張文俠 翁麗紅 林碎釵 周國花 曹云云

（溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院急診科，浙江 溫 州325000）

陣發(fā)性室上性心動過速（Paroxysmal supra ventricular tachycardia，PSVT）是急診科常見的心律失常，簡稱室上速，是指室上性期前收縮連續(xù)發(fā)生3次或以上，起源于希氏束分叉以上部位的心動過速，多見于無器質(zhì)性心臟病患者，具有突發(fā)突止的特點(diǎn)［1］。患者起病突然，常出現(xiàn)發(fā)作性心悸、頭昏、胸痛等癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)心力衰竭或心源性休克，甚至猝死，需盡快復(fù)律。食道心房調(diào)搏術(shù)是治療PSVT一種快速有效的方法。有文獻(xiàn)報道，食管心房調(diào)搏對折返引起的PSVT有效率高達(dá)100%［2］。對于心力衰竭、休克等不宜使用藥物治療的PSVT，也可用食道心房調(diào)搏術(shù)，術(shù)中可同時進(jìn)行電生理監(jiān)測，準(zhǔn)確判斷折返類型，為以后的用藥提供依據(jù)。2007年1月～2011年12月我科采用床邊食管心房調(diào)搏術(shù)成功治療32例急診PSVT患者，現(xiàn)將護(hù)理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者32例，男20例，女12例，年齡22～65歲，平均40.5歲，病史1d～10年，結(jié)合床邊心電圖檢查確診為PSVT?；颊呷朐簳r表現(xiàn)為心悸、胸悶、乏力、出汗等。32例中表現(xiàn)為發(fā)作性心悸27例，心悸伴頭暈、暈厥2例，心絞痛1例，血壓下降2例。20例患者為首次發(fā)作PSVT。32例患者均通過壓迫眼球、按摩頸動脈竇、刺激咽部無效后立即經(jīng)TEAP采用超速抑制終止發(fā)作，刺激電壓20～25V，一次未成功者，隔數(shù)秒或數(shù)十秒再重復(fù)。32例患者均能有效終止。本組有4例PSVT經(jīng)心內(nèi)電生理證實并成功消融。

1.2 方法

1.2.1 物品準(zhǔn)備 本組患者均準(zhǔn)備心電監(jiān)護(hù)儀，吸氧裝置，常規(guī)吸氧。準(zhǔn)備DF-5A型心臟電生理刺激儀（蘇州市東方電子儀器廠生產(chǎn)）一臺，已消毒食道電極一條，石蠟油、紗布、膠布、治療盤，以及電動吸引器、心臟除顫器、微泵、西地蘭、腎上腺素、利多卡因等必要的搶救設(shè)備和藥品。操作前檢查心臟刺激儀、記錄器、導(dǎo)管電極的性能以及各連接線是否完好。

1.2.2 治療方法 首先記錄患者12導(dǎo)聯(lián)心電圖，然后取消毒后的食管電極導(dǎo)管，用液體石蠟潤滑病人的鼻孔和食管電極前端，術(shù)者用紗布持導(dǎo)管從鼻孔慢慢插入，當(dāng)電極到達(dá)咽部時囑患者做吞咽動作，當(dāng)患者吞咽時迅速將電極導(dǎo)管送人食管。記錄到的P波為先正后負(fù)的雙向波時確定好位置，將食道電極導(dǎo)管用膠布固定在鼻翼上，將食道電極連與心臟電生理刺激儀病后以20～25V輸出電壓發(fā)放脈沖。

2 急救護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理 患者心悸發(fā)作時會有頻死感，尤其是急診患者流量大、不良刺激多，進(jìn)入搶救室就意味著病情危重?；颊咄瑫r面臨疾病痛苦的折磨和對疾病的預(yù)后不了解，因此，心理上承受著很大壓力，從而產(chǎn)生恐懼、焦慮、緊張不安。這些負(fù)面情緒會使患者心率加快、血壓升高，從而更加重病情，不利于預(yù)后。操作前應(yīng)根據(jù)病人的職業(yè)、年齡、文化程度等不同情況給予心理安慰，一定要向患者及其家屬講解病情和治療方案，并說明操作的目的及注意事項，解釋整個操作過程與感覺，減輕患者及其家屬的恐懼心理。告知患者從插管到終止僅需10min左右，成功率為90%～100%［3］，以消除病人顧慮，取得患者配合，使電極順利插入食管。

