胡榮生，于 偉，李秋波

(哈爾濱二四二醫(yī)院，黑龍江哈爾濱150066)

腹腔鏡膽囊切除術(shù)已成為膽囊切除術(shù)的常規(guī)手術(shù)，但膽管損傷仍是最嚴(yán)重并發(fā)癥之一，處理起來復(fù)雜、棘手，常導(dǎo)致再次甚至多次手術(shù)不僅增加了住院費(fèi)用，而且嚴(yán)重影響了病人的生存質(zhì)量。我院自2001年3月至2011年3月行腹腔鏡膽囊切除術(shù)共2500例，出現(xiàn)膽管損傷6例(0.24%)，現(xiàn)結(jié)合文獻(xiàn)分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料:本組我院自2001年3月至2011年3月行腹腔鏡膽囊切除術(shù)共2500例，出現(xiàn)膽管損傷6例(0.24%)。男性4例，女性2例，年齡31～65歲，平均48歲。其中膽囊息肉1例，慢性結(jié)石性膽囊炎3例，慢性結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作2例。術(shù)中發(fā)現(xiàn)中轉(zhuǎn)開腹2例。

1.2 膽管損傷類型:膽總管橫斷傷2例，1例為離斷+缺損性損傷，1例鈦夾夾閉無膽管缺損;肝總管電凝傷2例;右肝管損傷1例;副肝管損傷1例。

1.3 處理方法:術(shù)中發(fā)現(xiàn)2例，分別行膽管損傷處修補(bǔ)+T管支撐引流術(shù)、膽管斷端吻合+T管支撐引流術(shù);術(shù)后診斷4例，行膽腸Roux－en－Y吻合術(shù)2例，行膽管修補(bǔ)+T管支撐引流2例，膽管損傷修補(bǔ)腹腔引流1例。

2 結(jié)果

本組隨訪1～10年，無死亡病例。行T管支撐引流術(shù)4例均置管6個(gè)月以上拔管，行膽腸Roux－en－Y吻合術(shù)2例吻合口均置支撐管超過6個(gè)月拔出，無膽管炎及狹窄發(fā)生。

3 討論

3.1 膽管損傷的原因:腹腔鏡膽管損傷的發(fā)生率，各方面報(bào)道不一，李為民［1］等報(bào)道10年間膽管損傷早期0.5%，中期0.3%，近期0.2%。開展腹腔鏡膽囊切除術(shù)早期，由于操作經(jīng)驗(yàn)不足，容易出現(xiàn)副損傷。本組3例肝外膽管損傷出自前100例LC手術(shù)。隨著腹腔鏡技術(shù)的提高，并發(fā)癥的發(fā)生率也隨之下降。但又存在另一危險(xiǎn)因素，即因技術(shù)熟練而盲目自信，追求手術(shù)速度，手術(shù)操作不夠細(xì)心，或者追求LC手術(shù)成功率，不能及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹，造成膽管損傷等嚴(yán)重后果。具體手術(shù)操作因素總結(jié)如下:①使用電凝、電切器械不當(dāng)引起膽管灼傷，尤其Calot三角出血時(shí)盲目電凝止血極易發(fā)生膽管損傷，有時(shí)雖未直接接觸膽管壁，但由于電熱傳導(dǎo)效應(yīng)的作用可造成膽管壁的熱損傷和炎性反應(yīng)。②膽囊管過度牽拉，使肝總管、膽總管移位、變形，而誤認(rèn)為膽囊管而施夾切斷。③鈍性、銳性分離時(shí)撕破或剪破膽管。④鈦夾夾閉位置不當(dāng)，刺破膽管，或鈦夾鉗閉止血時(shí)誤將膽總管夾閉，造成遲發(fā)性膽漏或黃疸。另外膽道解剖異常也是造成膽管損傷的危險(xiǎn)因素。膽囊管過長，與肝總管并行開口于膽總管下端;右肝管直接匯合于膽囊管;膽囊管與膽總管匯合部位異常;右側(cè)副肝管的存在，特別是位置較低的副肝管等為手術(shù)帶來潛在危險(xiǎn)。特殊類型的膽囊炎病理變化是醫(yī)源性膽道損傷的原因之一，急性膽囊炎的急診手術(shù)也是膽管損傷的高危因素［2］，急性化膿性或壞疽性膽囊炎，局部組織壞死、水腫，質(zhì)脆、易出血，易出現(xiàn)膽管損傷;而慢性萎縮性膽囊炎，膽囊三角呈“冰凍樣”粘連，分離困難;Mirizzi’s綜合征以及凝血功能障礙術(shù)野出血的病人，均易造成膽管損傷。

