葉敏

（浙江省榮軍醫(yī)院急診外科，浙江 嘉興 314000）

嚴(yán)重肝外傷后腹腔大出血、嚴(yán)重腹腔感染、腹腔間室綜合征等危重患者往往合并代謝性酸中毒、低體溫、凝血功能障礙等癥狀。此類患者往往難以承受較長時(shí)間的手術(shù)。為提高手術(shù)的成功率和患者的成活率，損傷控制性手術(shù) （Damage control surgery，DCS）的理念應(yīng)運(yùn)而生，其涵蓋范圍甚廣，包括急診手術(shù)、ICU復(fù)蘇及復(fù)蘇后的確定性手術(shù)等[1]，這給護(hù)理工作提出了新的挑戰(zhàn)。我們回顧性分析2009年1月～2010年6月我科收治的30例嚴(yán)重肝外傷患者的臨床護(hù)理資料，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組患者共30例，其中，男21例，女9例，年齡20～62歲（平均37.9歲）。致傷原因及性質(zhì)：閉合性損傷20例，其中，交通事故17例，墜落傷3例，開放性損傷10例，均為銳器傷。所有病例中，二級(jí)肝破裂2例，三級(jí)肝破裂18例，四級(jí)肝破裂8例，五級(jí)肝破裂2例；合并脾破裂肋骨骨折9例，合并胸部挫傷5例，合并胰腺損傷3例，合并骨盆骨折直腸尿道損傷4例，合并開放性血?dú)庑?例；受傷至手術(shù)時(shí)間為0.5～2h。本組死亡2例，均為4～5級(jí)肝破裂術(shù)后DIC。

2 護(hù)理

2.1 DCS的治療策略和護(hù)理 （1）初始簡化手術(shù)：包括控制出血、控制污染、避免進(jìn)一步損傷和快速關(guān)腹，突出有效、快速和簡單；（2）ICU復(fù)蘇：包括復(fù)溫、糾正凝血障礙、呼吸機(jī)通氣支持、糾正酸中毒、液體復(fù)蘇及全面體檢，以避免漏診；（3）確定性手術(shù)：患者病情危重、治療病程長、并發(fā)癥多，在整個(gè)治療過程中需要護(hù)理的密切配合，要求護(hù)士系統(tǒng)學(xué)習(xí)DCS理論知識(shí)，掌握應(yīng)激狀態(tài)下機(jī)體生理、病理變化的理論，模擬實(shí)景緊急救治技能操作訓(xùn)練，熟悉搶救儀器的使用方法和觀察指標(biāo)分析，在危重患者救治時(shí)，護(hù)士能迅速展開工作。

2.2 初始簡化手術(shù)階段的護(hù)理

2.2.1 建立靜脈通路 對于創(chuàng)傷患者選擇遠(yuǎn)離受傷部位的靜脈，如頭部、胸部、上肢受傷，應(yīng)選擇下肢靜脈；如腹部、盆腔、下肢受傷，應(yīng)選擇上肢靜脈；四肢受傷時(shí)選擇頸外靜脈，迅速建立2～3條靜脈通路，一條用于快速補(bǔ)液、輸血，一條用于靜脈用藥。

2.2.2 監(jiān)測生命體征 為液體復(fù)蘇提供可靠依據(jù)，建立有創(chuàng)動(dòng)脈測壓，連續(xù)觀察血壓變化。每小時(shí)監(jiān)測患者中心靜脈壓、血?dú)夥治觥⒛蛄考把喝樗釢舛?。乳酸水平?h檢測1次，直至連續(xù)2次檢查結(jié)果差值＜2mmol／L。

2.2.3 術(shù)中保溫 嚴(yán)重?fù)p傷患者普遍存在低體溫，是病情危重的一個(gè)重要信號(hào)，與復(fù)蘇的成敗關(guān)系密切，因此，體溫應(yīng)視為護(hù)理的重點(diǎn)。手術(shù)室室溫調(diào)節(jié)至21℃以上，術(shù)中所用灌洗液應(yīng)加熱至37℃?？焖佥斠?、輸血管道接上電子加溫器，溫度調(diào)至38～40℃，輸血溫度嚴(yán)格掌握，不得超過37～38℃，以免破壞血液成分。本組30例患者經(jīng)有效復(fù)溫，28例患者術(shù)后6h內(nèi)體溫逐漸恢復(fù)正常并達(dá)到目標(biāo)體溫。

2.3 ICU復(fù)蘇階段的護(hù)理

2.3.1 通氣技術(shù) DCS后由于大量復(fù)蘇液體的灌注，使患者急性肺損傷及ARDS的發(fā)生率升高。采取正確有效地通氣措施，一方面保證了充分的氧供，另一方面減少肺損傷的發(fā)生。我們已在外科監(jiān)護(hù)室建立專職呼吸支持護(hù)理小組，在救治危重患者中發(fā)揮重要作用，收到了良好的效果。

