李雪艷 張亞忠 阮小蛟 鄭曉風(fēng)

（溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院腔鏡外科，浙江 溫 州325000）

近年來，腹腔鏡直腸全系膜切除（TME）聯(lián)合經(jīng)肛內(nèi)括約肌切除保肛術(shù)（Intersphincter Resection，ISR）逐漸代替了傳統(tǒng)的Miles術(shù)，它具有術(shù)中出血少、恢復(fù)快等特點(diǎn)，并且提高了患者的生存和生活質(zhì)量，成為治療超低位直腸癌的一種手術(shù)方式。但它同時也存在著并發(fā)癥，如出血、感染、大便失禁等。2006年5月～2009年5月，我院對18例超低位直腸癌的患者行腹腔鏡TME聯(lián)合ISR保肛術(shù)，效果滿意，現(xiàn)將并發(fā)癥的觀察及護(hù)理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者18例，男12例，女6例，平均年齡58（37～85）歲；腫瘤下緣距肛緣距離2.0～5.0cm，平均3.1cm。術(shù)前腔內(nèi)B超、CT、MRI以及直腸指檢判斷腫瘤沒有侵犯肛門外括約肌。18例中行部分ISR 10例，次全I(xiàn)SR 5例，完全I(xiàn)SR 3例。

1.2 手術(shù)方法 腹腔鏡組醫(yī)生應(yīng)用腹腔鏡游離直腸周圍，同時肛門組醫(yī)生進(jìn)行會陰部操作，根據(jù)腫瘤位置行內(nèi)括約肌部分、次全或全部切除，與腹腔鏡組操作會合，經(jīng)肛門脫出病變段直腸，離斷移走標(biāo)本，肛門組醫(yī)生進(jìn)行結(jié)腸肛管吻合。肛門留置肛管支撐引流，骶前間隙置引流管行腹腔引流。

1.3 結(jié)果 本組患者中術(shù)后出現(xiàn)直腸陰道瘺1例，行回腸造瘺術(shù)后治愈，出現(xiàn)吻合口瘺經(jīng)局部引流，加強(qiáng)護(hù)理等保守治療痊愈。9例患者術(shù)后早期肛門經(jīng)常有糞污記錄，每日排便次數(shù)3～10次，控便時間不足1min，術(shù)后1年排便次數(shù)減為每日1～4次，控便時間可達(dá)5min以上，絕大多數(shù)患者控便良好，但是內(nèi)括約肌全切除患者者控便能力相對差一些，仍偶有糞污現(xiàn)象。

2 并發(fā)癥原因分析及護(hù)理

2.1 出血 一般發(fā)生在術(shù)后24～48h。密切觀察患者意識、面色、尿量、腹部體征的變化，注意切口敷料有無滲血及滲血的量，觀察引流液的顏色、性狀及量。如果引流管引流出鮮紅血性液則引起警惕，及時報告醫(yī)生處理。本組未發(fā)生術(shù)后出血現(xiàn)象。

2.2 感染 包括肺部感染，切口感染等。由于全麻氣管插管損傷氣道黏膜，手術(shù)后切口疼痛，患者不敢咳嗽，導(dǎo)致呼吸道分泌物增多，痰液淤積、肺不張等，引起肺部感染，尤其是老年患者更容易發(fā)生。術(shù)后密切觀察體溫變化，出現(xiàn)感染跡象及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑予有效的抗生素預(yù)防和控制感染。本組有2例術(shù)后3～5d出現(xiàn)體溫升高，咳嗽、咳膿痰，白細(xì)胞升高，胸片顯示肺部感染。加強(qiáng)翻身拍背，遵醫(yī)囑予抗感染、化痰藥、霧化吸入，并適當(dāng)止痛，促進(jìn)痰液排出，術(shù)后10～12d復(fù)查胸片顯示肺部感染病灶消失。切口感染表現(xiàn)為切口紅腫或有滲液（膿液），如有感染，加強(qiáng)換藥，嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則。

