陳衛(wèi)琴 翁曉美 盧新玲

（浙江省縉云縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科，浙江 縉 云321400）

我科2005年5月～2011年5月間共接收重型顱腦損傷患者152例，其中并發(fā)眼球突出者36例?，F(xiàn)將我們對(duì)重型顱腦損傷并發(fā)眼球突出的原因分析及護(hù)理措施介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 我科2005年5月～2011年5月間共接收重型顱腦損傷患者152例，其中，并發(fā)眼球突出者36例。男26例，女10例，年齡13～62歲。腦內(nèi)血腫和硬膜下血腫18例，腦挫裂傷14例，原發(fā)性腦干損傷4例。其中，合并顱底骨折36例，蛛網(wǎng)膜下腔出血17例，昏迷21例。

1.2 臨床癥狀 36例患者眼球突出發(fā)生在傷后1～7d，眼球平均突出度為（2.83±0.46）mm，多為單眼。其中5例患者眼球突出與心跳同步，眼眶上方聽(tīng)診可聞及吹風(fēng)樣雜音。伴有明顯的結(jié)膜水腫，甚至外翻，不能閉眼。眼球表面不同程度的血管擴(kuò)張，眼瞼皮膚水腫、瘀血。眼球運(yùn)動(dòng)障礙，存在不同程度的視力下降、復(fù)視。疼痛劇烈，不能碰觸，數(shù)字評(píng)分法平均（5±1）分。

1.3 結(jié)果 本組病例除2例死亡外，其余病例在采取相應(yīng)治療護(hù)理措施后骨折修復(fù)，眼球正位，癥狀減輕。

2 突眼的原因分析

2.1 顱內(nèi)壓增高 本組29例眼球突出的主要原因是重型顱腦損傷引起顱內(nèi)壓增高。重型顱腦損傷時(shí)，腦組織遭受到嚴(yán)重的損傷或有嚴(yán)重的缺血缺氧，血腦屏障破壞，腦血流量減少，腦脊液循環(huán)障礙，發(fā)生腦水腫，出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高。顱內(nèi)壓增高導(dǎo)致眶腔發(fā)生變化而造成眼球突出。

2.1.1 眶內(nèi)骨折 本組26例顱內(nèi)壓增高導(dǎo)致眶壁向眶內(nèi)骨折，使眶內(nèi)容積變小而發(fā)生眼球突出，程度不一?？魞?nèi)骨折的臨床表現(xiàn)為眼瞼皮膚水腫、瘀血，眶內(nèi)壓力增高，視力下降，疼痛。CT檢查證實(shí)有眶內(nèi)骨折。這主要是重型顱腦損傷伴顱前窩骨折所致。

2.1.2 球后血腫 本組3例在傷后2～3d出現(xiàn)明顯球后血腫，造成眼球突出。CT檢查有顱底骨折而無(wú)明顯眶內(nèi)骨折，有球后血腫。顱骨底部與硬腦膜緊密相連，顱底骨折易損傷腦膜，形成血腫。顱內(nèi)壓變化導(dǎo)致骨折復(fù)位，推擠血腫向球后占位，進(jìn)而使眶內(nèi)容積變小，發(fā)生眼球突出。

2.1.3 眼靜脈回流障礙 本組6例顱內(nèi)壓劇烈增高，引起眼靜脈回流障礙。眼球的靜脈主要有視網(wǎng)膜中央靜脈和渦靜脈，在眼球后部穿出鞏膜，注入眼上、下靜脈，向后匯入海綿竇。重型顱腦損傷往往導(dǎo)致顱內(nèi)壓力在傷后2～3d急劇升高，嚴(yán)重時(shí)影響眼靜脈回流。臨床表現(xiàn)為眼球表面血管擴(kuò)張，球結(jié)膜充血、水腫，加劇眼球突出。

