成軍，吳詠梅，王建國，廖曉鋒

(襄樊市中心醫(yī)院普外科，湖北襄樊441021)

膽汁外引流并胰液內引流在胰十二指腸切除術中的作用

成軍，吳詠梅，王建國，廖曉鋒*

(襄樊市中心醫(yī)院普外科，湖北襄樊441021)

目的探討胰十二指腸切除術中，胰液內引流并膽汁外引流對膽胰瘺的預防作用。方法總結2005年6月至2009年11月行胰十二指腸切除術45例，膽汁外引流并胰液內引流24例，單純胰液內引流21例。結果膽汁外引流并胰液內引流組無膽瘺胰瘺，胰液內引流無膽汁外引流組胰瘺6例，膽瘺3例。結論在積極做好圍手術期處理，努力減少吻合紕漏的基礎上，膽汁外引流并胰液內引流可以作為預防膽胰瘺的有效措施。

胰十二指腸切除術；膽瘺；胰瘺；膽汁外引流；胰液內引流

胰十二指腸切除術(Pancreatoduodenotectomy，PD)是胰頭癌、膽總管下段癌及壺腹部腫瘤的主要治療措施，手術時間長，操作復雜，創(chuàng)傷大，術后并發(fā)癥多，死亡率較高。我們自2005年6月開始在胰十二指腸切除術中行膽汁外引流并胰液內引流后患者未出現胰瘺、膽瘺等并發(fā)癥，本文對其作用進行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料我院2005年6月至2009年11月行胰十二指腸切除術45例，胰頭癌23例，膽總管下段癌16例，壺腹部癌6例。行膽汁外引流并胰液內引流(胰管支撐管引流至遠端空腸、T管膽汁外引流)24例，其中男15例，女9例，年齡48～69歲，平均56歲，其中4例做了門靜脈部分切除修補，2例聯合門靜脈切除血管重建，切除門靜脈長度1.5～2 cm，單純胰液內引流(胰管支撐管引流至近端空腸無T管引流)21例，其中男13例，女8例，年齡46～70歲，平均年齡54歲，其中1例做了門靜脈部分切除修補。

1.2 手術方式采用膽汁外引流并胰液內引流的Child術式：常規(guī)切除膽囊，自左、右肝管匯合部下方3 cm處離斷肝總管，在腸系膜上靜脈前方電刀斷胰，切除標本，胰斷端再游離3 cm，斷端出血點絲線縫扎，在胰腺斷面上尋找到主胰管后向尾側插入輸液器管約5 cm，插入部分剪3個側孔，胰斷面縫扎固定導管，胰管支撐管保留長約12 cm引向膽腸吻合口遠側2～3 cm，完成膽腸吻合口后壁縫合后，膽管切開一小口置入16#T管，開口距膽腸吻合口約1.5 cm，T臂一側達腸管，長臂自腹壁戳孔引出固定接袋，胰腸吻合采用套入式吻合，距膽腸吻合口40 cm行胃空腸32#吻合器吻合，胃斷端閉合器閉合，胃管置入輸入攀3～5 cm負壓引流，分別于胰腸吻合口和膽腸吻合口后方各置引流管1根。單純胰液內引流的Child術式：胰管支撐管保留約8 cm，未超過膽腸吻合口，未作T管引流，其他步驟基本同上。

1.3 術后處理膽汁外引流并胰液內引流的Child術式組：術后予以生長抑素3 mg靜脈泵入，5 d進流質飲食后停用；T管每日引流200～300 ml膽汁，引流液查淀粉酶5～10單位；腹腔引流管首日引流共60～80 ml血水樣液體，以后逐漸減少，恢復飲食后復查B超無積液后拔除；術后3～5肛門恢復排氣，術后5 d拔除胃管，開始進流質飲食，逐漸過渡至正常飲食；術后8 d拆線，9 d左右夾閉T管，8周拔除T管。單純胰液內引流Child術式組：術后予以生長抑素6 mg靜脈泵入；術后3～5肛門恢復排氣，術后5～7 d拔除胃管后少量飲水，無不適后開始進流質飲食，逐漸過渡至正常飲食。

2 結果

膽汁外引流并胰液內引流的Child術式組：該組術后恢復好，效果理想，無膽瘺、胰瘺，無腹腔膿腫及出血等并發(fā)癥，無死亡病例，僅1例在飲食恢復，傷口拆線后擬出院前1 d裂開，經二期縫合后治愈。

單純胰液內引流Child術式組：該組死亡3例，其中消化道出血2例，腹腔感染致呼吸衰竭1例，均為胰瘺所致，另外3例胰瘺量少，通過引流治愈，膽瘺3例，均通過引流治愈，但住院時間較長，費用高，無腹腔膿腫及切口裂開。

