李 琴，徐亞香

(江蘇省蘇北人民醫(yī)院，江蘇揚州225000)

下肢動脈硬化性閉塞性疾病(ASO)是一種嚴重危害人民身體健康，高致殘率的兇險疾病，隨著我國飲食結(jié)構(gòu)的改變和人口的老齡化，下肢動脈硬化閉塞癥的發(fā)病日益增多［1］。ASO治療的目標是注重癥狀改善率和保肢率，而不是單純追求閉塞動脈的血流。近年來，隨著血管腔內(nèi)治療技術的發(fā)展，以經(jīng)皮血管腔內(nèi)成形術(percutaneous transluminal angioplasty，PTA)為代表的血管腔內(nèi)技術日益廣泛，在ASO治療方面應用日趨成熟，也由此帶來了ASO治療理念和護理方法上的一系列變化。我院血管外科自2011年1月至2011年10月共采用介入腔內(nèi)治療ASO患者48例，發(fā)生各類并發(fā)癥共16例，現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:我科收入的ASO患者共48例，病程4個月～15年，平均(4.6±2.9)年，其中男26例，女22例;年齡61～89歲，平均(69.05±6.13)歲。具有下肢動脈缺血的典型癥狀、體征，踝肱指數(shù)(ABI):0.12～0.66，平均0.42±0.21。按Fontaine分期:Ⅱ期5例，Ⅲ期21例，Ⅳ期22例，患者術前均經(jīng)CTA或MRA檢查證實并予以評估，所有患者均符合泛大西洋協(xié)作組織(transatlantic intersociety consensus，TASC)腔內(nèi)介入治療指征［2］。本組患者合并高血壓病22例，冠心病18例，糖尿病26例。

1.2 手術方法:依據(jù)病變部位，分別采用DSA下順行或逆行股動脈穿刺，或小切口股動脈直視下切開，對髂、股動脈行球囊擴張或支架植入術，對膝下小動脈分別采用Deep球囊行擴張治療。術后給予正規(guī)的抗凝、擴血管、抗血小板等治療。手術成功28例，術中導絲無法通過閉塞段放棄腔內(nèi)治療3例。

2 結(jié)果

本組手術成功的31例患者經(jīng)過圍手術期護理術后患肢疼痛、缺血癥狀均有不同程度改善，術后ABI平均0.87 (0.37～1.22)。3例導絲未能通過閉塞段者均行藥物保守治療，1例癥狀無加重，2例癥狀有不同程度改善。有并發(fā)癥的18例，1例急性動脈血栓形成發(fā)生趾端壞死，未作特殊治療，2例血栓未能完全取出，其中1例術后出現(xiàn)小腿中下段壞死而行膝上截肢。其余14例近期療效尚好。

3 護理

3.1 術前護理

3.1.1 心理護理:建立良好的共同參與型的護患關系，首先評估病人對下肢動脈閉塞癥相關知識的知曉情況，足部及患肢護理情況，間歇性跛行的行走訓練的方法，了解病人的飲食、心理狀態(tài)，取得病人的信任，進行雙向交流?；颊哂捎趯κ中g療效、方法不了解，擔心手術失敗及治療費用高等，會產(chǎn)生不同程度的焦慮、恐懼緊張等不良心理，影響手術。因此術前要主動與患者溝通，告之腔內(nèi)治療的新進展，以及和傳統(tǒng)外科手術相比具有創(chuàng)傷小、恢復快、可反復進行等優(yōu)點，詳細介紹手術過程及注意事項，以減輕其心理負擔取得信任和配合。同時，教會患者進行松弛療法，如緩慢深呼吸、聊天等。3.1.2 血糖、血壓監(jiān)測:糖尿病患者監(jiān)測血糖普，防止血糖過高、過低，維持血糖控制在6.7～11.1 mmol/L。飲食遵循2型糖尿病飲食營養(yǎng)治療原則，要求患者不必節(jié)食;PAD患者往往伴隨高血壓，加之手術心理緊張，血壓升高更加明顯，因此監(jiān)測血壓變化，維持血壓在正常范圍。

3.1.3 術前準備:術前除監(jiān)測血壓、血糖外，還需行心電圖、全胸片、四肢多普勒血流圖檢查，化驗血常規(guī)、肝腎功能、糖化血紅蛋白、血脂、血肌酐、血尿素氮、尿微量蛋白、凝血常規(guī)、出凝血時間及測踝/肱動脈壓比值(ABI)。會陰部備皮、觸摸足背動脈搏動情況，以便術后對照。術前禁食6 h、禁飲4 h。訓練患者床上大小便，必要時留置尿管。術前晚保證患者充足睡眠，必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。

3.2 術后護理

3.2.1 體位:手術后絕對臥床24 h，床上大小便，予1 kg沙袋壓迫局部傷口8 h，觀察局部出血情況，術側(cè)肢體保持伸直制動12 h，24 h后可坐在床邊活動，并逐漸下床活動。對于放置支架患者限制活動1周，防止支架脫落。

