王江東 馮素萍 方慧玲 王永婷 黨霞 楊柳 弓華

（河南省胸科醫(yī)院ICU，河南 鄭 州450008）

心臟病患者手術(shù)后監(jiān)護是患者康復(fù)的重要過程，監(jiān)護中常出現(xiàn)焦慮和恐懼而引發(fā)的躁動和非計劃拔管等影響患者康復(fù)的不良事件，更為嚴(yán)重的是經(jīng)過術(shù)后監(jiān)護患者已轉(zhuǎn)出ICU后，出現(xiàn)感染、心衰、窒息等，造成患者二次入住監(jiān)護室［1］，影響了患者的康復(fù)進程和醫(yī)院的床位周轉(zhuǎn)率［2－3］。我院監(jiān)護室自2009年8月～2011年7月對2 566例住院并進行心臟手術(shù)的患者實施“雙訪視”，降低了患者入住監(jiān)護室期間不良事件發(fā)生率和轉(zhuǎn)出ICU后患者的二次入住率?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組行“雙”訪視患者2 566例，其中，先天性心臟病1 315例，風(fēng)濕性心臟病623例，冠狀動脈搭橋387例，其他241例。其中，男1 186例、女1 380例。年齡2個月～72歲。監(jiān)護室術(shù)前訪視對象為無智力障礙的患者及家屬，轉(zhuǎn)出監(jiān)護室后訪視的對象為經(jīng)過監(jiān)護已轉(zhuǎn)入病房的患者及家屬。訪視工作由監(jiān)護室2名高級責(zé)任護士執(zhí)行，以每周的手術(shù)安排表為基礎(chǔ)，于患者術(shù)前1d上午進行前訪視，轉(zhuǎn)入病房24h后下午進行轉(zhuǎn)出后訪視。每名高級責(zé)任護士負責(zé)3個科室。每位患者前訪視時間為15～30min，后訪視10～15min。

1.2 訪視前的準(zhǔn)備工作 兩步兩階法：第一步：（1）按照手術(shù)安排表按不同科室對患者進行前訪視排序，分配給2名高級責(zé)任護士；（2）監(jiān)護室高級責(zé)任護士到病房查看病歷并與主管醫(yī)生交流，了解患者的各項檢查結(jié)果、心功能分級、手術(shù)名稱和方式、有無特殊病史等。第二步：（1）按照患者轉(zhuǎn)出監(jiān)護室順序進行后訪視排序，按照患者術(shù)前住院科室，按分工分別交由2名高級責(zé)任護士；（2）監(jiān)護室高級責(zé)任護士針對轉(zhuǎn)出患者的恢復(fù)狀況和患者本身需要特別注意的事項，準(zhǔn)備好后訪視的針對內(nèi)容。

1.3 訪視內(nèi)容

1.3.1 術(shù)前訪視內(nèi)容 （1）與患者及家屬溝通：了解患者的心理狀態(tài)和生活習(xí)性，回答患者及家屬提出的問題；（2）用圖片介紹監(jiān)護室的環(huán)境、設(shè)備、監(jiān)護室護士的組成及相片、著裝等情況，講解手術(shù)后在監(jiān)護室期間疾病治療和恢復(fù)的過程，特別告知患者術(shù)后氣管插管、動靜脈置管、引流管、留置尿管和吸痰的意義、重要性、不適及配合要點，以及暫時保護性約束的意義；（3）患者術(shù)后監(jiān)護前期由于氣管插管不能交流，需要用手語、圖片、手寫來交流；對于3歲以上患者，教會用手語和圖片與護士進行簡單交流，如右手食指和中指同時伸出表示舒服或同意護士的意見和解釋，大拇指表示要大便，食指是氣管內(nèi)有痰，中指表示饑餓或口渴，無名指表示想見家屬，小指表示要小便；（4）告知患者及家屬心臟手術(shù)后，為減輕心臟負擔(dān)，需要控制飲水量，患者會主觀感覺口渴，氣管插管期間難受而又不能有效交流，但為了盡快康復(fù)，要學(xué)會忍耐等。

