陳 茜，彭麗娥，宋軍燕，蘭春燕，計(jì) 敏

(深圳市龍崗區(qū)第二人民醫(yī)院感染管理科，廣東 深圳 518112)

為了解我院醫(yī)院感染的現(xiàn)患率，筆者于2011年8月31日對住院患者進(jìn)行醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 調(diào)查對象 2011年8月30日0:00～24:00的所有住院患者，包括當(dāng)日出院、轉(zhuǎn)院、死亡的患者，但不包括當(dāng)時(shí)入院的患者。

1.2 調(diào)查方法 調(diào)查前組織調(diào)查人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，調(diào)查前1周內(nèi)，對住院患者完善各項(xiàng)與感染性疾病相關(guān)的檢查。采用床旁調(diào)查和病歷調(diào)查相結(jié)合的方法，同時(shí)填寫醫(yī)院感染管理科擬定的表格。由醫(yī)院感染管理科人員負(fù)責(zé)資料整理、統(tǒng)計(jì)工作。數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)采用Excel2000軟件。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中華人民共和國衛(wèi)生部2001年1月2日頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》，主要對醫(yī)院感染部位、各科感染情況的危險(xiǎn)因素、無菌技術(shù)下采樣培養(yǎng)的致病菌進(jìn)行分析并指導(dǎo)臨床[1]。如有疑問討論后決定。

2 結(jié) 果

2.1 感染部位和各科室感染現(xiàn)患率 當(dāng)日全院住院患者248例，實(shí)查248例，實(shí)查率為100%。有2例患者發(fā)生院內(nèi)感染，醫(yī)院感染發(fā)病率為0.8%，感染部位分別是：手術(shù)切口感染1例(外一科，病原學(xué)檢查為產(chǎn)ESBLS的大腸埃希菌)、皮膚軟組織感染1例(外二科，病原學(xué)檢查為奇異變形桿菌)，醫(yī)院感染病原學(xué)送檢率為100%。社區(qū)感染為97人次，感染現(xiàn)患率為39.1%，病原學(xué)檢查居前三位為:大腸埃希菌、肺炎克雷伯桿、白色念珠菌。感染部位分布以下呼吸道感染最多，占56.7%，其次是泌尿系感染占9.3%，第三位是胃腸道感染占7.2%，第四位是上呼吸道感染、膽囊炎占6.2%，第五位是皮膚軟組織感染占5.1%，見表1。各科室感染現(xiàn)患率情況見表2。

2.2 抗菌藥物的使用 調(diào)查日抗菌藥物使用率為43.5%，其中治療用藥為65.7%，預(yù)防用藥為25%，預(yù)防兼治療用藥為9.25%。聯(lián)合用藥以一聯(lián)二聯(lián)為主，分別占78.7%和20.3%。使用抗菌藥物治療患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率為44.4%，見表3。

表1 感染部位分布

表2 各科感染現(xiàn)患率(%)

表3 抗菌藥物使用情況(例)

3 討論

本次調(diào)查結(jié)果顯示，我院醫(yī)院感染現(xiàn)患率為0.8%，社區(qū)感染現(xiàn)患率為39.1%，醫(yī)院感染發(fā)生情況低于任南等[2]報(bào)道的全國醫(yī)院感染橫斷面調(diào)查結(jié)果的變化趨勢(研究中所示醫(yī)院感染現(xiàn)患率為4.77%)，亦低于本院以往連續(xù)性監(jiān)測數(shù)據(jù)(1.3%～1.4%)。其原因考慮為調(diào)查日當(dāng)天住院患者數(shù)較前明顯減少有關(guān)，當(dāng)然還與我院近一年來加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染意識有關(guān)。

