第1天、第2天和第3天腋溫高于C組；W組術(shù)后24 h CRP高于C組；C組患者寒戰(zhàn)發(fā)生率高，蘇醒時(shí)間延長(zhǎng)，有術(shù)后感染發(fā)生。結(jié)論老年全麻下開(kāi)腹手術(shù)患者，術(shù)中用水循環(huán)變溫毯保護(hù)患者體溫，能縮短患者蘇醒時(shí)間，減少術(shù)后寒戰(zhàn)和感染。

全身麻醉；圍術(shù)期低溫；體溫保護(hù)；C-反應(yīng)蛋白

疏忽性圍術(shù)期低體溫(核心體溫低于36℃)是麻醉中最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一[1]，其引起的一系列病理生理學(xué)改變與圍術(shù)期心肌缺血、凝血疾病和傷口感染等并發(fā)癥相關(guān)[2]；老年患者因肌肉薄弱、靜息的肌張力較低、體表面積/體重之比增大、皮膚血管收縮反應(yīng)能力降低及心血管儲(chǔ)備功能低下等原因，全麻時(shí)低體溫更為突出[3]。本研究目的在于了解體溫保護(hù)對(duì)全身麻醉下老年開(kāi)腹手術(shù)患者的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2011年2～12月全麻下行開(kāi)腹結(jié)腸癌根治術(shù)的患者80例，年齡60～80歲，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)?；颊咝g(shù)前4周未服用激素類(lèi)藥物及其他化療藥物；近期無(wú)發(fā)熱和/或感染病史；無(wú)嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)不良；無(wú)腸梗阻。配對(duì)分為常規(guī)組(C組)40例和保溫組(W組)40例。層流手術(shù)間溫度為23℃，濕度20%～50%。

1.2 麻醉方法兩組患者于入室后開(kāi)放靜脈通道，常規(guī)連續(xù)監(jiān)測(cè)血壓(BP)、心率(HR)、脈搏血氧飽和度(SpO2)、心電圖(ECG)。麻醉誘導(dǎo)：靜脈依次給予咪唑安定2～3 mg，舒芬太尼0.4～0.5μg/kg，維庫(kù)溴銨0.1 mg/kg，依托咪酯0.2 mg/kg，去氮給氧，氣管插管，連接麻醉機(jī)機(jī)械通氣。麻醉維持：丙泊酚4～6 mg/(kg·h)、維庫(kù)溴銨40～50μg/(kg·h)微電子泵持續(xù)泵注，間斷追加舒芬太尼，維持血壓心率上下波動(dòng)不超過(guò)基礎(chǔ)血壓心率的20%?？p合腹膜時(shí)停維庫(kù)溴銨，縫皮結(jié)束后停丙泊酚?；颊吆糁犙酆笥谛厍捌は侣裰米钥刂雇幢?，鎮(zhèn)痛液為舒芬太尼3.5μg/kg+利多卡因200 mg+生理鹽水至100 ml。

1.3 圍術(shù)期補(bǔ)液輸入液體溫度為37℃，依照圍術(shù)期補(bǔ)液原則，計(jì)算禁食生理需要量，入室后切皮前補(bǔ)生理需要量的1/2，剩余的1/2量在手術(shù)開(kāi)始后1～2 h補(bǔ)完，并根據(jù)大手術(shù)體腔液體蒸發(fā)量、出血及尿量等補(bǔ)充累積丟失量，晶膠比例2:1。術(shù)后補(bǔ)液按外科補(bǔ)液原則執(zhí)行。

1.4 儀器與設(shè)備德國(guó)PHILIPS(M800A型)生命體征監(jiān)護(hù)儀；德國(guó)STOCKERT(S3型)體外循環(huán)熱交換水箱系統(tǒng)；美國(guó)IMMAGE800型特種蛋白儀。

1.5 保溫方法常規(guī)組(C組)采取常規(guī)敷料覆蓋保溫方式。保溫組(W組)采用德國(guó)STOCKERT (S3型)體外循環(huán)熱交換水箱系統(tǒng)水溫毯保溫：將水溫毯于患者入室前鋪于手術(shù)臺(tái)上，溫度調(diào)至37.0℃；患者入室后至手術(shù)期間不斷調(diào)整水溫毯溫度維持核心體溫在36.5℃。