2.2 術(shù)中減輕插管刺激 操作前檢查導(dǎo)管是否完整、光滑、有無扭曲。經(jīng)鼻腔插入食管電極的長度根據(jù)患者的身高估計，一般為32～40cm。插食管電極導(dǎo)管時應(yīng)做到快、準(zhǔn)、輕，這樣做一方面可以贏得搶救時問，另一方面可以減輕患者痛苦。插電極時遇到阻力不要強(qiáng)行用力，可退回，調(diào)整角度后再往前送，如患者出現(xiàn)嗆咳、呼吸困難等誤入氣管的表現(xiàn)，應(yīng)將食道電極拔出后重插。病人在插管時病情允許盡量取坐位，少取臥位，因臥位時，咽部通道較窄，導(dǎo)管不易插入。囑患者頸部適當(dāng)向前彎曲，讓下頜盡量貼近胸部，這樣可使氣道變窄，減少導(dǎo)管誤入氣管的幾率，減輕嗆咳。對于不配合做吞咽動作的患者，可以在插管時向口腔內(nèi)注入5～10ml溫開水，隨著患者吞咽溫開水動作插入食道電極。本組患者在插電極導(dǎo)管時有不同程度惡心，未予特殊處理，5例患者情緒緊張導(dǎo)致插管困難，均予采取向口腔內(nèi)注入5～10ml溫開水后順利插管定位。PSVT為急癥，患者來急診就診時能提供病史資料很少，插食道電極前需注意有無食管炎、食管腫瘤、胃及食管手術(shù)后、嚴(yán)重靜脈曲張等，以防插電極導(dǎo)管時引起出血。

2.3 選擇合適的起搏頻率和刺激電壓減輕對患者刺激 一般起搏電壓為20V，電壓越低，對病人刺激小。起始刺激頻率為大于自身頻率20次/min。當(dāng)一次調(diào)搏無效時，除再次確定電極是否處于最佳位置外，讓病員吞少量水，使導(dǎo)管接觸良好，增加超速刺激頻率10次/min以上，重復(fù)以上步驟。若增加刺激頻率至大于自身頻率50次/min時尚未終止者，對患者發(fā)放6～10個猝發(fā)激動（發(fā)出頻率200～300次/min），PSVT未終止者可將輸出電壓調(diào)至25V重復(fù)幾次。本組3例患者采取上述方法后，轉(zhuǎn)復(fù)無效，將起搏電壓由20V調(diào)至25V重復(fù)1～2次后轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，患者在刺激過程中出現(xiàn)了不同程度胸骨后疼痛，疼痛發(fā)作時采取分散注意力措施，轉(zhuǎn)復(fù)后疼痛感消失。其余患者刺激時胸部有能耐受的燒灼感，未予特殊處理。

2.4 不良反應(yīng)觀察護(hù)理 食道調(diào)搏可終止心動過速，但也可誘發(fā)心動過速，甚至室顫等致命性心律失常，術(shù)中及術(shù)后要密切心電監(jiān)護(hù)，常規(guī)吸氧。本組患者中發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)1例，心電圖為房顫，觀察30min房顫未終止，微泵靜脈注射西地蘭后終止。2例患者心律恢復(fù)前出現(xiàn)短暫心律失常，1例患者刺激終止后為短陣房顫持續(xù)2s。另一例病竇患者出現(xiàn)大于2s的竇性停搏長間歇，予食管調(diào)搏緊急起搏后恢復(fù)竇性心律，避免了意外發(fā)生。

2.5 用藥護(hù)理 術(shù)中或者術(shù)后使用西地蘭、腎上腺素、利多卡因搶救藥品時，要采用微量泵推注，盡量不予以人工推注，人工推注藥物不易控制藥物濃度，易發(fā)生心藥源性律失常。本組病例中1例術(shù)中發(fā)生房顫，予生理鹽水20ml加西地蘭0.2mg以120ml/h的速度微泵推注，10min后恢復(fù)竇性心律。

3 小結(jié)

食管心房調(diào)搏術(shù)是治療PSVT快速、低風(fēng)險的治療方法。對急診PSVT患者盡早實施床邊食管心房調(diào)搏術(shù)，可以有效避免PSVT所產(chǎn)生的并發(fā)癥，從而挽救患者生命。護(hù)理的重點(diǎn)是術(shù)前做好充分的心理護(hù)理，取得患者配合。術(shù)中減輕操作和電刺激帶給患者的不適，并密切觀察不良反應(yīng)，以便及時準(zhǔn)確用藥。

［1］劉元生，郭繼鴻.危重性心律失常的臨床特點(diǎn)與急診處理［J］.新醫(yī)學(xué)，2006，37（8）：538-540.

［2］李巍景，黃秦生，云美玲.食管心房調(diào)搏終止陣發(fā)性室上性心動過速的療效觀察［J］.臨床薈萃，2000，15（7）：306-307.

［3］黃宛，黃大顯，王思讓.臨床心電圖學(xué)［M］.第5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：335.