王志紅 常艷琴 周麗平

（第二軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院肝外三科，上海 200438）

惡性纖維組織細(xì)胞瘤（MFH）是由纖維母細(xì)胞、組織細(xì)胞及畸形的巨細(xì)胞組成的惡性腫瘤。絕大多數(shù)MFH位于肢體的軟組織內(nèi)，少數(shù)可發(fā)生在胸壁、腹膜后等其他部位[1]。腹膜后MFH術(shù)后易復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，臨床上缺乏特征，術(shù)前很難與其他腹膜后腫瘤區(qū)別，腫瘤大小是預(yù)后的重要因素，因此，定期隨訪、早期診斷、及時徹底手術(shù)治療是關(guān)鍵。發(fā)生腹膜后惡性纖維組織細(xì)胞瘤臨床比較少見，現(xiàn)將我科一例腹膜后惡性纖維組織細(xì)胞瘤復(fù)發(fā)再手術(shù)的護(hù)理報(bào)告如下。

1 病例介紹

患者，女，51歲，4年前在我科行腹膜后腫瘤切除術(shù)，術(shù)后病理報(bào)告示：腹膜后惡性纖維組織細(xì)胞瘤，術(shù)后順利恢復(fù)出院，此后定期復(fù)查。入院前6d復(fù)查時MRI發(fā)現(xiàn)右后腹膜團(tuán)塊影，大小8.4cm×11.5cm，患者無腹痛、腹脹等自覺癥狀，于2012年4月5日收入我科。實(shí)驗(yàn)室檢查：肝功能正常，AFP、CEA等指標(biāo)未見異常。乙肝五項(xiàng)檢驗(yàn)結(jié)果：表面抗原、e抗原、e抗體陰性，表面抗體、核心抗體陽性?？紤]腹膜后腫瘤復(fù)發(fā)，經(jīng)過充分術(shù)前準(zhǔn)備，在全麻加持續(xù)硬膜外麻醉下行復(fù)雜腸粘連松懈加腹膜后腫瘤切除加右后葉部分切除加膽囊切除術(shù)，術(shù)中見一16.0cm×14.0cm腫瘤位于肝腎間隙，與右肝、右腎、下腔靜脈粘連甚密，質(zhì)中。標(biāo)本切面呈黃白色，周邊有部分包膜。術(shù)程阻斷肝門2次，分別計(jì)時25min，間隔5min。術(shù)中出血4 000ml，輸紅細(xì)胞懸液3 600ml，血漿1 600ml。病理報(bào)告：腹膜后脂肪瘤樣脂肪肉瘤?；颊咝g(shù)后恢復(fù)好，10d后拆線出院。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 由于患者是再次手術(shù)治療，患者及家屬對治療方案及再次手術(shù)預(yù)后的顧慮較重，往往出現(xiàn)焦慮、恐懼心理，做好與患者的溝通解釋工作非常必要。（1）將優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)在患者的整個住院過程中：落實(shí)責(zé)任制護(hù)理，即護(hù)士包管責(zé)任制，責(zé)任護(hù)士對所負(fù)責(zé)的患者提供連續(xù)、全程的護(hù)理服務(wù)，使護(hù)士與患者之間有了更多的溝通及更深入的了解，能及時發(fā)現(xiàn)存在的問題并予以解決，充分滿足患者的需求；（2）及時進(jìn)行健康教育：責(zé)任護(hù)士應(yīng)善于觀察，主動與患者交談，介紹醫(yī)院的設(shè)備條件和醫(yī)護(hù)人員的業(yè)務(wù)水平，特別是詳細(xì)介紹主刀醫(yī)生的特點(diǎn)、資歷，以及手術(shù)的必要性、手術(shù)方法和重要性、手術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后可能發(fā)生的情況及應(yīng)對方法、術(shù)后尿管及其他引流管的目的和意義，使病人正確認(rèn)識和對待自己的疾病，消除對手術(shù)的恐懼和顧慮，調(diào)動病人的主動性和積極性，增強(qiáng)對疾病治療的安全感和信心，使病人的心理?xiàng)l件調(diào)節(jié)到接受手術(shù)的最佳狀態(tài)；（3）注意保護(hù)性醫(yī)療，防止增加病人的不良心理反應(yīng)而失去治療的信心；（4）情感支持：重視家屬的情感支持，良好的情感支持對患者的病情和轉(zhuǎn)歸起著積極的作用。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 （1）術(shù)前進(jìn)行必要的保肝治療，改善肝臟功能；（2）增加營養(yǎng)儲備：給予高蛋白、高碳水化合物、高維生素和低脂肪飲食；少量多餐，增加多種維生素的攝入量，增加機(jī)體的能量儲備，提高機(jī)體耐受力；（3）完善術(shù)前各項(xiàng)檢查，尤其是影像學(xué)檢查，正確估計(jì)受累器官情況是手術(shù)徹底切除的前提；（4）準(zhǔn)備足量新鮮血液及血漿，以防術(shù)中大出血，確保手術(shù)順利進(jìn)行；（5）腸道準(zhǔn)備：口服乳果糖行腸道準(zhǔn)備，一方面有利于減少腸內(nèi)容物，減輕術(shù)后腹脹，另一方面減少氨的吸收，有利于術(shù)后肝功能恢復(fù)；（6）手術(shù)當(dāng)日由責(zé)任護(hù)士將患者送至手術(shù)室，與手術(shù)室護(hù)士做好交接，減輕患者的恐懼感。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 體位與活動 與麻醉醫(yī)生交班，了解術(shù)中情況及術(shù)后注意事項(xiàng)。術(shù)后6h內(nèi)病人去枕平臥，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，避免嘔吐物吸入發(fā)生窒息或吸入性肺炎。術(shù)后6h麻醉清醒改取半臥位。因患者腫瘤較大，粘連甚密，創(chuàng)面大，術(shù)中出血多，故術(shù)后2d內(nèi)遵醫(yī)囑囑患者制動，避免在床上劇烈運(yùn)動，教會家屬進(jìn)行按摩四肢等被動運(yùn)動?；颊卟∏榉€(wěn)定后，制定適宜的活動計(jì)劃，活動應(yīng)注意循序漸進(jìn)，活動量以患者耐受為主。

