陳玲 印義瓊 文曰 劉春娟

（四川大學(xué)華西醫(yī)院胃腸外科，四川 成 都610041）

直腸癌（rectal cancer）是胃腸道中常見(jiàn)的惡性腫瘤，發(fā)病率僅次于胃和食道癌，是大腸癌的常見(jiàn)部位，占65%左右。據(jù)最新研究顯示［1］，近五年來(lái)我國(guó)結(jié)直腸癌的發(fā)病率呈現(xiàn)不斷攀升的趨勢(shì)，并且發(fā)病年齡趨于年輕化，40歲以下的年輕人占發(fā)病人數(shù)的30%，嚴(yán)重威脅著人類健康，其治療以外科治療為首選。直腸癌的手術(shù)方式有很多，各種手術(shù)方式都有相應(yīng)的適應(yīng)指征，可根據(jù)病情需要及醫(yī)生的技術(shù)而選擇。為了減輕術(shù)后患者肛門(mén)處墜脹感，減少吻合口瘺及感染的發(fā)生率，我科室對(duì)部分直腸癌患者采用了新的手術(shù)方式，即：在切除直腸原發(fā)病灶后，保留肛門(mén)外括約肌，將患者部分結(jié)腸經(jīng)肛門(mén)拖出，并手工縫合于肛門(mén)處，術(shù)后3周內(nèi)患者通過(guò)結(jié)腸拖出部分排便，3周后再行肛門(mén)成形術(shù)，切除外露的結(jié)腸，從而達(dá)到保肛，并減少吻合瘺及感染的發(fā)生率。這一新的手術(shù)方式對(duì)護(hù)理工作也提出了新的挑戰(zhàn)，其圍手術(shù)期護(hù)理特別是術(shù)后護(hù)理、健康指導(dǎo)，對(duì)患者的術(shù)后恢復(fù)情況及出院后的自護(hù)能力有舉足輕重的作用。本組24例患者術(shù)后均取得了良好療效，現(xiàn)將圍手術(shù)期護(hù)理介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組24例患者中，男5例，女19例，年齡34～84歲，平均年齡57.79歲，平均住院日11d。其中4例診斷為直腸肛管癌，20例診斷為直腸癌。術(shù)前常規(guī)行腸鏡、全腹增強(qiáng)CT、腹部B超、胸片、肺功能及心電圖檢查。綜合評(píng)定患者全身情況可，無(wú)明顯遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或癌腫分期過(guò)晚，能夠耐受開(kāi)腹手術(shù)及全身麻醉風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)患者的腫瘤能達(dá)到保留肛門(mén)括約肌的條件。

1.2 手術(shù)方法 在氣管插管全身麻醉下進(jìn)行，切除患者直腸腫瘤的同時(shí)切除患者肛門(mén)內(nèi)括約肌，保留肛門(mén)外括約肌，然后將3～7cm結(jié)腸經(jīng)肛門(mén)拖出，并手工縫合于肛門(mén)處，使外露的部分結(jié)腸暫時(shí)代替肛門(mén)，術(shù)后3周內(nèi)患者通過(guò)結(jié)腸拖出部分排便。手術(shù)后3周，患者再次入院，在局麻下將經(jīng)肛門(mén)拖出的部分結(jié)腸切除，行肛門(mén)成形術(shù)。

1.3 結(jié)果 24例患者術(shù)后無(wú)1例出現(xiàn)吻合出血、吻合口瘺及吻合感染。術(shù)后3周，24例患者均在局麻下進(jìn)行了肛門(mén)成形術(shù)，成功地保留了肛門(mén)。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 腸道準(zhǔn)備 良好的腸道準(zhǔn)備可保證手術(shù)的順利進(jìn)行，降低手術(shù)后的感染發(fā)生及避免因細(xì)菌感染而引起吻合口瘺。術(shù)前一天患者口服磷酸鈉稀釋液（PS液），或輝靈口服洗腸液，行全腸道清洗。對(duì)年老體弱、心腎功能不全的患者，以及腸梗阻的患者不可選用全腸道清洗［3］。

