陳玲 印義瓊 盧春燕 鐘靜 梁濤 劉麗容

（四川大學(xué)華西醫(yī)院胃腸外科，四川 成都 610041）

食管胃結(jié)合部腺癌的發(fā)生率近幾十年來(lái)在西方國(guó)家有明顯的升高[1－2]。食管胃結(jié)合部腺癌（AEG）是指解剖學(xué)上齒線上下5cm范圍內(nèi)食管及胃發(fā)生的腺癌，治療仍以外科手術(shù)為主，主要包括完整的切除原發(fā)病灶和相關(guān)的淋巴結(jié)[3]。為了減少術(shù)后并發(fā)癥，我科采用了新的手術(shù)方式，即采用完整的切除原發(fā)病灶和相關(guān)淋巴結(jié)，消化道重建時(shí)殘胃裁剪成管狀胃形狀，“管狀殘胃”-食管吻合術(shù)式。本術(shù)式既在傳統(tǒng)意義上達(dá)到了胃癌根治度，又在消化道重建上改良了傳統(tǒng)的方式，臨床證明對(duì)降低術(shù)后胃排空障礙、胃癱、呃逆及返流性食管炎的發(fā)生率，提高患者術(shù)后生存質(zhì)量有明顯優(yōu)勢(shì)。我科2009年12月～2010年12月采用管狀胃重建食管胃結(jié)合部腺癌31例，取得較好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者31例，男23例 ，女8例，年齡 46～77 歲，平均年齡 （63.29 ±8.38）歲 ，癌腫大小1.5～5cm。其中，14例患者為SiewertⅡ型，17例患者為SiewertⅢ型 。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均為我院消化內(nèi)鏡活檢證實(shí)的食管胃結(jié)合部腺癌患者（AEG），Siewert分型為SiewertⅡ或SiewertⅢ型 AEG[4]。癌腫大?。?cm，與周圍臟器無(wú)明顯浸潤(rùn)，全身情況良好，能夠耐受開腹手術(shù)和全身麻醉。排除標(biāo)準(zhǔn)：SiewertⅠ型AEG是指位于齒線上方5～1cm之間的下段食管癌，或癌腫＞5cm，或與周圍臟器浸潤(rùn)或全身情況差，不能耐受開腹手術(shù)或全身麻醉。

1.2 方法 31例患者完整的切除原發(fā)病灶和相關(guān)的淋巴結(jié)，消化道重建時(shí)殘胃裁剪成管狀胃形狀，作“管狀殘胃”-食管吻合術(shù)式。31例患者均采用規(guī)范化圍手術(shù)期護(hù)理。