這兩例院內(nèi)感染病例，一例是外一科急性壞疽性闌尾炎并穿孔患者的手術(shù)切口感染，男性，11歲，無基礎(chǔ)疾病，切口分泌物病原學(xué)檢查為產(chǎn)ESBLS大腸埃希菌。分析原因考慮與以下因素有關(guān)：(1)11歲兒童正處于生長發(fā)育階段，機(jī)體免疫、防御功能尚未發(fā)育完善，且兒童闌尾炎臨床表現(xiàn)不典型，不易早期診斷，手術(shù)常在發(fā)生化膿、壞疽穿孔后進(jìn)行。(2)此病例為Ⅲ類切口，此類切口的感染率明顯高于Ⅰ類切口；(3)手術(shù)時(shí)間為105 min，手術(shù)時(shí)間延長可使創(chuàng)面的細(xì)菌數(shù)量增多，長時(shí)間的暴露、干燥、牽拉損傷組織，創(chuàng)面上的縫線、出血點(diǎn)增多，手術(shù)時(shí)間過長，術(shù)中鉗夾、擠壓等機(jī)械因素，易發(fā)生脂肪層氧化分解，出血、麻醉時(shí)間延長，導(dǎo)致機(jī)體免疫力下降[3]，使切口易感染。這些因素已在多數(shù)文獻(xiàn)[4-7]報(bào)道中證實(shí)與術(shù)后切口感染密切相關(guān)。建議科室：(1)做到早期診斷、早期手術(shù)，尤其是對老年患者、兒童應(yīng)提高警惕，進(jìn)行術(shù)前評估及充分的準(zhǔn)備，積極治療其各種合并疾病，設(shè)法改善全身情況，增強(qiáng)抵抗力等以降低切口感染；掌握手術(shù)技巧，盡量減少切口組織損傷，盡可能縮短手術(shù)持續(xù)時(shí)間。(2)抗生素的應(yīng)用對切口感染有著重要意義，術(shù)前0.5～2 h靜脈滴注抗生素，手術(shù)超過3 h時(shí)再追加一個(gè)劑量[8]，這樣可使整個(gè)手術(shù)過程中和其后幾小時(shí)內(nèi)保持血液和組織中抗生素的足夠濃度，有效降低手術(shù)切口感染。(3)手術(shù)中及術(shù)后換藥應(yīng)加強(qiáng)無菌操作；對分泌物多、易感染的切口適當(dāng)增加換藥次數(shù)，保持敷料干燥；并注意病室的通風(fēng)換氣及溫、濕度調(diào)節(jié)，加強(qiáng)衛(wèi)生宣教及護(hù)理。(4)注意營養(yǎng)，保持水電解質(zhì)平衡，年老、體弱或小兒，重癥患者可考慮使用免疫增強(qiáng)劑，提高機(jī)體免疫機(jī)能。另一例為外二科高處墜落傷右跟骨粉碎性骨折患者的皮膚軟組織感染，男性，39歲，無基礎(chǔ)疾病，傷口分泌物病原學(xué)檢查為奇異變形桿菌，分析原因考慮與以下因素有關(guān)：(1)造成骨折暴力時(shí)，均同時(shí)伴有皮膚、軟組織受擠壓，由于皮膚破損，局部抵抗力的下降是引起皮膚軟組織感染的主要原因，尤其是開放性骨折和多發(fā)骨折。(2)受傷皮膚變薄，失去彈性和脂肪組織水分減少，末梢循環(huán)差，易發(fā)生皮膚軟組織感染。(3)病室陪人多，室內(nèi)溫濕度高，患者不喜歡開窗通風(fēng)，病室空氣污染較重。(4)個(gè)別醫(yī)護(hù)人員無菌操作欠規(guī)范。建議：(1)對待骨科手術(shù)患者或外傷引起皮膚破損的患者，在治療和護(hù)理時(shí)一定要注意保持病區(qū)環(huán)境清潔，科室加強(qiáng)病室通風(fēng)換氣，危重患者盡量安置在空調(diào)房間，以保持創(chuàng)面干燥。(2)在進(jìn)行操作時(shí)，嚴(yán)格遵循無菌操作的原則，嚴(yán)防交叉感染的發(fā)生。

本次調(diào)查結(jié)果顯示病原學(xué)檢查居前三位為大腸埃希菌、肺炎克雷伯桿、白色念珠菌，這與我院微生物室監(jiān)測的情況基本相符。使用抗菌藥物治療患者病原學(xué)送檢率為44.4%，此項(xiàng)指標(biāo)達(dá)到了衛(wèi)生部《2011年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動方案》中要求“二級以上醫(yī)院接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于30%”。