1.6 檢測(cè)、記錄參數(shù)麻醉誘導(dǎo)后連續(xù)監(jiān)測(cè)鼻咽溫度，記錄入室時(shí)(基礎(chǔ))拔氣管導(dǎo)管時(shí)患者的體溫鼻咽溫度和術(shù)后3 d(早8點(diǎn))腋溫；入室時(shí)、麻醉后2 h及術(shù)后24 h抽取肘靜脈血采用速率散射比濁法檢測(cè)機(jī)體C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)；觀察術(shù)中失血量、尿量、拔管及蘇醒時(shí)間、術(shù)后寒顫、術(shù)后3 d腋溫、心臟不良事件(心肌梗塞、心律失常等)、切口和/或肺部感染、首次進(jìn)固體食物時(shí)間、拆線時(shí)間。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有數(shù)據(jù)采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)量資料滿足正態(tài)分布方差齊者采用t檢驗(yàn)，不滿足條件者采用非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況性別比、年齡、身高、體重和吸煙比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)體溫比較與C組比較，W組拔氣管導(dǎo)管時(shí)、術(shù)后第1天、術(shù)后第2天和術(shù)后第3天體溫明顯高(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)體溫比較（n=40，，℃）

表1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)體溫比較（n=40，，℃）

注：與C組比較，*P＜0.05。

入室基礎(chǔ)值（鼻咽溫)拔氣管導(dǎo)管時(shí)（鼻咽溫)術(shù)后第1天（腋溫)術(shù)后第2天（腋溫)術(shù)后第3天（腋溫) 36.77±0.28 36.25±0.53 37.56±0.40 37.57±0.44 37.13±0.53 36.78±0.24 36.68±0.23*37.94±0.67*37.90±0.36*37.23±0.31*

2.3 兩組患者CRP比較與入室時(shí)組內(nèi)比較，C組CRP麻醉后2 h明顯降低和術(shù)后24 h明顯升高(P＜0.05)，W組CRP術(shù)后24 h明顯升高(P＜0.05)。與C組比較，W組CRP術(shù)后24 h明顯升高(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)CRP比較(mg/L)

2.4 兩組患者麻醉中和手術(shù)后情況比較與C組比較，W組蘇醒時(shí)間明顯縮短(P＜0.05)，寒戰(zhàn)和術(shù)后感染明顯降低(P＜0.05)，而術(shù)中輸液量、失血量、尿量、手術(shù)時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、拆線時(shí)間和心臟不良事件差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者麻醉中和手術(shù)后情況比較()

表3 兩組患者麻醉中和手術(shù)后情況比較()

注：與C組比較，*P＜0.05。

術(shù)中輸液量(ml)失血量(ml)尿量(ml)蘇醒時(shí)間(min)寒戰(zhàn)(例)手術(shù)時(shí)間(min)進(jìn)食時(shí)間(d)拆線時(shí)間(d)術(shù)后感染(例)心臟不良事件(例) 1327±333 293±149 249±176 21.0±17.1 10 187±46 6.4±2.2 10.7±3.1 1380±358 254±153 402±285 9.7±5.2*0* 175±35 5.8±1.6 10.1±1.93 74 0*0

3 討論

圍術(shù)期低溫是麻醉和外科手術(shù)中常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。本研究發(fā)現(xiàn)，老年患者實(shí)施長(zhǎng)時(shí)間、大創(chuàng)傷手術(shù)時(shí)，常規(guī)敷料覆蓋及輸入加熱至37℃的液體，并不能維持其正常的核心體溫，需要保溫設(shè)備方能預(yù)防圍術(shù)期低體溫的發(fā)生。

