王夫芳，周曉俠

(江蘇省東?？h人民醫(yī)院，江蘇東海222300)

有機(jī)磷農(nóng)藥中毒在我院急診中居各種中毒之首，急診科每年都要收治中毒病人10多例，如何提高它的搶救成功率將成為急診醫(yī)務(wù)工作者面臨的重大艱巨任務(wù)?，F(xiàn)將2010年1月至2011年1月收治的20例危重病人搶救和護(hù)理情況報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料:本組20例，男8例，女12例;年齡35～66歲。服藥種類:敵敵畏8例，甲拌磷7例，氧化樂果5例，均為自服中毒。服毒量100～250 mL，服毒后就診時(shí)間為0.5～1.5 h，入院時(shí)意識(shí)不清、口吐白沫、面色蒼白、瞳孔約0.5 mm，對(duì)光反射遲鈍，聽診雙肺部濕啰音，急查膽堿酯酶活力均低于正常水平。

1.2 急救方法

1.2.1 去除毒物:24 h內(nèi)入院者均洗胃，意識(shí)清且合作者可口服洗胃，意識(shí)不清或不合作者可立即電動(dòng)插管洗胃，防止毒物繼續(xù)吸收，洗胃后用20%甘露醇導(dǎo)瀉。

1.2.2 靜脈輸液:快速合理應(yīng)用解毒藥物。阿托品是首選解毒劑，早期、足量、反復(fù)應(yīng)用，以達(dá)到阿托品化，收到最大療效而又避免過量中毒的原則［1］。同時(shí)使用膽堿酯酶復(fù)能劑，宜盡早給藥，重復(fù)給藥，首次給藥足量。一般使用不超過3 d。

1.2.3 注意事項(xiàng):在治療過程中保持呼吸道通暢，防止肺水腫、腦水腫、呼吸衰竭，防止感染。在呼吸肌出現(xiàn)麻痹時(shí)及時(shí)氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸［2］。

2 搶救與護(hù)理體會(huì)

2.1 迅速清除毒物

2.1.1 經(jīng)皮膚吸收中毒者，立即脫去患者被污染的衣服，同時(shí)用肥皂水清洗污染的皮膚、毛發(fā)、指甲。

2.1.2 對(duì)口服者，盡量問清農(nóng)藥的種類，立即洗胃，可用清水或2%碳酸氫鈉溶液(敵百蟲禁用)，反復(fù)、大量、徹底洗胃直至洗出液澄清無味為止。成年患者盡量選用較大的胃管(18－20號(hào))用一次性塑料接頭(口徑為6 mm)代替?zhèn)鹘y(tǒng)的玻璃接頭(口徑為2.5 mm)，盡量減少因胃內(nèi)食物殘?jiān)懦鰰r(shí)堵塞胃管，以免影響洗胃速度，延誤搶救時(shí)機(jī)。用電動(dòng)洗胃機(jī)洗胃，每次200～300 mL，以免胃內(nèi)壓突然增高，而使毒物排入腸腔，洗胃時(shí)經(jīng)常更換患者體位并擠壓腹部，可使胃內(nèi)皺襞處及死角的殘留的毒物得到徹底沖洗，洗胃中應(yīng)密切觀察患者的面色、呼吸、心率等。洗胃量以20 000～30 000 mL為宜。洗胃后取500 g/L硫酸鎂50 mL從胃管內(nèi)注入導(dǎo)瀉，以促進(jìn)腸內(nèi)毒物排出。

2.2 積極治療

2.2.1 在洗胃的同時(shí)，立即予以氧氣吸入，生命體征的監(jiān)測(cè)，迅速建立靜脈通路，對(duì)于躁動(dòng)的患者，情緒極不穩(wěn)定，不能夠很好的配合醫(yī)護(hù)人員的治療，這時(shí)為了避免多次進(jìn)行靜脈穿刺，可以考慮使用靜脈留針的方法;這么做不僅能夠降低因靜脈穿刺給患者帶來的痛苦，而且能夠有效降低醫(yī)護(hù)人員的工作量;對(duì)患者的輸液速度要進(jìn)行有效控制，避免出現(xiàn)肺水腫和腦水腫情況。而且保證搶救藥物及時(shí)、準(zhǔn)確的輸入。根據(jù)醫(yī)囑予特效解毒藥阿托品，因?yàn)榇祟愃幬锬苎杆俳獬巨影Y狀，特別是針對(duì)氣道分泌物多、支氣管痙攣及肺水腫的患者。能夠立即改善呼吸道癥狀。應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)達(dá)到阿托品化。阿托品化的指證［3］瞳孔較前散大，不小于5 mm，口干、口唇顏色及皮膚潮紅，黏膜干燥，肺部啰音消失及心率增快(100～120次/分)。在用藥過程中觀察，酌情調(diào)整阿托品用量。當(dāng)病人中毒癥狀基本消失，瞳孔不再縮小或有阿托品化的表現(xiàn)，可減量或延長(zhǎng)用藥時(shí)間，維持阿托品化72 h，但不能過早停藥，應(yīng)予維持量。如患者瞳孔針尖樣大小、皮膚潮濕、面色蒼白、出汗多、肺部啰音明顯及心率減慢為阿托品不足，應(yīng)及時(shí)加大阿托品用量。當(dāng)出現(xiàn)阿托品過量或中毒癥狀時(shí)應(yīng)立即停藥，報(bào)告醫(yī)生。如果出現(xiàn)瞳孔散大、神志不清煩躁不安、抽搐昏迷及尿潴留癥狀，提示阿托品中毒，立即停用。總之，在觀察中用藥，在用藥中觀察。