2.2.2 病情觀察 （1）密切觀察病情變化，監(jiān)測生命體征、血氧飽和度、CVP、神志及尿量等變化，如有異常，應(yīng)盡快查明原因并通知醫(yī)生作相應(yīng)處理；（2）密切觀察各引流管及引流液的顏色、性質(zhì)及量，及時發(fā)現(xiàn)有無出血、膽漏等并發(fā)癥；（3）注意患者的腹部體征及切口滲血、滲液情況；如有切口滲出，及時通知醫(yī)生換藥，防止感染；傾聽患者有無腹痛、腹脹主訴，必要時行床邊B超檢查；（4）監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能等變化。

2.2.3 引流管的護(hù)理 患者術(shù)后留置胃管、腹腔雙套管、腹腔單腔管、尿管各一根。（1）告知患者及家屬放置引流管的重要性，教會家屬正確的協(xié)助方法及如何保護(hù)引流管，消除患者及家屬對引流管的恐懼；（2）保持引流管引流通暢，妥善固定；我院采用雙固定方法，即一處固定在引流口處，另一次固定在床單上，要注意留有活動的余地；（3）做好標(biāo)記，在引流管出皮膚處用紅色記號筆做好標(biāo)記，能及時觀察引流管有無脫落、移位；并采用不同標(biāo)記貼貼在引流管出皮膚5cm處（是什么引流管、置管時間），有刻度的引流管要標(biāo)明刻度，便于觀察何引流管引流出的引流液；（4）胃管對大部分患者而言是很不適應(yīng)的，做好心理護(hù)理，囑患者少說話，做好口腔護(hù)理，給予氧氣霧化吸入；盡可能早期拔除胃管，降低留置胃管產(chǎn)生的不良反應(yīng)；（5）腹腔引流管是腹部外科最常用的最重要的基本技術(shù)之一，正確的選擇和合理應(yīng)用引流對外科醫(yī)生來說至關(guān)重要；腹腔引流管有利于引流腹腔內(nèi)滲液及手術(shù)創(chuàng)面滲血，預(yù)防感染及促進(jìn)傷口愈合，注意觀察引流液的量、性質(zhì)、顏色并做好記錄。如術(shù)后引流管引流量＞200ml／h或每分鐘滴數(shù)＞30滴，持續(xù)30min且引流管溫暖，考慮有活動性出血的可能，應(yīng)及時報(bào)告醫(yī)生，給予輸血、止血等處理；（6）留置尿管期間做好會陰護(hù)理，術(shù)前指導(dǎo)患者練習(xí)床上大小便，術(shù)后定時夾閉開放尿管，鍛煉膀胱的功能。