2.3 下肢深靜脈血栓 多發(fā)生在術(shù)后4～11d，表現(xiàn)為下肢腫脹，伴疼痛，淺靜脈擴(kuò)張［1］。本組平均手術(shù)時間260min，術(shù)中均采用截石位，術(shù)中長時間特殊體位，影響下肢血液回流，導(dǎo)致血栓形成；另外術(shù)后患者長時間臥床也是血栓形成的原因之一。因此，術(shù)中要正確擺放截石體位，用棉墊妥善保護(hù)雙下肢，避免過度外展［1］；對于高危人群，術(shù)后遵醫(yī)囑予速避凝抗凝治療；鼓勵患者床上活動，指導(dǎo)患者作足背屈曲運(yùn)動，促使下肢血液回流。

2.4 吻合口瘺 吻合口瘺是腹腔鏡TME聯(lián)合ISR保肛術(shù)后主要的并發(fā)癥之一。術(shù)后6～7d易發(fā)生，多與吻合口水腫和張力增加有關(guān)，表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛及引流管引流出糞性液。吻合口瘺的預(yù)防包括：術(shù)前糾正患者營養(yǎng)不良，尤其是低蛋白血癥；術(shù)前腸道準(zhǔn)備充分，防止糞便污染吻合口；術(shù)中手術(shù)者操作要嫻熟，吻合口縫制嚴(yán)密；術(shù)后7～10d禁止灌腸［2］；術(shù)后7d內(nèi)避免取端坐位或長時間下蹲位，以免增加腹壓和吻合口的壓力［3］；術(shù)后1～3個月避免重體力勞動。對于發(fā)生吻合口瘺的患者，要加強(qiáng)引流管護(hù)理，要保持引流管通暢。

2.5 大便失禁 腹腔鏡TME聯(lián)合ISR保肛術(shù)不同程度切除了肛門括約肌，患者早期控制排便能力較差，大便常不由自主地流出，大便次數(shù)也增多。本組患者早期每日大便次數(shù)3～10次，肛門經(jīng)常會有燒灼，皮膚發(fā)紅、糜爛和濕疹生成，因此，要加強(qiáng)排便護(hù)理。（1）肛周皮膚護(hù)理：患者排便后用溫水清洗會陰部，保持會陰部干燥。破潰的皮膚可以用氧化鋅軟膏或燒傷濕潤膏外用；（2）指導(dǎo)患者作提肛訓(xùn)練：有助于患者逐漸在大腦皮層形成定時排便的習(xí)慣，利于早日恢復(fù)、控制排便功能；（3）遵醫(yī)囑予口服止瀉藥：如思密達(dá)，以減少大便次數(shù)；（4）飲食：以清淡易消化食物為宜，少量多餐，避免刺激性、高滲性或產(chǎn)氣性食物，進(jìn)餐后應(yīng)平臥30min，以降低腹腔壓力，減少排便次數(shù)。本組3例患者術(shù)后早期出現(xiàn)肛門皮膚糜爛伴明顯的肛門灼痛，經(jīng)局部治療1個月后逐漸緩解。術(shù)后1～6個月肛門癥狀逐漸緩解。

3 小結(jié)

腹腔鏡TME聯(lián)合ISR保肛術(shù)雖然提高了患者的生存質(zhì)量，但術(shù)后容易出現(xiàn)并發(fā)癥。護(hù)理人員要密切觀察生命體征、引流液等，正確指導(dǎo)患者排便訓(xùn)練，做好肛周皮膚護(hù)理，提高保肛率。

［1］許萬松，赫麗達(dá)，劉翰聰，等.直腸癌術(shù)后并發(fā)下肢深靜脈血栓形成的臨床分析［J］，醫(yī)學(xué)信息，2011，24（8）：651.

［2］王志霞，趙玲，呂秀霞.推擠法行低位直腸癌前切除的護(hù)理［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，1998，13（2）：53.

［3］黃莉，周荷花.全腹腔鏡下超低位直腸癌全直腸細(xì)膜切除保肛術(shù)圍手術(shù)期的護(hù)理［J］.南華大學(xué)學(xué)報，2007，35（6）：94.