2.1.2 常規(guī)準(zhǔn)備 術(shù)前交叉配血，做藥物敏試、皮膚準(zhǔn)備，講解術(shù)前禁食、禁飲、安置胃管的目的。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 嚴(yán)密觀察生命體征 術(shù)后須嚴(yán)密觀察24h，行心電監(jiān)護(hù)及血壓、脈搏、呼吸和氧飽和度監(jiān)測(cè)至病情平穩(wěn)，早期注意有無(wú)腹腔內(nèi)出血和消化道出血、休克等并發(fā)癥。每6h測(cè)體溫1次，監(jiān)測(cè)體溫變化。若發(fā)現(xiàn)血壓下降、脈搏增快、尿量減少等異常情況，應(yīng)考慮血容量不足、腹腔內(nèi)出血的可能，需立即報(bào)告醫(yī)生處理。

2.2.2 引流管護(hù)理 術(shù)后各引流管的護(hù)理十分重要，如：胃管、尿管、腹腔引流管等。妥善固定各引流管，保持引流通暢，觀察各引流管引流液的顏色、性狀以及量。一般情況下，在患者術(shù)后，全麻完全清醒以后，由主管醫(yī)生拔除胃管。密切觀察和記錄各引流液的性質(zhì)和量很重要，注意有無(wú)新鮮全血和胃腸液流出，了解有無(wú)腹腔出血和吻合口瘺的征象，注意保持腹腔引流管通暢，防止扭曲、受壓。腹腔引流液量降至30ml以下，患者無(wú)腹脹、腹痛等特殊不適，可考慮拔管。注意觀察尿管是否通暢、尿液量及性質(zhì)、顏色等，安置尿管期間尿管護(hù)理，每天兩次，即用艾力克消毒液消毒會(huì)陰、尿道口及尿管。

2.2.3 體位 術(shù)后患者麻醉未清醒予去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，避免患者嘔吐引起誤吸。當(dāng)患者麻醉完全清醒，血壓平穩(wěn)后予斜坡位或者半臥位，以保持腹肌松弛，減少腹壁的張力，減輕傷口疼痛，同時(shí)可以使膈肌下降，有利于呼吸?；颊卟∏槠椒€(wěn)，一般術(shù)后1天可下床活動(dòng)，有利于循環(huán)、呼吸等生理功能的恢復(fù)，更有利于術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)，對(duì)預(yù)防腹脹、腸粘連有很大的作用。由于患者肛門(mén)處有3～7cm的結(jié)腸拖出部分，患者肛門(mén)處會(huì)出現(xiàn)異物感，為了減輕患者肛門(mén)處不適，應(yīng)鼓勵(lì)患者盡量采取左側(cè)臥位或者是右側(cè)臥位，盡量避免端坐位。

2.2.4 傷口的觀察 注意觀察患者傷口的情況，包括腹部傷口以及肛門(mén)處傷口。腹部傷口有少量滲血、滲液時(shí)，則需及時(shí)進(jìn)行傷口敷料更換，如果滲血滲液較多，則要立即通知醫(yī)生做相應(yīng)的處理。肛門(mén)處傷口如果有少量的淡血性液體滲出，屬于正?，F(xiàn)象，反之如果出現(xiàn)大量暗紅色或鮮紅色液體滲出，則屬于異?，F(xiàn)象，需要通知主管醫(yī)生，及時(shí)處理。定時(shí)查看患者的腹部體征，觀察有無(wú)腹部肌緊張，壓痛及反跳痛，如果有，要通知醫(yī)生及時(shí)處理。

2.2.5 結(jié)腸拖出部分的護(hù)理 結(jié)腸經(jīng)肛門(mén)拖出和結(jié)腸經(jīng)腹壁造瘺有一些相似之處，但不全完相同。因此，在護(hù)理方面我們也要根據(jù)不同的情況采取不同的護(hù)理方法。要密切觀察拖出結(jié)腸部分的顏色，水腫及排泄情況。正常的結(jié)腸拖出部分的黏膜應(yīng)該是紅潤(rùn)的、有光澤的、有彈性的，其黏膜表面偶爾有淡血性液體滲出。反之，若黏膜的顏色暗紅、發(fā)紫、發(fā)黑，應(yīng)該考慮拖出的結(jié)腸部分缺血壞死，應(yīng)立即通知醫(yī)生，做相應(yīng)的處理。另外，肥胖病人及健壯男性由于括約肌對(duì)腸段的壓力更大，致拖出腸段發(fā)生壞死的可能性大，應(yīng)著重觀察這類病人。本組24例患者中無(wú)一例出現(xiàn)結(jié)腸拖出部分壞死。一般情況下，術(shù)后第1天或第2天，結(jié)腸拖出部位的黏膜會(huì)有不同程度的水腫，屬于正常現(xiàn)象。若黏膜呈粉白色，則表示黏膜有水腫，可用10%的高滲鹽水或50%硫酸鎂濕敷，保持黏膜的清潔，避免感染。排便后，用溫水清潔黏膜，動(dòng)作輕柔，不得用力過(guò)大。