3.2 LC術(shù)膽管損傷的預(yù)防:腹腔鏡膽囊切除術(shù)中正確解剖和顯露膽囊三角是防止膽管損傷的技術(shù)關(guān)鍵，膽道的解剖復(fù)雜、變異多，又因局部病理因素的影響，所以對膽囊三角的解剖應(yīng)異常細(xì)心。我們總結(jié)膽囊壺腹分離后三角，再分離前三角，由此打開膽囊管后間隙，鈍性解剖出膽囊管。找出壺腹與膽囊管的交界部，從而更清楚的顯露膽囊管的輪廓。放松牽拉之膽囊，使之處于自然狀態(tài)，確認(rèn)為膽囊壺腹延續(xù)部，并辨認(rèn)膽總管、肝總管位置方向，再夾閉切斷膽囊管。分離膽囊三角時(shí)要始終靠膽囊壁分離，盡可能不用電刀。在膽囊三角嚴(yán)重粘連、增厚，脂肪大量堆積伴粘連等情況下，分辨肝總管、膽總管困難，如能準(zhǔn)確分出膽囊壺腹與膽囊管交界部及部分膽囊管即可施夾處理膽囊管也是可行的，而不必強(qiáng)求“三管一壺腹”的原則。對于切除困難的膽囊，可行膽囊大部切除術(shù)，或順逆結(jié)合法切除膽囊。如術(shù)中出現(xiàn)滲血，可用紗布條壓迫20 min，出血多能停止。如是動(dòng)脈性出血，應(yīng)在準(zhǔn)確辨認(rèn)出血部位后再施夾，千萬不可盲目電凝和鉗夾，否則增加肝管損傷的幾率。如辨認(rèn)不清出血部位，出血嚴(yán)重，解剖位置不清的情況下，應(yīng)考慮中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)止血。

膽囊疾患的程度及性質(zhì)與LC手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率相關(guān)，我們認(rèn)為以下為膽管損傷的高危因素，處置起來應(yīng)特別慎重:①發(fā)現(xiàn)膽囊三角嚴(yán)重粘連、纖維化瘢痕形成，三管顯露不清，鈍性分離困難時(shí)。②急性膽囊炎發(fā)作大于72 h應(yīng)在1～3月炎癥消退后擇期手術(shù)。③對于病程長，近3個(gè)月頻繁發(fā)作的慢性萎縮性膽囊炎，膽囊壁厚大于0.5 cm。中轉(zhuǎn)開腹是保證病人安全和手術(shù)質(zhì)量的重要措施，不可認(rèn)為中轉(zhuǎn)開腹是手術(shù)者的失?。?］。必要的中轉(zhuǎn)開腹是保證手術(shù)安全的重要措施。在遇到以下情況應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)開腹:①膽囊穿孔或瓷化膽囊;②有膽囊、胃腸道內(nèi)瘺，或難以分開的胃腸道與膽囊粘連;③Mirizzi’s綜合癥;④難以控制的出血;⑤解剖變異，術(shù)中無法確認(rèn)膽囊與肝外膽管關(guān)系時(shí)。

3.3 LC術(shù)膽管損傷的處置:LC術(shù)造成膽管損傷的特點(diǎn)為位置高，膽管及周圍組織缺損大，損傷前膽管未擴(kuò)張，使后期的手術(shù)修復(fù)較為棘手，應(yīng)早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷，盡早妥善處理，否則后果嚴(yán)重，影響病人生存質(zhì)量及生命。術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽管損傷立即處理，成功率高，避免了再次手術(shù)的困難，如肝外膽管小口(＜3 mm)損傷可用6－0無損傷或可吸收線縫合，如膽管大部分橫斷或膽管完全橫斷用6－0可吸收線對端吻合;如膽管缺損嚴(yán)重，可擴(kuò)大口徑行膽管空腸Roux－en－Y吻合。以上修補(bǔ)及吻合，均應(yīng)放置T管支撐和引流，以防止吻合口狹窄，膽道支撐管放置半年以上為宜。

術(shù)后發(fā)現(xiàn)膽管損傷應(yīng)根據(jù)具體情況處理。對于術(shù)后48 h內(nèi)發(fā)現(xiàn)，可行膽管端－端吻合+T管引流術(shù)，但必須具備以下條件:無損傷性膽管橫斷傷，修剪后兩端靠攏張力不大，膽管內(nèi)徑＞5 mm，置T管短臂通過吻合口管徑合適無張力，T管支撐至少放6個(gè)月;對于缺損性膽管橫斷傷行膽管空腸roux－en－Y吻合術(shù)效果較好［4］。表現(xiàn)梗阻性黃疸，又無膽汁性腹膜炎，可不必急于手術(shù)，可予保肝、抗生素治療，待1個(gè)月后近端膽管擴(kuò)張，管壁增厚、堅(jiān)韌，行膽腸Roux－en－Y吻合成功率較高。對于術(shù)后出現(xiàn)膽汁性腹膜炎，繼之出現(xiàn)高熱、電解質(zhì)紊亂、局部組織炎癥、水腫明顯，可根據(jù)病人的自身情況選擇手術(shù)時(shí)機(jī)。如條件允許，發(fā)現(xiàn)膽管損傷，可盡早行膽腸Roux－en－Y吻合，內(nèi)置T型管支撐6個(gè)月。對于全身狀態(tài)差，水腫嚴(yán)重，手術(shù)成功機(jī)會(huì)不大者，可先行近端膽管引流及腹腔充分引流，待3～6個(gè)月炎癥消退后，再行膽管修復(fù)或重建手術(shù)。

［1］ 李為民，蕭蔭棋，杜繼東，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中膽管損傷的分析［J］.中華肝膽外科雜志，2003，9(2):117 －119.

［2］ Georgiades CP，Mavromatis TN，Kourlaba GC，et al.Is inflammation a significant predictor of bile duct injury during laparoscopic cholecystectomy［J］.Surg Endosc，2008，22(9):1959 －1964.

［3］ 鄭民華，腹腔鏡膽囊切除術(shù)致膽管損傷的預(yù)防［J］.中國實(shí)用外科雜志，1999，19(8):464.

［4］ 方馳華.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中膽管損傷預(yù)防及處理［J］.中國實(shí)用外科雜志，2007，27(9):741 －743.