臨床調(diào)查當(dāng)天全院住院患者抗菌藥物使用率為43.5%，符合衛(wèi)生部《2011年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動方案》中要求“醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院患者抗菌藥物使用率不超過60%”，因橫斷面的現(xiàn)患率調(diào)查只記錄調(diào)查日的抗菌藥物使用情況，對發(fā)生醫(yī)院感染之前使用了抗菌藥物，但在調(diào)查日感染得到了控制而未再使用抗菌藥物的患者卻不能反映[9]。但具體到各科室兒科、婦科高達(dá)100%、77.8%，內(nèi)二科為60%?？咕幬镱A(yù)防使用率全院為25%，其中產(chǎn)科預(yù)防用藥高達(dá)100%，其次是婦科為85.7%，外二科為77.8%。各手術(shù)科室Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物的比例達(dá)85.7%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過《2011年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動方案》中要求“Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物的比例不超過30%”的指標(biāo)。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)手術(shù)科室圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指征過寬，有過分依賴抗菌藥物預(yù)防感染的傾向，而且存在預(yù)防用藥起點(diǎn)高、術(shù)前用藥過早、術(shù)后停藥過晚、療程過長等問題，明顯存在預(yù)防用藥指征掌握不嚴(yán)的問題?？紤]有以下兩方面的原因：①抗生素是預(yù)防和控制感染的措施之一，不能依賴抗生素來預(yù)防切口的感染，更應(yīng)該重視手術(shù)中的無菌技術(shù)操作，提高手術(shù)技巧，縮短手術(shù)時(shí)間。②醫(yī)師在術(shù)前未充分評估手術(shù)感染的危險(xiǎn)程度以及患者是否存在感染危險(xiǎn)因素，權(quán)衡是否需要預(yù)防用藥。本次現(xiàn)患率調(diào)查發(fā)現(xiàn)抗菌藥物治療用藥使用率為65.7%，在使用抗菌藥物的108例中，以內(nèi)科、兒科治療用藥為主，外科、婦科、產(chǎn)科、五官科等手術(shù)科室以預(yù)防用藥為主?？咕幬锸褂弥校宦?lián)用藥占絕大多數(shù)，達(dá)78.7%，二聯(lián)用藥占20.3%，其中外一科占40.9%，提示外一科的二聯(lián)用藥較其他科室明顯增高，提示醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)抗菌藥物的合理應(yīng)用管理，加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員合理使用抗菌藥物知識的培訓(xùn)。

此次調(diào)查亦發(fā)現(xiàn)，我院臨床細(xì)菌標(biāo)本送檢率低，治療用藥的病例中細(xì)菌培養(yǎng)送檢率僅為44.44%，雖然達(dá)到了衛(wèi)生部《2011年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動方案》中要求“二級以上醫(yī)院接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于30%”的指標(biāo)，但仍然是偏低的，且有些科室預(yù)防用藥率仍較高，表明醫(yī)生在使用抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)性用藥普遍，根據(jù)藥敏用藥的很少。表明臨床醫(yī)師在治療感染性疾病時(shí)借助微生物檢測指導(dǎo)用藥意識不強(qiáng)，原因可能為：(1)標(biāo)本采集不及時(shí)，醫(yī)生對細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)不重視；(2)住院患者周轉(zhuǎn)快，而微生物檢測培養(yǎng)時(shí)間長，結(jié)果報(bào)告較慢，對治療指導(dǎo)幫助意義不明顯；(3)檢驗(yàn)費(fèi)用較高，患者和醫(yī)生都不愿浪費(fèi)資金；(4)部分醫(yī)生不重視細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)的參考價(jià)值。長期不進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，不利于細(xì)菌耐藥監(jiān)測的開展，醫(yī)生用藥也會越來越盲目，對社會和醫(yī)院不利。

總之，通過醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查，短時(shí)間內(nèi)獲得了醫(yī)院感染管理基本資料，并發(fā)現(xiàn)日常監(jiān)測存在的問題及醫(yī)院感染管理的重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)，為有效開展醫(yī)院感染目標(biāo)監(jiān)測提供了一定的依據(jù)。

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