1.3 結(jié)果 31例患者中1例出現(xiàn)術(shù)后吻合口出血，通過(guò)藥物保守治療得以控制；1例術(shù)后頑固呃逆；1例返流性食管炎；3例出現(xiàn)胃食管返流癥狀，出院時(shí)已痊愈。其余25例患者術(shù)后均未出現(xiàn)胃排空障礙、胃癱、呃逆及返流性食管炎等癥狀，術(shù)后恢復(fù)良好，術(shù)后平均住院日（10.48±2.01）d。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 患者對(duì)相關(guān)疾病缺乏認(rèn)識(shí)及了解，使患者及家屬在心理上產(chǎn)生不同程度的焦慮及恐懼，尤其是擔(dān)心手術(shù)是否成功，術(shù)后患者的恢復(fù)情況以及出院后的生存質(zhì)量。護(hù)士應(yīng)講解疾病的相關(guān)知識(shí)，介紹當(dāng)前的醫(yī)療水平，介紹手術(shù)方法、管狀胃重建的優(yōu)點(diǎn)、術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作及術(shù)后近期的情況、術(shù)后帶管情況、傷口及疼痛的護(hù)理，鼓勵(lì)患者面對(duì)現(xiàn)實(shí)，調(diào)動(dòng)親情支持，增強(qiáng)信心，以積極的心態(tài)接受并配合手術(shù)。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 （1）營(yíng)養(yǎng)支持：食管胃結(jié)合部腺癌患者，由于攝入量減少，消耗增加，加上腫瘤負(fù)荷引起的代謝紊亂，大部分病人有不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良，如：貧血、低蛋白血癥、水電解質(zhì)失衡等。術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀況的改善可以增強(qiáng)患者對(duì)手術(shù)的耐受力，減少術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)術(shù)后傷口的愈合。因此，護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)能進(jìn)食的患者合理進(jìn)食，對(duì)不能進(jìn)食的患者靜脈給予補(bǔ)充熱量、蛋白質(zhì)、電解質(zhì)、維生素等；（2）呼吸道準(zhǔn)備：囑患者戒煙、戒酒，減少呼吸道分泌物，并告知煙酒對(duì)身體的危害以及會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥，指導(dǎo)患者掌握深呼吸、有效咳嗽、排痰的方法，注意口腔衛(wèi)生，防止感冒咳嗽，預(yù)防呼吸道感染；（3）常規(guī)準(zhǔn)備：術(shù)前交叉配血，做藥物敏感性試驗(yàn)、皮膚準(zhǔn)備，講解術(shù)前禁食、禁飲、安置胃管的意義。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 體位 術(shù)后患者麻醉未清醒予采取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，避免患者嘔吐引起誤吸。當(dāng)患者麻醉完全清醒，血壓平穩(wěn)后予斜坡位或者半臥位，以保持腹肌松弛，減少腹壁的張力，減輕傷口疼痛，同時(shí)可以使膈肌下降，有利于呼吸?；颊卟∏槠椒€(wěn)，一般術(shù)后3d可下床活動(dòng)，有利于循環(huán)、肌肉、呼吸等生理功能的恢復(fù)，更有利于術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)，對(duì)預(yù)防腹脹、腸粘連有很大的作用。

2.2.2 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，觀察病情變化 術(shù)后予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)心率、氧飽和度、血壓的變化情況。觀察患者腹部體征、傷口情況，如傷口有無(wú)出血、滲血、滲液及敷料有無(wú)脫落，如果患者傷口滲血、滲液較多，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，并遵醫(yī)囑給予相應(yīng)的處理。

2.2.3 胃腸減壓護(hù)理 術(shù)后妥善固定胃管于床旁，一次性的胃腸減壓器嚴(yán)禁放在地上。如果患者的胃管脫出，應(yīng)立即通知主管醫(yī)生，在醫(yī)生的指導(dǎo)下重置胃管或由主管醫(yī)生親自安置胃管，切忌自行重新安置；保持胃管引流通暢，隨時(shí)觀察引流的有效性，防止管道扭曲、折疊、受壓，維持有效的負(fù)壓，以20～30cm H2O為宜。如果不通暢，可以在醫(yī)生的指導(dǎo)下用20ml生理鹽水沖洗胃管，反復(fù)沖洗至通暢為止，注意要用低壓沖洗，以防吻合口瘺或出血；觀察胃管引流液性狀、顏色、量，并記錄，手術(shù)后24h內(nèi)從胃管中可引流出100～300ml暗紅色或咖啡色液體，屬于手術(shù)后正?，F(xiàn)象，發(fā)現(xiàn)異常立即通知醫(yī)生及時(shí)處理；胃腸減壓期間應(yīng)每天口腔護(hù)理或漱口兩次，保持口腔清潔；經(jīng)常協(xié)助患者拍背、咳嗽、深呼吸，必要時(shí)霧化，Bid；手術(shù)后72h，待胃腸減壓抽出物性狀正常，量小于300ml／d，肛門排氣，無(wú)腹脹嘔吐等現(xiàn)象，即可拔管。

