劉云芳

(昆明市延安醫(yī)院檢驗科，云南 昆明 650051)

組織胞漿菌病(Histoplasmosis，HP)是由莢膜組織胞漿菌(Histoplasma capsulatum，He)引起的一種深部真菌感染，常經(jīng)呼吸道感染，侵犯肺部引起急慢性損害，嚴重者可累及全身單核巨噬細胞系統(tǒng)，引起多系統(tǒng)癥狀，稱散播型HP(Progressive disseminated histoplasmosis，PDH)。我國在 1958年首次報道[1]，后陸續(xù)有病例報道，近年來由于艾滋病等免疫缺陷患者的人數(shù)增多以及各地人口流動加快，該病的報道有上升趨勢[2]。我院2009年6月收治一例成人急性播撒性病例，治愈出院，現(xiàn)予報道并文獻復(fù)習(xí)。

1 病例簡介

患者，女，45歲，已婚，工人。因“反復(fù)腹脹1個月余，發(fā)熱1周”就診，曾在院外有不規(guī)則抗生素治療史。入院查體：體溫(T)38℃，面色蒼白無神，皮膚黏膜無黃染，無皮疹瘀點及瘀斑。頸部可觸及多個腫大的淺表淋巴，雙肺呼吸音無異常。腹平軟，中上腹輕壓痛，肝未觸及，脾于肋下1.5 cm處可觸及，質(zhì)地中等，無壓痛，雙下肢無浮腫，四肢關(guān)節(jié)無紅腫。患者近5年HBSAg陽性，肝功能維持在正常范圍，無外傷及藥物過敏史。實驗室檢查：血常規(guī)血紅蛋白(Hb)106 g/L，紅細胞(RBC)4.04×109/L，血小板(PLT)82×109/L，白細胞(WBC)5.7×109/L，血沉15mm/h，肝腎功能正常。骨髓涂片三系增生未見異常?？埂癘”(-)，內(nèi)風(fēng)濕因子(-)，肥達反應(yīng)(-)，抗核抗體、抗雙鏈DNA均為陰性，OT試驗(-)免疫球蛋白AgG增高，補體C3和CH50下降。B超顯示脾臟增大，其余無異常。X線胸片：雙肺下部肺紋理增多，以發(fā)熱原因待查入院。入院后用頭孢類抗生素治療2周，體溫在38.9℃左右，抗?jié)持委煙o效，一般情況日漸加重。其間血、尿、糞培養(yǎng)無病菌增長，因持續(xù)發(fā)熱，采用較大劑量激素沖擊治療。體溫降至37℃，改為維持量后，體溫又升至38.8℃并有肝腫大，查體：肝于右肋下3 cm；劍突下3 cm處可觸及，質(zhì)地中等，肝功能檢查白、球蛋白比例倒置。入院3周時做第2次骨髓穿刺涂片，發(fā)現(xiàn)網(wǎng)狀細胞內(nèi)有散在和成堆的組織胞漿菌孢子(見圖1箭頭所指)。遂又連續(xù)第3次骨髓穿刺，涂片中查到大量組織胞漿菌，確診為急性播散性組織胞漿菌病。立即停用抗生素和激素，靜脈滴注大蒜素液及二性霉素B，體溫降至正常，肝臟回縮到劍突下1 cm，右肋下1 cm，脾臟也有回縮，全身癥狀明顯改善。連續(xù)兩次骨髓涂片未找到組織胞漿菌孢子，血真菌培養(yǎng)無生長。肝功能恢復(fù)正常，治愈出院，隨訪一年無特殊。

圖1 骨髓穿刺涂片

2 討 論

文獻報道，HP的病原菌分為美洲型(Histoplasma capsulatum)及非洲型(Histoplasma dudoissii)。按臨床表現(xiàn)分為四型：隱形感染、原發(fā)性急性肺組織胞漿菌病、原發(fā)性慢性肺組織胞漿菌病、急性和慢性播散性組織胞漿菌病[3]。病理改變：莢膜組織胞漿菌主要侵犯網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)，如肝、脾、淋巴結(jié)、骨髓等，肺、皮膚、鼻及口腔咽喉黏膜、消化道及全身臟器也可發(fā)生。受侵組織的病理改變基本相同，開始為組織增生，以及有含組織胞漿菌的吞噬細胞，以后組織中心有壞死及周圍肉芽組織增生，可纖維化及鈣化愈合。肺部壞死病灶可咳出而形成空洞，也可有胸內(nèi)淋巴結(jié)和胸膜病變，病菌可有血行播散。莢膜組織胞漿菌由家畜家禽鼠類及其分泌排泄物傳播，人體感染后不一定發(fā)病，身體虛弱，抵抗力下降，機體屏障被破壞，或在廣譜抗菌素、激素及細胞毒性藥物的使用時，改變了對感染防疫機能而導(dǎo)致條件致病菌的感染發(fā)病。