人類(lèi)C反應(yīng)蛋白(CRP)是在感染和組織損傷時(shí)血漿濃度快速、急劇升高的主要的急性期蛋白。CRP可以激活補(bǔ)體和加強(qiáng)吞噬細(xì)胞的吞噬而起調(diào)理作用，從而清除入侵機(jī)體的病原微生物和損傷、壞死、凋亡的組織細(xì)胞，在機(jī)體的天然免疫過(guò)程中發(fā)揮重要的保護(hù)作用。本研究顯示，圍術(shù)期低體溫時(shí)，機(jī)體中的CRP含量低于正常水平，天然免疫力減弱，而手術(shù)引起的開(kāi)放性損傷持續(xù)存在，因此，術(shù)后并發(fā)感染機(jī)率增加。

正常的體溫是機(jī)體進(jìn)行新陳代謝和正常生命活動(dòng)的必要條件。而在麻醉導(dǎo)致的體溫調(diào)節(jié)障礙和暴露于手術(shù)室低溫環(huán)境的共同作用下，50%～70%的手術(shù)患者會(huì)發(fā)生核心溫度為34℃～36℃的輕度低溫，且全身麻醉時(shí)幾乎所有患者出現(xiàn)低體溫[4-8]，麻醉手術(shù)后2 h最顯著，老年患者更為突出。因此而引發(fā)的病理生理學(xué)改變包括心臟不良事件、凝血障礙、感染、寒戰(zhàn)、蘇醒恢復(fù)延遲等。本研究中，由于圍術(shù)期低溫直接抑制肝酶活性，使藥物代謝減慢，靜脈麻醉藥的清除率降低，致使C組較W組患者蘇醒時(shí)間延長(zhǎng)[9]；C組因低溫引起的寒戰(zhàn)遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于W組，有報(bào)道寒戰(zhàn)可以增加耗氧量約100%，引發(fā)術(shù)后血壓升高、心率加快和血漿兒茶酚胺濃度升高[10]。

綜上所述，老年全麻下經(jīng)腹手術(shù)患者，術(shù)中用水循環(huán)變溫毯保護(hù)患者體溫，能縮短患者蘇醒時(shí)間，降低術(shù)后寒戰(zhàn)和感染的并發(fā)癥。

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Effect on temperature protection in the elderly patients undergoing laparotomy under general anesthesia.

ZHANG Zhen-ying,PENG Xin-yu,DAI Zhi-gang*,WANG Sheng,XIE Li-ping.Department of Anesthesiology,the First Affiliated Hospital of the Medical College of Shihezi University,Shihezi 832008,Xinjiang,CHINA

ObjectiveTo evaluate the effects of temperature protection on the recovery of elderly patients undergoing laparotomy under general anesthesia.MethodsEighty elderly patients scheduled for laparotomy under general anesthesia were selected and divided into two groups:group C(the control group,n=40)and group W(the temperature protection group,n=40).Group C used traditional dressing covering to keep body temperature,while group W applied the heat exchange system of artificial heart-lung machine to keep the core body temperature at about 36.5℃.The nasopharyngeal temperature at the time points the patients entering the operating room and tracheal extubation,and axillary temperature three days after treatment(8:00 am)were recorded.The content of C-reactive protein (CRP)at 3 time points(the time patients entering the operating room,2 hours after anesthesia and 24 hours after opera-tion)were tested.Then the intraoperative blood loss,urine volume,recovery time,postoperative shivering,armpit temperature three days after operation,the incidence of adverse cardiac event,the occurrence of incision and(or)lung infection,the first time of eating after operation,the suture removal time were recorded.ResultsThe axillary temperature in group W was significantly higher than those in group C on the first and second day after operation,The levels of CRP in group W were significantly higher than those in group C 2 h after anesthesia and 24 h after operation.Patients in group C showed higher incidence of shivering,prolonged awakening time,with postoperative infectiona. ConclusionFor elderly patients undergoing laparotomy under general anesthesia,temperature protection by circulating-water blanket can protect the patient's body temperature,shorten the recovery time,reduce the incidence of postoperative shivering and infections.

General anesthesia;Perioperative hypothermia;Temperature protection;C-reactive protein

R614.2

A

1003—6350（2012）21—046—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.21.019

2012-04-13)

張振英（1967—），女，安徽省靈璧縣人，主任醫(yī)師，學(xué)士。

*通訊作者：代志剛。E-mail：Dzg2009@sina.com