李娟 陸維舉 包倪榮 朱婷婷 程秀紅

（南京軍區(qū)南京總醫(yī)院骨科，江蘇 南京 210002）

慢性復發(fā)性多灶性骨髓炎（CRMO）是一種原因不明的骨骼疾病，主要發(fā)生在兒童和青少年，好發(fā)于下肢長骨的干骺端，其次是鎖骨和脊柱[1]，下頜骨處非常罕見。我科2010年3月收治1例發(fā)生于四肢及下頜骨的慢性復發(fā)性多灶性骨髓炎患兒，經過98d的治療，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 病例介紹

患兒男，9歲，2008年8月無明顯誘因出現(xiàn)左下頜紅腫伴輕度疼痛，在當?shù)蒯t(yī)院診斷為“牙源性骨髓炎”，給予拔除齲齒殘根和抗感染治療后，患者紅腫癥狀無明顯緩解，并出現(xiàn)四肢多處紅腫熱痛，伴發(fā)熱。2年內至重慶、北京等地多家大型醫(yī)院就診，并行6次骨髓炎病灶清理，病情無明顯改善，患者于2010年3月8日以“慢性復發(fā)性多灶性骨髓炎”收入我科。查體：消瘦體形，面部骨骼畸形，被動體位，不能站立及行走，左側下頜骨有10cm弧形陳舊性手術疤痕，雙下頜骨周圍紅腫、觸痛，伴張口受限，約30°，殘余牙齒松動明顯，周圍牙齦紅腫，四肢多處紅腫、壓痛明顯，關節(jié)活動功能未明顯異常，左上下肢肌力減退Ⅳ級，左脛骨見陳舊性疤痕，長17cm。X線示雙側下頜骨、四肢長骨增粗，蟲蝕樣改變，受累肢體處腫痛，皮溫升高。血常規(guī)示細胞計數(shù)：Hb 67g／L，WBC 11.38×109／L，CRP 142，血沉102mm／h，ASO 207IU／L，自身抗體及病灶內細菌培養(yǎng)均未見陽性結果。在我院前后共接受3次手術治療，現(xiàn)全身多處骨髓炎病灶清創(chuàng)術區(qū)已愈合，無明顯瘢痕增生，關節(jié)活動無異常，已返校上課。

2 護理要點

2.1 心理護理 患兒接受將近2年的住院治療，期間經過多次的檢查、手術，過多的醫(yī)療恐懼易使患兒產生逃避和退縮行為，降低對醫(yī)療護理的依從性。我們依據(jù)兒童醫(yī)療恐懼調查表（CMFS）并在以下幾方面加強護理的力度：（1）滿足患兒的陪護需求，建立良好的護患關系；（2）加強心理護理和減少住院不良環(huán)境的刺激；（3）情景游戲的應用，在有創(chuàng)治療前可以對玩具進行模擬治療，患兒的焦慮明顯減少；（4）鼓勵并幫助患兒的自學，避免“耽誤學習”帶來的恐懼。

2.2 飲食護理 營養(yǎng)不良及繼發(fā)的免疫力下降是導致術后感染并慢性化的常見原因，常常需要延長住院時間[2]。（1）患兒3月9日～24日血紅蛋白持續(xù)在67～82g／L，給予腸內營養(yǎng)粉安素口服；（2）患兒持續(xù)夜間高熱39～41℃，需給予高熱量飲食及水份的補充；（3）患兒有30°的張口受限，下頜骨清創(chuàng)術后改為能全力1 500ml持續(xù)泵入。

2.3 疼痛護理 （1）應用視覺模擬刻度評分法（VAS）對患兒各時段進行評估。根據(jù)結果采取相應的干預措施；（2）減少穿刺次數(shù)，縮短有創(chuàng)操作的時間；（3）適當進行注意力誘導，在換藥期間讓患兒看有趣的卡通片和游戲；（4）預先告知，耐心解釋和鼓勵，引導家長積極配合以增加患兒的依從性；（5）靜脈穿刺時，扎止血帶應盡量避免開受累肢體部位。

2.4 口腔護理 （1）術前請口腔科會診，拔除活動牙齒；（2）每日用復方洗必泰漱口液做口腔護理2次；（3）考慮到張口受限，全麻術后備氣切包；（4）術后監(jiān)測口腔周圍敷料的松緊度防止窒息，緊急時剪開繃帶。

2.5 出院指導 （1）繼續(xù)服用抗炎藥物，阿奇霉素、腸溶片；（2）營養(yǎng)支持，一個月內繼續(xù)口服能全力，每日1瓶；（3每2個月在當?shù)貎和t(yī)院復查X片及血常規(guī)檢查；（4）功能鍛煉，早下地、后負重，活動量由少到多，循序漸進，以不疲勞為度；（5）預防瘢痕增生，傷口愈合1周后，用軟聚硅酮抗瘢痕敷料粘帖愈合處，通過水合作用，調節(jié)生長因子，使膠原合成正常化，從而預防瘢痕組織的增生[3]。

3 小結

CRMO是一種少見的疾病，CRMO以前曾被稱作SAPHO綜合征，最常見的部位有：長骨的干骨后端，脊柱和胸壁。癥狀的標準特征是兒童和青少年的骨骼紅腫和骨骼疼痛。在過去的30年內，CRMO雖作為一種臨床癥狀來研究，但CRMO的起因和發(fā)病機制仍然沒有完全認識。因為CRMO有一個潛伏和惡化期，CRMO會導致上學困難，骨骼畸形。該病國內很少報道，這給治療和護理帶來了非常大的難度，患兒在19個月內就診北京、成都多家大型三甲醫(yī)院，經過多次的手術治療仍無好轉。在我院治療期間，經過多次治療方案的討論后，制定了個性化護理，患兒的依從性逐漸增強。促進手術的順利進行。

隨訪期間患兒的飲食逐漸由能全力改為正常飲食，血紅蛋白增加到101g／L，身高1.34m，體重由出院時的27kg增為30kg，符合正常標準。皮膚無明顯瘢痕增生。患兒現(xiàn)逐漸下地行走，已能持續(xù)行走100m。在9月1日正式返校上學，值得關注的是：（1）在校期間受到伙伴們的歧視和嘲笑，表現(xiàn)出膽小、易怒的情緒。在該時期，老師、家長及身邊人的幫助，對患兒恢復開朗的性格非常重要；（2）患兒大量恒牙缺失，左側下頜剩下兩顆，右側下頜無一顆，恒牙的缺失治療非常復雜，治療上要考慮到缺失牙齒的部位，還要考慮牙弓的長度，鄰近牙齒的形態(tài)和顏色，切牙的位置以及嘴唇和側貌的美觀，建議牙齒發(fā)育完成以及外傷的風險降低后，利用修復體或者種植體進行修復[4]；（3）CRMO疾病的患兒進入兒童晚期后，CRMO會進入潛伏期，在進入到青春末期或者成年早期CRMO很有可能復發(fā)，因此，要加強預防。

[1]孫洋.SAPHO綜合癥的影像學表現(xiàn)[J].國外醫(yī)學臨床放射學分冊，2005，28（2）：93-95.

[2]陸維舉.骨與關節(jié)感染[M].南京：江蘇科學技術出版社，2007：25.

[3]葛立宏.兒童口腔學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：80.

[4]胡素琴，蔣琪霞，周昕，等.濕性療法結合整體干預治愈全身41處傷口的護理[J].醫(yī)學研究生學報，2010，23（6）：670-672.