1.3.2 術(shù)前訪視完成后的工作 監(jiān)護室高級責(zé)任護士根據(jù)患者心功能級別、診斷、合并癥、手術(shù)方式、特殊檢查結(jié)果等，做出護理診斷，寫出護理要點和護理目標(biāo)?；颊呤中g(shù)結(jié)束后，與手術(shù)室巡回護士、麻醉醫(yī)生進行充分交流，結(jié)合術(shù)中是否發(fā)生大出血、尿少、室顫、Ⅱ°以上房室傳導(dǎo)阻滯和心臟停跳等情況，進一步完善護理診斷和護理計劃，將患者在特別護理的基礎(chǔ)上分為輕、中、重三級，并在患者一覽表、床頭卡等上面分別用綠色、黃色、橙色給予醒目標(biāo)識，當(dāng)班護理組長根據(jù)標(biāo)識安排不同級別和不同人數(shù)的護士進行護理。護患比為：橙色2∶1，黃色1∶1～2，綠色1∶3～4。

1.3.3 轉(zhuǎn)出ICU后訪視內(nèi)容 監(jiān)護室高級責(zé)任護士與病房責(zé)任護士交流患者的康復(fù)情況，根據(jù)監(jiān)護期間患者恢復(fù)情況，由橙轉(zhuǎn)黃再轉(zhuǎn)綠和黃轉(zhuǎn)綠以及黃色直接轉(zhuǎn)出的患者，轉(zhuǎn)出后仍應(yīng)重點指導(dǎo)：（1）心血管活性藥物：多巴胺，腎上腺素使用時，注意觀察心率、血壓的穩(wěn)定程度，減量時須緩慢，每減一個單位，須觀察2h；更換藥物時，備用微量輸液泵，盡量縮短藥物間斷時間，保證血壓、心率波動不得超過5%；（2）防止感染：每天84消毒液消毒地面、床頭桌面2次。定時通風(fēng)：每日通風(fēng)1次，每次30min，通風(fēng)時注意保暖；（3）減少探視有利于患者心臟的休息和預(yù)防感染，探視時間每天一次，每次不得超過30min；（4）飲食要營養(yǎng)豐富，流質(zhì)、溫?zé)?，從平時飯量的50%起，在消化功能正常的前提下，每餐可增加10ml，上限以不超過70%為宜，消化功能差的患者，每餐不超過平時飯量的30%。1歲以下嬰幼兒每次進食不得超過30ml，每天5～6次。術(shù)前心功能Ⅲ級以上的成年患者，每次進食不得超過200ml，每天4～5次；（5）1歲以內(nèi)嬰幼兒每次飲水不得超過10ml，成人飲水每次不超過30ml，間隔不少于3h，飲水后監(jiān)測心率波動在5%以內(nèi)者，嬰幼兒以后每天每次可增加2ml，成人可增加10ml；（5）喂養(yǎng)方法指導(dǎo)：每次只能吃1∕3勺，一口一口的細嚼慢咽，特別是老年、嬰幼兒、氣管插管超過72h和喉頭水腫的患者要重點指導(dǎo)，防止發(fā)生誤吸而導(dǎo)致窒息。

2 結(jié)果

2.1 監(jiān)護室護理質(zhì)量 2008年7月～2009年8月1 233例心臟手術(shù)患者，在監(jiān)護室期間發(fā)生躁動達532例，占43.15%。轉(zhuǎn)出ICU后由于感染、心衰、誤吸等導(dǎo)致二次入住監(jiān)護室29例，占2.35%。2009年8月～2011年7月實施“雙訪視”后患者入住監(jiān)護室期間躁動發(fā)生率由實施“雙訪視”前一年的43.15%降到21.20%，下降了50.87%，χ2＝56.96，P＜0.01。二次入住監(jiān)護室比例由2.35%下降到0.39%，下降了83.40%，χ2＝10.28，P＜0.01。