2.2.2 此外，膽堿酯能復(fù)能劑應(yīng)及早應(yīng)用，包括氯磷定和解磷定兩種。根據(jù)半衰期重復(fù)使用，并注意碘解磷定在堿性液中可分解為劇毒的氰化物，同時(shí)應(yīng)禁止同一靜脈通道內(nèi)輸入。有學(xué)者認(rèn)為，復(fù)能劑是逆有機(jī)磷農(nóng)藥患者早期呼吸衰竭的關(guān)鍵。它能使磷?；哪憠A酯酶復(fù)活，使蓄積的乙酰膽堿迅速水解，從而達(dá)到清除中樞性和呼吸肌麻痹性呼吸衰竭的目的。有研究表明［2］，酶活性的恢復(fù)與酶老化學(xué)說不符，老化酶仍存在復(fù)活的可能，并提出膽堿酯酶復(fù)活劑的應(yīng)用不能限制時(shí)間，應(yīng)根據(jù)膽堿酯酶活性進(jìn)行早期、足量、反復(fù)、持續(xù)應(yīng)用，直至酶活性恢復(fù)正?；蛎富钚苑€(wěn)定在80%左右。

2.3 中毒患者的心理護(hù)理:對(duì)于因自殺而服用有機(jī)磷農(nóng)藥的患者，應(yīng)當(dāng)注重對(duì)其的心理護(hù)理;這種情況的病人有著很強(qiáng)的自殺傾向，來到醫(yī)院也是具有強(qiáng)迫性，主觀上并不配合治療，有著很強(qiáng)的對(duì)立情緒。醫(yī)護(hù)人員要有一定的同情心和責(zé)任心，主動(dòng)與患者和家屬溝通，以便能夠明確患者中毒的原因，進(jìn)而注重與患者之間的交流，以便能夠消除患者的心理壓力和刺激。作為專科護(hù)理人員，要有高度的責(zé)任心和人道主義精神，對(duì)患者要有同情心，同時(shí)與患者家屬取得聯(lián)系，從“三勸”著手［4］，減輕應(yīng)激心理狀態(tài)，創(chuàng)造良好的護(hù)理環(huán)境，解除心理上的壓力，樹立美好的人生觀、價(jià)值觀，鼓勵(lì)患者積極配合治療及護(hù)理，防止再次自殺，促進(jìn)早日康復(fù)。

2.4 自身防護(hù):有機(jī)磷農(nóng)藥大多都有很強(qiáng)烈的刺鼻氣味，且對(duì)皮膚有腐蝕性，洗胃時(shí)搶救室空氣中藥物濃度很高，眼部會(huì)有不適感，我們要做好自身防護(hù)，戴手套，8層厚的紗布口罩。保持室內(nèi)空氣流通，藥物不慎入眼或噴濺到身上要及時(shí)清洗。2.5 搶救成功的經(jīng)驗(yàn):在各基層醫(yī)院，有機(jī)磷農(nóng)藥中毒是一種較為常見的急救疾病。因使用性、生產(chǎn)性而導(dǎo)致中毒的一般都比較輕;因自殺而大量服用有機(jī)磷農(nóng)藥的一般較為嚴(yán)重，農(nóng)藥量過大而導(dǎo)致病情發(fā)展迅速，并且有著較高的死亡率。因此，對(duì)中毒患者進(jìn)行及時(shí)的搶救，采取有效的措施加強(qiáng)其臨床護(hù)理，對(duì)于患者的搶救有著重要的意義。醫(yī)務(wù)人員豐富的急救知識(shí)，熟練的搶救技術(shù)，明確的分工，是搶救成功的首要因素。預(yù)見性的搶救措施，嚴(yán)密的病情觀察，使病人發(fā)生肺水腫并發(fā)癥時(shí)，及時(shí)采取相應(yīng)措施，保證了搶救的成功。

［1］ 李改煥.內(nèi)科護(hù)理學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:264.

［2］ 牟靈英，臧全玲，王林娟，等.機(jī)械通氣患者洗胃插管方法的探討［J］.中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2005，21(7):12.

［3］ 韓培信，王傳民.常見急性中毒的診斷與治療［M］.天津:天津科學(xué)技術(shù)出版社，1996:40.

［4］ 陳立華.急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒護(hù)理工作新體會(huì)［J］.中華中西醫(yī)雜志，2005，6(15):34.