2.2.6 肛周皮膚的觀察與護(hù)理 由于結(jié)腸拖出患者在術(shù)后初期，肛門(mén)外括約肌對(duì)大便的控制很差，患者不能自控，糞便會(huì)隨時(shí)溢出。因此，肛周皮膚容易受到糞便、消化液的刺激，易引起肛周皮膚紅、腫、皮疹、甚至是糜爛、化膿等病理改變。所以要注意觀察肛門(mén)周圍皮膚是否清潔干燥，每次排便以后，要用清水清潔黏膜，同時(shí)還要清潔肛周皮膚，并擦干周圍皮膚，然后涂上復(fù)方氧化鋅軟膏或紫草油保護(hù)肛周皮膚，以防糞便、腸液刺激皮膚而引起皮炎。由于患者需觀察的部位較特殊，自己護(hù)理以及觀察不方便，所以，在住院期間，護(hù)理人員應(yīng)教會(huì)患者家屬如何護(hù)理及觀察結(jié)腸拖出部分的情況。

2.2.7 營(yíng)養(yǎng)支持 患者術(shù)后當(dāng)天禁食禁飲，予靜脈補(bǔ)充電解質(zhì)、葡萄糖注射液，術(shù)后第1天，拔除胃管后，可適量飲水，同時(shí)給予靜脈補(bǔ)液，術(shù)后第2天，可進(jìn)食半流質(zhì)飲食，第4天開(kāi)始進(jìn)食流質(zhì)飲食，術(shù)后第5天可進(jìn)食軟食。患者進(jìn)食期間要做到循序漸進(jìn)，少量多餐。飲食以清淡易消化，富含營(yíng)養(yǎng)飲食為主。2.3 出院指導(dǎo) 患者出院時(shí)應(yīng)做到以下幾點(diǎn)：（1）保持愉快的心情，適量活動(dòng)；（2）飲食方面要少量多餐，避免進(jìn)食刺激性食物；（3）做好結(jié)腸拖出部分及肛周皮膚的觀察和護(hù)理，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)就醫(yī)；（4）保持舒適體位，盡量采用側(cè)臥位，避免端坐位。

3 小結(jié)

結(jié)腸拖出運(yùn)用于直腸癌根治術(shù)中，是一種新型的手術(shù)方式，該手術(shù)方式減少了患者術(shù)后肛門(mén)處的墜脹感及疼痛，同時(shí)也降低了術(shù)后患者吻合口瘺及感染的幾率。一種新型的手術(shù)方式產(chǎn)生，同時(shí)也需要護(hù)理方面出現(xiàn)有針對(duì)性新舉措來(lái)配合。在本組24例患者中，無(wú)一例出現(xiàn)術(shù)后吻合瘺及感染，術(shù)后均取得了良好療效，由此可見(jiàn)，患者圍手術(shù)期護(hù)理是患者取得良好療效的保障。但是本組納入的患者例數(shù)并不多，如何最大限度的幫助患者取得良好療效，有待在今后的臨床工作中進(jìn)一步討論和研究。

［1］Zhang YL，Zhang ZS，Wu BP，et al.Early diagnosis for colorectal cancer in China［J］.World J Gastroenterol，2002，8：21-25.

［2］彭建，張陽(yáng)德，李年豐.老年人大腸癌手術(shù)治療［J］.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2002，23（12）：63.

［3］陳顯春.結(jié)腸造口患者行清潔灌腸方法探討［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2004，33（11）：1753.