臨床癥狀：以肺部感染為先者占多[4-5]，輕者不治而愈，可有低熱乏力、咳嗽、痰多。在痰液中找到組織胞漿菌。重癥表現(xiàn)：高熱、貧血、消瘦、腹瀉，皮膚及黏膜有結(jié)節(jié)和潰瘍，肝、脾和淋巴結(jié)腫大，白細胞減少，晚期皮膚組織胞漿菌素試驗陽性，嚴重患者可死亡。

肺部是組織胞漿菌病的首要感染部位。Thompson[4]報道20例組織胞漿菌的各種肺部表現(xiàn)，在普通X線攝片、CT、通氣灌注可見有兩種并存的急性病變，一是組織胞漿瘤伴急性浸潤及擴散結(jié)節(jié)，二是播散性組織胞漿菌病和淋巴結(jié)腫。還發(fā)現(xiàn)多例慢性空洞及間質(zhì)纖維化的肺部病變，多例縱膈胸膜纖維化增厚。組織胞漿菌病的肺部X線檢查所見可分為四型；①結(jié)節(jié)型：為單個或多個0.5～3.5 cm大小的結(jié)節(jié)，可有鈣化；②炎癥型；雙下肺部有類似支氣管肺炎的改變，也可呈大葉肺炎及出現(xiàn)空洞、囊形病變；③粟粒型：有血行播散狀多數(shù)粟粒樣病變，并可鈣化；④淋巴結(jié)型：可為肺門或縱膈淋巴結(jié)的腫大或鈣化。四種類型中可以相兼成混合型。病變以肺結(jié)核、腫瘤、炎性疾病很難鑒別，有人稱其為“四不像”。由于臨床癥狀及X線所見甚似肺結(jié)核，以致長期或大量使用抗生素、激素、免疫抑制劑等類藥物將成為組織胞漿菌病的誘發(fā)條件，在臨床癥狀、影像學(xué)診斷的觀察分析基礎(chǔ)上，確切的診斷應(yīng)及時想到用骨髓及血液細胞學(xué)方法找到病菌，或通過皮膚、肝、淋巴結(jié)等組織活檢，從巨噬細胞中尋找組織胞漿菌孢子。

PDH僅占HP的0.1%[6]，而病死率達90%以上[7]，早期診斷對該病的治療及預(yù)后有重要意義。真菌培養(yǎng)為該病診斷的均標準，但時間長，陽性率不高，不利于早期診斷及早期治療。對于骨髓涂片，直觀反復(fù)查找病原菌尤為重要，同時進行多次不同部位的穿刺，以提高診斷率。該患者經(jīng)過3次骨髓穿刺檢查，最終獲得確診。

組織胞漿菌病的治療應(yīng)隨體質(zhì)選用營養(yǎng)支持療法為基礎(chǔ)。藥物治療應(yīng)視肝、腎功能具體情況選用二性霉素B、大蒜素液、氟康唑等。

[1]李 瑛.組織胞漿菌一例[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,1958,44:301.

[2]印 凡,朱婷婷，施冶清,等.發(fā)熱伴右上腹痛診斷為組織胞漿菌病1例[J].中國感染與化療雜志,2010,10(2):153-154.

[3]華 錚.組織胞漿菌一例[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,1973,53(7):405.

[4]Thompson BH.Various pulmonary manifestatis of histoplismosis[J].Supplement to Radiology,1993,189:431.

[5]李志尚.廣西南部組織胞漿菌病(附5例臨床報告)[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,1982,62(5):267.

[6]Cano MV,Hajjeh RA.The epidemioyg of histoplismosis,a review[J].Semin Respir Infect,2001,16(2):109-118.

[7]Kauffman CA.Histoplismosis a clinicil and laboratory update[J].Clin Microbiol Rev,2007,20(1):115-132.