徐薇 劉洋 王英麗 徐梅

（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院，北京 100730）

由于頸椎解剖位置和生理功能的特殊性，頸部病變易形成椎節(jié)失穩(wěn)，稍許用力即出現(xiàn)脫位，壓迫脊髓或脊神經(jīng)根，造成或加重癱瘓，甚至危及生命[1]，因此，頸椎后路手術(shù)的體位擺放操作風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較大。術(shù)中良好的手術(shù)體位可保持脊柱功能位置，確保患者手術(shù)中的安全，同時(shí)能為手術(shù)提供最佳的術(shù)野暴露。2010年10～12月我院骨科采用頭架固定頭部、寬膠布固定雙肩輔助顯露，進(jìn)行頸椎后路手術(shù)的患者共76例，取得了良好的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者76例，男48例，女28例，年齡32～55歲，平均37.5歲。其中頸椎病患者57例，后縱韌帶骨化癥患者19例。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)在全麻下進(jìn)行，取俯臥位，采用頭架固定頭部，膠布固定雙肩。常規(guī)消毒鋪巾后，取頸后正中切口，顯露椎板、病變頸椎棘突、和關(guān)節(jié)間隙。咬骨鉗咬除相應(yīng)椎體的棘突。清除多余椎間盤后用磨鉆磨去骨皮質(zhì)，置入裝有自體骨的鈦網(wǎng)，X線照射確保位置良好后縫合皮膚切口。

1.3 結(jié)果 76例手術(shù)均順利完成，手術(shù)時(shí)間140～180min，出血量100～200ml。體位擺放時(shí)間平均為9min，術(shù)中頸椎位置固定確切，無(wú)一例因體位安放不當(dāng)而術(shù)中重新調(diào)整，無(wú)一例嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 病人訪視 手術(shù)前一天下午訪視病人，向病人講解術(shù)中體位的特殊性，手術(shù)為俯臥位，面部用頭架支撐固定。一定要叮囑病人在全麻未完全清醒時(shí)，應(yīng)避免頭部扭轉(zhuǎn)，盡量配合，防止損傷。向病人介紹成功案例，以減輕緊張情緒。交代禁食禁水時(shí)間應(yīng)大于8h，并摘掉金屬物品和義齒。此外應(yīng)詳細(xì)了解病者的體重、身形等，以做出評(píng)估及準(zhǔn)備。

2.1.2 器械物品準(zhǔn)備 器械護(hù)士應(yīng)備常規(guī)頸椎后路手術(shù)器械、高速磨鉆及廠家特殊器械，巡回護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)備手術(shù)頭架及俯臥的體位墊、寬膠布、約束帶及C臂、鉛屏、鉛衣等。

2.2 術(shù)中護(hù)理

2.2.1 麻醉配合 將病人推入手術(shù)間后，巡回護(hù)士首先與麻醉醫(yī)生、術(shù)者進(jìn)行三方核對(duì)，然后在平車上建立靜脈通道，并配合麻醉插管。插管時(shí)應(yīng)注意保護(hù)病人，避免躁動(dòng)和墜床。插管成功后，協(xié)助固定好氣管導(dǎo)管。

2.2.2 體位擺放的護(hù)理

2.2.2.1 體位保護(hù)措施 （1）雙眼的保護(hù)：雙眼用貼膜粘貼，使其閉合完好，避免暴露而造成角膜損傷；（2）雙耳的保護(hù)：雙耳放置干棉球，以防止消毒時(shí)碘酒殘留耳道造成灼傷；（3）唇舌的保護(hù)：口內(nèi)置入紗布卷（直徑約小于5cm，應(yīng)根據(jù)患者的年齡和體型胖瘦來(lái)制作），以防止舌咬傷。固定氣管插管的膠布盡量選用質(zhì)地柔軟且粘貼性好的膠布，粘貼固定時(shí)應(yīng)動(dòng)作輕柔，避免拉力過(guò)大造成患者唇部劃傷。

2.2.2.2 體位擺放前的準(zhǔn)備 （1）調(diào)整好頭架及體位架，將手術(shù)床的床頭部分拆除，安裝頭架；首先將頭架的支架部分插進(jìn)手術(shù)床的連接孔內(nèi)，根據(jù)患者的臉形預(yù)先調(diào)整頭架的雙葉瓣頭托至合適的大小及屈伸角度，然后旋緊固定旋鈕做臨時(shí)固定。將俯臥位體位架放置在手術(shù)床的適當(dāng)位置，以方便支撐患者軀體；（2）配合軸向翻身。巡回護(hù)士與手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生共6人，其中2人在左側(cè)，2人在右側(cè)，1人在床尾側(cè)扶住雙下肢，麻醉醫(yī)生1人在床頭側(cè)保護(hù)頭部和氣管插管，6人一同協(xié)力，嚴(yán)格按照軸線原則，使頭、頸、胸椎保持在同一水平上旋轉(zhuǎn)，將患者翻轉(zhuǎn)至手術(shù)床上，再進(jìn)行合適俯臥位制動(dòng)。