2.2.4 一般護(hù)理 （1）加強(qiáng)巡視，及時滿足患者的需要，提供及時的護(hù)理服務(wù)；（2）呼吸道護(hù)理：做好口腔護(hù)理，鼓勵患者正確有效的咳嗽、咳痰，持續(xù)低流量氧氣吸入36～48h，保證肝臟灌注血流有較高的氧含量，有利于肝功能恢復(fù)；（3）做好防壓瘡、墜床、導(dǎo)管滑脫等各項(xiàng)護(hù)理監(jiān)控，及時落實(shí)各護(hù)理措施知情同意書；（4）加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

2.3 出院指導(dǎo)與護(hù)理隨訪 對于軟組織肉瘤，腫瘤的大小是預(yù)后的重要因素。治療關(guān)鍵在于早發(fā)現(xiàn)、早治療，治療以手術(shù)切除為主。出院時向患者和患者除做好飲食、活動、傷口、情緒、服藥等護(hù)理指導(dǎo)外，重點(diǎn)交待隨診的重要性?？剖野才咆?zé)任護(hù)士定期做好護(hù)理隨訪，督促其及時進(jìn)行復(fù)查。

3 討論

3.1 MFH是老年人最常見的軟組織肉瘤之一，好發(fā)年齡為50～70歲，以大腿、臀部、上臂、肩周圍及腹膜后多見[1]。原發(fā)性腹膜后腫瘤的首次切除率約53%～95%，術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，良性為10%左右，惡性可達(dá)58～80%。復(fù)發(fā)腫瘤生長方式與原發(fā)腫瘤相似，但侵犯范圍更廣、界限不清、與周圍組織粘連更加緊密以及多源性血管供應(yīng)。因此，復(fù)發(fā)后患者再次術(shù)前檢查尤為重要，包括彩超、快速螺旋CT造影（SCTA）、磁共振造影（MRI）、數(shù)字減影造影（DSA）檢查，可幫助了解腫瘤大小與周圍臟器、大血管關(guān)系，判斷腫瘤的切除范圍及根治性手術(shù)的可能性[2]，但最后確診需要病理診斷[3]。

3.2 據(jù)Karakousis等[4]報(bào)道，腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移較少，大多惡性程度較低，復(fù)發(fā)后以膨脹性生長為主，并有假包膜形成，生長速度加快，復(fù)發(fā)間隔時間縮短。因此，對復(fù)發(fā)性MFH應(yīng)積極創(chuàng)造條件，爭取再次手術(shù)。由于腹膜后MFH臨床上缺乏特征，術(shù)后易復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，如出現(xiàn)臨床癥狀再來就診，手術(shù)完全切除率就會下降，所以此類患者要重點(diǎn)交待出院后隨訪的重要性。

[1]王偉軍，蔡清萍，王為民，等.腹膜后惡性纖維組織細(xì)胞瘤的診斷與外科治療[J].第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào).2005，26（1）：103-104.

[2]和鋼，李錦.29例原發(fā)性腹膜后惡性纖維組織細(xì)胞瘤的臨床分析[J].中華普通外科雜志.2004，19（8）：473-474.

[3]李蘭英.腹膜后巨大惡性纖維組織細(xì)胞瘤1例[J].中華腫瘤雜志，2000，22（1）：69.

[4]Karakousis CP，Kontzoglou K，Driseoll DL.Resectahility of retroperitoneal sarcomas：a matter of surgicai technique[J].Eur J SurgOncol，1995，21：617-619.