2.3.2 代謝性酸中毒的護(hù)理 由于腹腔大量失血，全身組織細(xì)胞微循環(huán)灌注不足，酸性代謝產(chǎn)物增多，導(dǎo)致代謝性酸中毒。我們密切觀察患者的意識(shí)、呼吸節(jié)律及頻率、口唇黏膜等變化，監(jiān)測動(dòng)脈血?dú)夂脱樗嶂笖?shù)，并采取有效措施。本組有27例患者存在酸中毒，術(shù)后pH 值為（7.14±0.05），血乳酸濃度為（2.67±0.06），以上病例經(jīng)碳酸氫鈉糾治利尿后酸中毒很快糾正，術(shù)后6h患者pH 值為（7.39±0.02），8h后基本趨于正常。

2.3.3 凝血功能障礙的護(hù)理 多種因素均可影響腹部嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的凝血功能，大量輸血、輸液后的稀釋引起血小板和凝血因子的消耗導(dǎo)致DIC。因此，術(shù)后對出血的觀察和早期發(fā)現(xiàn)極為重要。本組30例患者均留置橈動(dòng)脈測壓管，我們從橈動(dòng)脈測壓管采血，監(jiān)測血小板及凝血功能的PT和APTT。根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果，遵醫(yī)囑給予晶體液、新鮮血漿、血小板及凝血因子等，以糾正凝血機(jī)制紊亂，PT、APTT均在較短時(shí)間內(nèi)回復(fù)正常。

2.3.4 預(yù)防腹腔間室綜合征（ACS） 嚴(yán)重肝外傷采用損傷控制或壓迫填塞止血等處理均有可能引起腹腔間室綜合征，發(fā)生率可達(dá)15%[4]，由于ACS的嚴(yán)重程度與疾病的嚴(yán)重程度成正比，所以能否預(yù)防腹腔間室綜合征的發(fā)生直接關(guān)系到患者的ICU復(fù)蘇周期以及預(yù)后。具體護(hù)理工作：（1）觀測腹圍、前后徑與橫徑的比值；（2）呼吸型態(tài)、血氧飽和度；（3）腹壁緊張程度；（4）腹壓的量化監(jiān)測；（5）腹腔引流管的護(hù)理：保持胃腸減壓及腹腔各引流管通暢，防治管道打結(jié)、屈曲、受壓。本組患者按上述方法密切監(jiān)測患者腹壓，效果明顯。

2.3.5 其他合并傷的護(hù)理 由于嚴(yán)重肝外傷多伴發(fā)其他組織或臟器損傷，本組病例中，合并傷情況依次為：骨科、神經(jīng)外科、泌尿科。所以我們在ACS的護(hù)理工作中還需掌握其他科室疾病的護(hù)理，并經(jīng)常邀請其他科室相互協(xié)作，給予患者全面、規(guī)范、具體的護(hù)理措施，取得了不錯(cuò)的效果。

2.3.6 DCS患者的心理護(hù)理 DCS患者經(jīng)急診控制性手術(shù)后，在ICU復(fù)蘇階段，還會(huì)因?yàn)闊o親屬、朋友陪伴或周圍環(huán)境陌生等原因而出現(xiàn)心理失衡，導(dǎo)致焦慮、抑郁、緊張等情緒的發(fā)生。所以護(hù)士應(yīng)主動(dòng)和患者進(jìn)行溝通，對于不能言語的患者，護(hù)士應(yīng)從患者的眼神和舉止中了解患者的需求，用手勢和書寫等進(jìn)行交流；同時(shí)，及時(shí)將親人的問候傳達(dá)給病人。

3 小結(jié)

肝臟是腹腔內(nèi)最大的實(shí)質(zhì)臟器，肝外傷約占腹部外傷的15%～20%，患者常出現(xiàn)致命的凝血障礙、代謝性酸中毒和體溫過低，三者相互影響，形成惡性循環(huán)，構(gòu)成所謂的“致死三聯(lián)征”或“死亡三角”，病死率可達(dá)90%，是影響患者生存率和治愈率的一項(xiàng)關(guān)鍵因素。DCS理論的建立是救治重癥外傷患者觀念的重大變革，需要醫(yī)療、護(hù)理的共同協(xié)作?；颊叩牟∏橹?、病程長、并發(fā)癥多，增加了護(hù)理的工作量，這就要求我們充分掌握DCS的理念和內(nèi)涵，并應(yīng)用于各個(gè)治療階段的護(hù)理工作。

[1]Kouraklis G，Spirakos S，Glinavou A.Damage control surgery：an alternative approach for the management of critically injured patients[J].Surg Today，2002，32（3）：195-202.

[2]王一鏜.嚴(yán)重創(chuàng)傷救治的策略－損傷控制性手術(shù)[J].中華創(chuàng)傷雜志，2005，21（1）：32-35.

[3]劉中民.普及損傷控制外科技術(shù)，提高嚴(yán)重創(chuàng)傷救治水平[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2004，13（4）：221.

[4]Loveland JA，Boffard KD.Damage control in abdomen and beyond[J].J British Surgery，2004，91（9）：1095-1101.