2.2.2.3 體位擺放要點(diǎn) （1）擺放軀干部分：調(diào)整患者軀干與俯臥位體位墊的位置，使腋窩及胸腹部懸空不受壓，以免對(duì)患者的呼吸及循環(huán)功能造成影響；（2）擺放頭部：1人托住患者頭部固定位置，另1人將頭架的頭托部分對(duì)準(zhǔn)患者的前額、兩頰部三點(diǎn)作支撐點(diǎn)固定，同時(shí)應(yīng)檢查并確?；颊哐?、鼻、下頜部不受壓。保持氣管插管不屈曲，順暢地在頭架的頭圈處引出，連接到麻醉機(jī)上。根據(jù)手術(shù)要求及患者頸椎受壓情況適當(dāng)調(diào)整頭架的前后高低位置，并用兩條寬4～5cm的膠布（若患者過(guò)敏則應(yīng)避免）自雙肩向下輔助牽拉固定在手術(shù)床兩側(cè)，以充分暴露術(shù)野，增大患者的舒適度，嚴(yán)防過(guò)度俯伸或俯伸不到位。調(diào)整好頭架位置后鎖緊固定旋鈕；（3）固定四肢：雙臂自然放于身體兩側(cè)，用手術(shù)中單包裹固定；在膝關(guān)節(jié)下、脛前部墊一25cm厚的軟枕，使膝部彎曲10°～15°并置于功能位。踝部背曲，足趾懸空。臀部、膝關(guān)節(jié)處分別用約束帶固定。

2.2.3 術(shù)中觀察 嚴(yán)密觀察病人眼球、鼻孔是否有移位受壓迫，氣管插管的導(dǎo)管是否有扭曲，保證術(shù)中輸液、輸血暢順，隨時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并及時(shí)做出處理。

2.2.4 蘇醒期護(hù)理 術(shù)后患者搬運(yùn)過(guò)程時(shí)應(yīng)做好頸部制動(dòng)。保持患者頭頸部自然中立位，切忌扭轉(zhuǎn)、過(guò)屈或過(guò)伸。由于患者身上帶有多種管道、導(dǎo)線，變換體位時(shí)，易發(fā)生導(dǎo)管脫落、移位及循環(huán)功能紊亂，故翻身時(shí)應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，維持正常的生理軸線，多人協(xié)作且動(dòng)作協(xié)調(diào)、緩慢、穩(wěn)妥，防止意外發(fā)生[2]。

3 小結(jié)

頸椎后路手術(shù)體位擺放時(shí)應(yīng)用頭架固定頭部，膠布固定雙肩輔助顯露的方法具有很多優(yōu)點(diǎn)：（1）操作簡(jiǎn)單，容易安放，無(wú)需其他特殊設(shè)備，且本身無(wú)創(chuàng)傷性，無(wú)需像使用腦外科頭顱架時(shí)要運(yùn)用固定釘固定顱骨；（2）固定牢靠，容易調(diào)整；其多軸節(jié)，靈活性好，可根據(jù)病人的臉型及體型進(jìn)行伸縮升降調(diào)校，使病人處于最佳制動(dòng)體位，有利于手術(shù)操作；（3）頭架的頭托部分為雙葉瓣形狀，可調(diào)性好，且中間鏤空，能夠?qū)夤懿骞茼樌貜闹虚g引出，方便麻醉醫(yī)生操作，便于手術(shù)護(hù)士術(shù)中觀察；（4）術(shù)中體位擺放時(shí)，運(yùn)用寬膠布輔助牽拉固定，經(jīng)濟(jì)、方便、快捷，在降低了頸椎后路手術(shù)暴露困難的發(fā)生率的同時(shí)，也大大縮短了體位擺放的時(shí)間，提高了護(hù)理工作效率和質(zhì)量。

[1]郝艷梅.頸椎手術(shù)“邊緣時(shí)間”的安全隱患及護(hù)理對(duì)策[J].當(dāng)代護(hù)士，2010，5（5）：102-103.

[2]沈一梅.頸椎后路手術(shù)25例護(hù)理配合[J].醫(yī)學(xué)信息，2009，22（7）：133-134.