包婭

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院血液凈化中心，江蘇 淮安 223300）

尿毒癥患者機(jī)體免疫力低下，是細(xì)菌感染的高發(fā)人群，頭孢菌素類抗生素具有抗菌譜廣，殺菌力強(qiáng)，組織體液濃度高等優(yōu)點(diǎn)，在臨床上得到廣泛應(yīng)用。尿毒癥患者腎小球?yàn)V過率幾乎為零，如按常規(guī)劑量用藥，藥物在體內(nèi)蓄積，發(fā)生藥物毒副反應(yīng)的概率增加，2006年1月～2011年12月，我科采用血液灌流聯(lián)合血液透析救治20例頭孢菌素致尿毒癥腦病患者，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組20例均為尿毒癥維持性血液透析患者，透析時(shí)間2～7年，其中男15例，女5例，年齡31～76歲，平均年齡56歲。使用抗生素原因：呼吸道感染13例，泌尿系感染5例，導(dǎo)管相關(guān)性感染2例，使用的藥物有頭孢他啶8例，頭孢噻肟3例，頭孢吡肟2例。不良反應(yīng)出現(xiàn)時(shí)間為使用藥物3～7d。神經(jīng)系統(tǒng)臨床表現(xiàn)：出現(xiàn)不同程度意識(shí)障礙者15例，癲癇樣發(fā)作3例，譫妄、幻覺、狂躁或攻擊行為2例，臨床除外原發(fā)或尿毒癥腦病、高血壓腦病，均行頭顱CT檢查無明顯異常。

1.2 治療方法 所有患者在出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀后經(jīng)檢查排除腦血管意外及其它腦病后，立即停用相應(yīng)抗生素，同時(shí)盡早給予血液灌流與血液透析聯(lián)合治療。使用內(nèi)瘺穿刺或中心V雙腔留置導(dǎo)管建立血液通路，采用金寶AK-95S型透析機(jī)和費(fèi)森尤斯4008S型透析機(jī)，尼普洛150G或費(fèi)森尤斯F6透析器，珠海健帆生物科技有限公司HA230樹脂灌流器，用生理鹽水500ml加肝素15mg共2 000ml預(yù)沖灌流器，再用生理鹽水500ml加肝素100mg沖洗浸泡灌流器30min，上機(jī)前用生理鹽水500ml沖洗灌流器然后串聯(lián)在透析器前，灌流2h取下達(dá)飽和的灌流器，繼續(xù)透析2h，共進(jìn)行4h。

1.3 結(jié)果 治療1～3次后所有患者神經(jīng)精神癥狀明顯改善至消失，飲食睡眠恢復(fù)正常，一般發(fā)生在治療結(jié)束后1～24h，所有患者均未應(yīng)用脫水藥物和改善腦循環(huán)及腦代謝藥物。

2 護(hù)理

2.1 生命體征的觀察 嚴(yán)密觀察患者神志、呼吸、血壓、心率的變化，發(fā)現(xiàn)異常立即報(bào)告醫(yī)生。

2.2 意識(shí)障礙的護(hù)理 所有患者均有不同程度的意識(shí)障礙，對意識(shí)尚清楚患者要耐心做好其思想工作，積極配合治療，對躁動(dòng)譫妄患者要設(shè)立防護(hù)欄，妥善固定，防止墜床、脫管或自行拔管。

2.3 預(yù)防低血壓 血液灌流最常見的并發(fā)癥是低血壓[1]，血液灌流時(shí)因血液體外循環(huán)極易導(dǎo)致血壓下降，因此，開始引血要緩慢，對于血壓偏低者將預(yù)充液全部輸回體內(nèi)，灌流過程中每30min監(jiān)測血壓、靜脈壓、血流量并做好記錄，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。本組5例治療過程中出現(xiàn)不同程度低血壓，分別給予血漿250ml、紅細(xì)胞懸液2U、白蛋白10g、平衡液500ml、低分子右旋糖苷500ml靜脈輸入，維持血壓穩(wěn)定，最終順利完成治療。

2.4 管路凝血的觀察與護(hù)理 治療過程中密切觀察血流量、靜脈壓、跨脈壓的變化，觀察血路管道及透析器、灌流器血液顏色的變化，動(dòng)、靜脈壺壁及濾網(wǎng)有無血凝塊，充分和安全的抗凝是保證血液灌流能否順利進(jìn)行的關(guān)鍵。

2.5 觀察有無出血傾向 為了防止血路管道及灌流器凝血，在患者無明顯出血傾向情況下，一般給予其充分肝素化，而灌流器本身也可以吸附血小板和某些凝血因子，因此，應(yīng)密切觀察患者的鼻腔、牙齦、尿液、消化道有無出血，治療完畢注意壓迫穿刺點(diǎn)，必要時(shí)用等量魚精蛋白中和肝素。

2.6 過敏反應(yīng) 一般出現(xiàn)在治療30～60min。本組一例出現(xiàn)胸悶、呼吸困難，給予地塞米松5mg靜脈注射，15min后好轉(zhuǎn)，治療得以繼續(xù)。

3 討論

慢性腎功能衰竭患者由于血腦屏障通透性的改變，藥物的排泄率降低，游離藥物濃度增高[2]。頭孢菌素幾乎全部經(jīng)過腎小球?yàn)V過而從腎臟排泄，尿毒癥患者如果用藥量大或用藥時(shí)間長可能造成藥物在體內(nèi)蓄積，高濃度可透過血腦屏障，影響腦細(xì)胞代謝，出現(xiàn)精神異常。血液透析能很好的清除小分子毒素，糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡，但對脂溶性高、蛋白結(jié)合力強(qiáng)、相對分子量大的藥物清除率差，而血液灌流用的樹脂灌流器為中性大孔樹脂，其吸附量大，吸附速度快，血液相容性好，主要吸附中大分子物質(zhì)，特別是對與蛋白結(jié)合緊密的物質(zhì)有較強(qiáng)的吸附力，故兩者聯(lián)合治療對緩解腦病癥狀有較好的作用[3]。因此，當(dāng)尿毒癥患者應(yīng)用頭孢菌素類藥物致神經(jīng)精神癥狀時(shí)，應(yīng)立即停藥，盡早行血液灌流聯(lián)合血液透析治療，治療過程中護(hù)士應(yīng)做好心理護(hù)理，加強(qiáng)安全護(hù)理，密切觀察病情變化，監(jiān)測各種報(bào)警裝置數(shù)據(jù)的變化，預(yù)防各種并發(fā)癥發(fā)生，使患者得到安全有效的治療。

[1]曹曉俠，劉雪艷.血液灌流中低血壓的原因分析及護(hù)理對策[J].白求恩軍醫(yī)學(xué)報(bào)，2009，7（2）：125-126.

[2]劉劍華.頭孢菌素致腎衰竭患者腦病的臨床分析[J].中國血液凈化，2009，8（11）：612-614.

[3]高俊瑞，馮新，張全，等.血液透析與血液灌流串聯(lián)治療藥物性腦病12例分析[J].中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2008，20（11）：662.