2.2 頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺（CCF） 本組5例系創(chuàng)傷性頸動(dòng)脈海綿竇瘺（TCCF）引起眼球突出。海綿竇位于顱中窩的蝶鞍兩側(cè)，竇腔內(nèi)有頸內(nèi)動(dòng)脈穿行。顱中窩發(fā)生蝶鞍骨折時(shí)，使海綿竇段頸動(dòng)脈壁或其分支發(fā)生破裂，與海綿竇之間形成異常的動(dòng)靜脈溝通，影響眼球血液循環(huán)。臨床表現(xiàn)為搏動(dòng)性眼球突出，同側(cè)眼眶上方及頭部聞及吹風(fēng)樣雜音，眼球表面血管怒張和紅眼，其中3例患者眼球擴(kuò)張的血管自穹窿至角膜緣，以角膜為中心，呈放射狀。眼球運(yùn)動(dòng)受限，出現(xiàn)復(fù)視和視力進(jìn)行性減退等。

2.3 其他 凡合并增加眶內(nèi)容積的一切病變，如直肌麻痹、眶尖視神經(jīng)管處的損傷等，均會(huì)導(dǎo)致眼球突出、運(yùn)動(dòng)障礙、視力下降，甚至失明等。本組有2例重型顱腦損傷眼突者，為此類(lèi)型。

3 護(hù)理

3.1 顱內(nèi)壓動(dòng)態(tài)觀察 重型顱腦損傷患者的顱內(nèi)壓增高不僅是導(dǎo)致眼球突出的主要原因，還能導(dǎo)致死亡，故應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)。顱內(nèi)壓正常為0.7～1.96kPa（70～200mmH2O），超過(guò)1.96～2.67kPa（200～275mmH2O）即為異常，超過(guò)5.3kPa（540mmH2O）時(shí)為嚴(yán)重顱內(nèi)高壓［1］?？刹捎媚X室內(nèi)監(jiān)測(cè)法或硬膜外監(jiān)測(cè)法。監(jiān)護(hù)期間要采取措施防止測(cè)壓管的脫落，當(dāng)傷口有腦脊液外滲、監(jiān)護(hù)儀顯示高顱壓報(bào)警或患者意識(shí)出現(xiàn)變化時(shí)，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生處理。重型顱腦損傷患者顱內(nèi)壓嚴(yán)重增高時(shí)，意識(shí)障礙加重，頭痛進(jìn)行性加劇，生命體征早期表現(xiàn)為脈緩而洪大、呼吸深而慢、血壓升高，晚期出現(xiàn)脈搏快而弱、呼吸緩慢、血壓下降。一旦出現(xiàn)上述情況，必須及早脫水治療，選用20%甘露醇1.5～2.0g/kg快速靜脈滴注，15～20min內(nèi)點(diǎn)滴完畢，必要時(shí)加壓推注，以減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓。每天的攝入液量亦應(yīng)控制在1 500～2 000ml，以免加重腦水腫。護(hù)理操作中應(yīng)避免引起顱內(nèi)壓變化，應(yīng)使患者頭部抬高15°～30°，保持中位，避免前屈、過(guò)伸、側(cè)轉(zhuǎn)，以防止影響腦部靜脈血回流；保持呼吸道通暢，必要時(shí)放置口咽通氣管，以免加重腦部缺血缺氧；應(yīng)避免胸腔和腹腔壓升高，如咳嗽、吸痰和抽搐，以防止腦血流量增加。