2.2 患者轉(zhuǎn)出監(jiān)護室后的護理質(zhì)量 患者在轉(zhuǎn)出監(jiān)護室后訪視之前，二次入住高達2.35%。通過對患者的轉(zhuǎn)出后訪視，患者因胸骨/手術(shù)切口感染、飲食/飲水不當(dāng)引起誤吸而導(dǎo)致的心衰、窒息及心血管活性藥物的使用觀察不及時等護理支持不足所致的二次入住減少到0.39%，下降了83.40%，χ2＝10.28，P＜0.01。總住院天數(shù)訪視前（15±3.62）d，雙訪視（12±2.81）d，u＝14.33，P＜0.01。

2.3 提高了護理工作的專業(yè)價值 通過雙訪視，減少了各種并發(fā)癥，從而有效減少了患者的住院天數(shù)，受到醫(yī)生、病房護士、患者及家屬的一致好評，有力的體現(xiàn)了監(jiān)護室護士的專業(yè)價值。

3 討論

3.1 監(jiān)護室護士對心臟手術(shù)患者實施“雙訪視”的意義 通過術(shù)前訪視，監(jiān)護護士與患者及家屬進行了有效的溝通，監(jiān)護護士較全面的掌握患者術(shù)前病情特點、社會心理狀態(tài)及生活習(xí)慣，監(jiān)護護士能夠有針對性的患者進行全面護理，特別是心理護理；前訪視教會了患者如何用簡單的手語與監(jiān)護護士交流，有利于監(jiān)護護士及時發(fā)現(xiàn)危險因素。通過前訪視，患者對監(jiān)護室的環(huán)境和護理人員有了比較全面的了解，在麻醉蘇醒后看到的是熟悉的面孔，從而增加了患者對監(jiān)護護士的信任度和依從度。在監(jiān)護期間出現(xiàn)躁動的比例大幅度下降是術(shù)前訪視的重要成果。3.2 患者轉(zhuǎn)出監(jiān)護室后，病房護士的護理支持不如監(jiān)護室細致，對心血管活性藥物的應(yīng)用及藥物品種轉(zhuǎn)換時的注意事項缺乏足夠的敏感性，同時對嬰幼兒及老年患者的飲食指導(dǎo)不夠嚴(yán)格，易導(dǎo)致因心血管活性藥物的使用轉(zhuǎn)換和飲食、飲水過量，導(dǎo)致二次入住監(jiān)護室。通過轉(zhuǎn)出監(jiān)護室后訪視，患者增加了對病房護士的依從性，使患者及家屬明白從監(jiān)護室出來，回到病房后患者仍是監(jiān)護治療的延續(xù)，從而減少了因感染、飲水、飲食等原因?qū)е碌亩稳胱　?/p>

3.3 術(shù)前訪視及隨訪工作程序化，可確保護理質(zhì)量的提高與穩(wěn)定。通過術(shù)前訪視和手術(shù)結(jié)束后與手術(shù)室巡回護士的交流，可完整掌握患者的情況，完善護理計劃，減少工作失誤，實現(xiàn)術(shù)前與病房和手術(shù)室的無縫銜接。通過術(shù)后訪視進一步完善與病房護理的無縫銜接，確保了整體護理質(zhì)量的提高。

3.4 監(jiān)護室雙訪視模式的有效運轉(zhuǎn)，可有效提高病房及監(jiān)護病床周轉(zhuǎn)，提高滿意度，減少各種醫(yī)療、護理糾紛和投訴，受到病房醫(yī)生和護士的高度贊許，從而達到了監(jiān)護護理工作從遵從式到主動式的跨越性提升，護理價值得以體現(xiàn)。

［1］李金花，劉超.心臟術(shù)后患者再次入住ICU的多因素分析［J］.護士進修雜志，2010，25（22）：2064-2065.

［2］周蓉.ICU護士術(shù)前訪視對心臟手術(shù)后焦慮水平的影響［J］.南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報（自然科學(xué)版），2009，29（6）：896-897.

［3］劉雪喻，徐芳，趙燕燕.出科訪視在ICU的應(yīng)用探討及效果評價［J］.護士進修雜志，2011，26（24）：2227-2228.