2.2.4 營(yíng)養(yǎng)支持 胃手術(shù)后的飲食控制和飲食指導(dǎo)十分重要，若控制、指導(dǎo)不當(dāng)，則可能引起并發(fā)癥，嚴(yán)重的并發(fā)癥可危及生命。胃腸減壓期間禁食禁飲，此期間通過(guò)靜脈補(bǔ)充液體維持水、電解質(zhì)平衡，每日輸入3 000ml左右。術(shù)后胃腸功能恢復(fù)后，可拔除胃管，拔管當(dāng)日可進(jìn)少量溫開水，每次4～5湯匙，1～2h一次；第2天進(jìn)半量流質(zhì)，每次50～80ml，1～2h一次；第3天進(jìn)全量流質(zhì)，每次100～150ml，2～3h一次，應(yīng)避免進(jìn)產(chǎn)氣食物，如糖、牛奶，以蛋湯、菜湯、魚湯、果汁為好，逐漸過(guò)渡到稀飯、面條、米粉等半流質(zhì)飲食，術(shù)后2周可過(guò)渡到軟食。進(jìn)食以循序漸進(jìn)，少量多餐為主，同時(shí)在進(jìn)食過(guò)程中，應(yīng)注意有無(wú)腹痛、腹脹、嘔吐現(xiàn)象，若有上述情況發(fā)生，應(yīng)立即停止進(jìn)食，并及時(shí)告訴醫(yī)務(wù)人員。

2.2.5 術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理 （1）疼痛：保持舒適的體位，可以提高患者對(duì)疼痛的耐受力，同時(shí)可以分散患者的注意力，并從醫(yī)學(xué)角度向患者講解術(shù)后傷口疼痛是必然的，鼓勵(lì)患者盡量自己控制，提高對(duì)疼痛的耐受力，必要時(shí)可以給予合理的鎮(zhèn)痛，減輕患者的痛苦；（2）出血：多在手術(shù)當(dāng)日出現(xiàn)，如果胃管內(nèi)流出鮮血100ml／h以上，甚至嘔血，持續(xù)不止，趨向休克的情況，多屬于吻合口活動(dòng)性出血，應(yīng)密切觀察出血量及患者的生命體征變化，及時(shí)給予止血藥物、抗酸藥、輸血等，若效果不好，則需要再次手術(shù)；（3）吻合口破裂或瘺：比較少見，多發(fā)生在手術(shù)后5～7d，大多由于縫合不良，吻合口處張力過(guò)大、低蛋白血癥、組織水腫等原因所致的組織愈合不良。吻合口破裂或瘺，出現(xiàn)嚴(yán)重腹膜炎的患者要立即進(jìn)行手術(shù)修補(bǔ)；（4）傾倒綜合癥：表現(xiàn)為進(jìn)食，特別是進(jìn)食甜的流質(zhì)后10～20min發(fā)生，患者劍突下不適，心悸、乏力、出汗、頭暈、惡心甚至嘔吐等，一般平臥數(shù)分鐘可緩解。護(hù)士應(yīng)告訴患者術(shù)后早期應(yīng)少量多餐，避免進(jìn)食過(guò)甜的流質(zhì)飲食，進(jìn)餐后平臥10～20min。

2.3 出院指導(dǎo) （1）保持心情舒暢，適量運(yùn)動(dòng)，避免勞累及受涼；（2）飲食定量、宜清淡飲食，避免生、冷、硬、過(guò)甜、辛辣等刺激性食物，多食蔬菜及水果，不食脹氣及油膩食物，進(jìn)食后休息30min再活動(dòng)；（3）保持大便通暢，如果出現(xiàn)黑便、血便、腹痛、反酸、噯氣甚至惡心、嘔吐者及時(shí)就醫(yī)。

[1]Okabayashi T，Gotoda T，Kondo H，et al.Early carcinoma of the gastric cardia in Japan Is it different from that in the West[J].Cancer，2000，89：2555-2559.

[2]Botterweck AAM，Schouten LJ，Volovics A，et al.Trends in incidence of adenocarcinoma of the esophagus and gastric cardia in ten European countries[J].J Int Epidemiol，2000，29：645-654.

[3]Siewert JR，Stein HJ，Sendler A，et al.Surgical resection for cancer of the cardia[J].Semin Surg Oncol，1999，17：125-131.

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