3.2.2 環(huán)境:病室溫度保持在22～26℃，濕度50%～60%。室內(nèi)嚴禁吸煙，以防煙堿致血管痙攣。

3.2.3 血糖、血壓監(jiān)測:患者返病房后給予吸氧、心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測。因迷走神經(jīng)的興奮、出血、血管擴張藥物和抗凝藥物的應用、狹窄的動脈擴張等原因均可引起血壓變化，故需要嚴密監(jiān)測24 h血壓變化。而緊張、情緒波動以及疼痛、飲食等影響可致血糖波動，因此患者回室即快速測量血糖1次，以后視患者血糖情況必要時2～4 h測1次。糖尿病患者繼續(xù)術前的血糖普監(jiān)測。

3.2.4 并發(fā)癥的護理:患者血管彈性差，動脈壁硬化，抗凝藥物的使用會增加局部出血、假性動脈瘤(pseudoaneurysm，PA)、消化道出血的發(fā)生等風險;血管的腔內(nèi)操作極易出現(xiàn)斑塊脫落、血管破裂、血栓、動脈栓塞、夾層形成。護理上應做到:①應密切觀察術側(cè)下肢皮膚的感覺、顏色、溫度變化、周圍動脈搏動情況和氧飽和度監(jiān)測，并與術前比較，一旦患者出現(xiàn)劇烈疼痛、麻木、蒼白、皮膚溫度下降、動脈搏動減弱或消失，應警惕有無血栓形成或動脈栓塞的可能，及時協(xié)助醫(yī)生處理;②術后至拔鞘管前每隔15～30 min檢查穿刺部位是否有出血、血腫、鞘管移動等現(xiàn)象，連續(xù)觀察6 h。一般情況下術后4 h可撥除股動脈鞘管，撥管期間停用肝素等抗凝藥，撥管后按壓穿刺部位15～20 min，再以彈力繃帶“8”法加壓包扎。密切觀察穿刺處有無滲血，如出血明顯，需暫?？鼓?、活血等藥物的應用，血腫多可自行吸收;而對假性動脈瘤(PA)者，行彩超下加壓或凝血酶注射多能夠成功治愈［3］;對于局部血腫或瘀血者，早期予冰敷，24 h后采用50%硫酸鎂溫熱敷、理療等;③預防感染，保持切口局部清潔干燥，換藥時嚴格無菌操作;加強基礎護理，保持床單位整潔、干凈、無潮濕等;病室環(huán)境定時開窗通風，減少探視，減少人員流動;每4 h測體溫1次，常規(guī)合理使用抗生素3～5 d。

3.2.5 健康教育:①指導患者遵醫(yī)囑服抗凝劑、降脂及擴血管藥6～12個月，服藥期間復查凝血及血常規(guī)、監(jiān)測血糖和下肢血管超聲情況。②穿合適的鞋襪、保暖，避免寒冷和煙霧刺激，堅持鍛煉，保持良好心態(tài)。③絕對禁煙(包括主動吸煙和被動吸煙)，吸煙可使交感神經(jīng)興奮，腎上腺素、去甲腎上腺素和5－羥色胺等血管活性物質(zhì)增多，引起血管痙攣損傷內(nèi)皮細胞;煙霧中的CO與血紅蛋白結(jié)合后，降低血液的攜氧能力;低氧血癥又會加重內(nèi)皮細胞損傷，有利于AS和血栓的形成防寒保暖［4］;④堅持運動，臥床的恢復期患者可以進行Buegrer運動，下床活動者，適當慢步行走可促進肢體血液循環(huán)，增加側(cè)支循環(huán)的建立和開放，以不出現(xiàn)跛行癥狀為標準。⑤養(yǎng)成良好的生活習慣，包括調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，減肥等。

4 討論

下肢動脈閉塞性疾病是一種嚴重危害人民身體健康，致殘率高的兇險疾病，隨著血管腔內(nèi)介入技術和材料的發(fā)展，ASO的介入手術干預治療已經(jīng)能夠成功實施［5］，實踐證明，血管腔內(nèi)治療相對安全、有效，今后將會有更多的此類患者受益于該項技術，但需重視此項技術的圍手術期護理。術前應對患者的全身狀況進行全面準確的評估，重視圍手術期的管理，術后重視并發(fā)癥的預防、護理和健康教育。在執(zhí)行此規(guī)范護理流程的31例手術患者，住院期間無1例發(fā)生出血、皮膚感染及急性動脈閉塞等并發(fā)癥發(fā)生，取得較為滿意的效果。

［1］ 杜筠，孫立中.動脈硬化性下肢缺血的診斷及手術治療［J］.心肺血管病雜志，2003，22(4):208－210.

［2］ Met R，Van Lienden KP，Koelemay MJ，et al.Subintimalangioplasty for peripheral arterial occlusive disease:a sys－tematic review［J］.Cardiovasc Intervent Radiol，2008，31(4):687－697.

［3］ 張喜成，何延政，丁向民，等.周圍創(chuàng)傷性假性動脈瘤的治療經(jīng)驗［J］.中國普通外科雜志，2009，18(6):648－649.

［4］ 武春燕.動脈硬化性閉塞癥并發(fā)癥的護理新探［J］.現(xiàn)代護理，2009，(8):147－148.

［5］ Faglia E.Extensive use of peripheral angioplasty，particularly infrapopliteal，in the treatment of ischaemic diabetic foot ul－cers: clinical results of a multicentric study of 221 consecutive diabetic subjects［J］.J Inter Med，2002，3:225－261.