3.2 眼部護(hù)理 重型顱腦損傷導(dǎo)致的眼球突出，由于眼瞼腫脹和閉合不全，極易發(fā)生角膜損傷，容易影響到患者視力甚至失明，影響患者愈后的生活質(zhì)量［2］。應(yīng)定期清潔眼睛外層表面：用無(wú)菌生理鹽水沖洗，或用浸泡過(guò)生理鹽水或無(wú)菌溶液的紗布進(jìn)行清潔；同時(shí)指導(dǎo)家屬使用溫水及柔軟的小毛巾清潔眼部周?chē)つw，以眼部為中心向外擦洗，每日3次；保持眼部濕潤(rùn)：白天使用潤(rùn)舒等含人工淚液成分的眼藥水、每3h一次，點(diǎn)眼藥水前，先用無(wú)菌棉簽輕輕清除眼部分泌物，拉開(kāi)下眼瞼，以能點(diǎn)入眼藥水為宜，眼藥水點(diǎn)在下結(jié)膜囊內(nèi)；夜間涂抗生素眼膏，將眼藥膏緩慢充分?jǐn)D入眼瞼結(jié)膜內(nèi)，不得涂在眼球中間，以免引起角膜刺激；防止醫(yī)源性角膜受損：防止翻身或其他操作時(shí)硬物碰觸到角膜，吸痰時(shí)遮蓋眼睛，保持適宜的室內(nèi)光線，以防強(qiáng)光刺激；眼瞼閉合不全者：用消毒濕鹽水紗布遮蓋或用3M敷貼經(jīng)上下眼瞼粘合眼瞼，使用3M敷貼時(shí)，須在中間墊上小片紗布防止睫毛粘住，在遮蓋和3M透明敷貼粘合過(guò)程中觀察眼部情況，注意局部有無(wú)紅腫，眼部分泌物有無(wú)增加等［3］；眼瞼球結(jié)膜腫脹者：選用50%葡萄糖注射液20ml和氯霉素眼藥水8ml混合后點(diǎn)眼，每小時(shí)1次，24h后重新配置。

3.3 頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺護(hù)理 積極行術(shù)前準(zhǔn)備：頸總動(dòng)脈壓迫試驗(yàn)，為保證患側(cè)頸總動(dòng)脈阻斷后不發(fā)生腦缺血，手術(shù)前都要進(jìn)行患側(cè)頸總動(dòng)脈壓迫試驗(yàn)（Matas試驗(yàn)），以促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的建立［4］。向患者或家屬簡(jiǎn)要解釋Matas試驗(yàn)的意義，指導(dǎo)患者取仰臥位，用健側(cè)的食指、中指和無(wú)名指將患側(cè)的頸總動(dòng)脈于甲狀軟骨上緣平面壓向頸椎橫突，如發(fā)現(xiàn)同側(cè)顳淺動(dòng)脈搏動(dòng)消失即表明按壓有效，反之應(yīng)調(diào)整壓迫部位。

4 小結(jié)

重型顱腦損傷并發(fā)眼球突出的基本原因是在顱底骨折損傷眼部及周?chē)Y(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)上，腦損傷引起的顱內(nèi)壓力增高導(dǎo)致眶內(nèi)容積變化而造成眼球突出。因此，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓，及早發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)，及時(shí)有效地采取降顱內(nèi)壓措施，防止因顱內(nèi)壓變化引起眶腔變化而有效降低眼部損傷。早期開(kāi)始眼部護(hù)理，減少角膜損傷，保護(hù)球結(jié)膜，減少感染，將角膜因素對(duì)視力的影響降到最低?？傊?，倡導(dǎo)循證護(hù)理的思維，遵循科學(xué)的護(hù)理流程，按照人性化的護(hù)理態(tài)度，為重型顱腦損傷患者提供最科學(xué)、最合理的護(hù)理，從而有效的降低并發(fā)癥，如眼球突出等引起的角膜損傷、視力下降等損害，提高患者愈后的生活質(zhì)量。

［1］郎黎薇.重型顱腦損傷患者的監(jiān)護(hù)［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2009，24（2）：99-100.

［2］Rosenberg JB，Eisen LA.Eye care in the intensive care unit：Narrativereriew and meta-analysis ［J］.Crit Care Med，2008，36：3151.

［3］尚旭麗，吳益芬，徐葉惠.重型顱腦損傷伴昏迷患者角膜損傷的預(yù)防護(hù)理［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2011，26（6）：571-572.

［4］薛慶澄.神經(jīng)外科學(xué)［M］.天津：天津科學(xué)技術(shù)出版社，1992：383-389.