3 討論

胰十二指腸切除術是普外科的重大手術，復雜、費時，胰瘺、膽瘺是其最常見的并發(fā)癥，又以胰瘺最為嚴重，一旦出現，繼而可導致腹腔內膿腫、感染、出血等并發(fā)癥，處理棘手，明顯延長住院時間長，增加住院費用，是導致胰十二指腸切除術后患者死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率高的主要原因[1]。因而如何預防胰瘺、膽瘺的發(fā)生，成為該手術成功的關鍵。

根據2005年國際胰瘺定義研究小組推出的建議，術后≥3 d引流管中引出淀粉酶大于正常血清淀粉酶水平3倍的液體且引流量可計即認為合并胰瘺，胰瘺包括胰腸吻合口瘺和非吻合直接相關的胰腺實質滲漏。引流液含膽汁樣液體可認為并發(fā)膽瘺。胰瘺、膽瘺的發(fā)生原因主要與以下因素有關：①患者黃疸、營養(yǎng)不良、高齡、貧血、低蛋白血癥、合并糖尿病等基礎疾病，組織愈合能力差；②吻合口血供不良；③吻合口張力較大；④手術創(chuàng)面大，容易積血或積液，如果引流不暢，而繼發(fā)感染，影響吻合口的愈合；⑤胰腺的質地、主胰管的直徑。胰腺質地軟、胰管細小是胰瘺發(fā)生的危險因素[2]，而胰腺質地硬、胰管直徑相對較粗可以減少術后胰瘺的發(fā)生；⑥手術方式及術者因素，集中在胰腺切除術后殘胰與消化道的重建方式以及引流、分流等問題上，術者的經驗技術水平影響手術效果。

隨著圍手術期處理的進步及吻合技術的提高和改進，胰十二指腸切除術的死亡率已經明顯下降，但手術并發(fā)癥發(fā)生率仍然較高，可達30%～50%[3]。我們通過改善引流方式，減少了并發(fā)癥，取得了明顯效果。正常情況下肝臟每天分泌600～1 000 ml膽汁，胰腺每日分泌800～1 500 ml胰液。據報道，在禁食期間，殘留胰腺每日分泌胰液仍有300～400 ml[4]，生長抑素的使用，減少了膽汁胰液的分泌，但仍有較多量，在腸蠕動恢復以前，淤積滯留于吻合口附近的腸襻內，增加吻合口張力，影響吻合口血供，同時膽汁激活胰酶，消化腐蝕吻合口組織，增加了瘺的發(fā)生機會。冼沛中等[5]認為雖有胰管內引流，但胰腺殘端大量小胰管分泌胰液及部分膽汁仍積聚于吻合口附近腸腔，易導致吻合口漏，在重視基本操作同時采用T管膽汁外引流、胰液內引流是預防胰瘺的關鍵措施。許文順等[6]認為采用T型管引流膽道使胰腸和膽腸吻合口處壓力低無張力，能保證吻合口順利愈合，減少胰瘺的發(fā)生。白云升等[7]回顧性分析39例胰十二指腸切除術同時置T管將膽汁及胰液引流體外，術后無胰瘺發(fā)生，但體液丟失較多，恢復期較長，費用較高。Balzano等[8]回顧胰十二指腸切除術的患者，93例行胰管置管外引流，93例未置管，結果胰管置管外引流組胰瘺發(fā)生率較高，提示單純胰液外引流不利于胰瘺的預防。我們采用胰管支撐引流管將胰液引流至膽腸吻合口遠側的腸襻，膽汁經T管引流至體外，經觀察引流的膽汁中胰淀粉酶正常，提示引流至遠側腸襻內的胰液無返流，而膽汁每日引流量200 ml左右，避免了膽汁胰液同時外引流造成的體液丟失較多，增加補液量，甚至水電解質紊亂，緩解了膽腸、胰腸吻合口的張力，有效預防了膽胰瘺。經肝總管引出T管，較之經腸管引出引流管，不用隧道包埋，操作簡單，不易滑脫。由于有效減壓，在腸功能恢復后即停用生長抑素，開始進食，節(jié)省了住院費用。在積極做好圍手術期處理，努力減少吻合技術紕漏的基礎上，通過改進引流方式，本組未發(fā)生膽瘺、胰瘺，可以作為預防膽胰瘺的有效措施。

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1003—6350(2012)08—104—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.08.048

2011-11-28)

成軍(1974—)，男，陜西省安康市人，主治醫(yī)師，碩士。

*通訊作者：廖曉鋒。E-mail：xfliao@medmail.com.cn