王育文 朱小蓮 沈梅芬

（蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇 蘇 州215006）

急性外傷性顱內(nèi)血腫、開放性腦損傷等需施行緊急開顱手術(shù)，術(shù)后常出現(xiàn)不同程度的繼發(fā)性腦水腫，一般3～7d內(nèi)發(fā)展到高峰［1］，導(dǎo)致顱內(nèi)高壓、腦疝形成，成為重型顱腦損傷死亡的主要原因。高質(zhì)量的護(hù)理是患者度過腦水腫高峰期的重要保障。筆者回顧了2010年6月～2012年6月我科收治的187例重型顱腦損傷患者的護(hù)理資料，對其腦水腫期在嚴(yán)密的病情觀察的同時(shí)，及時(shí)控制腦水腫不利因素，收到良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組患者187例，其中男127例，女60例。年齡14～76歲，平均約43歲。按格拉斯哥昏迷量表評分（GCS），所有病例GCS評分為3～8分。CT診斷：硬膜下血腫89例，硬膜外血腫48例，腦內(nèi)血腫50例。其中合并顱底骨折118例，合并腦挫裂傷150例；手術(shù)治療135例，保守治療57例。治愈88例，輕殘64例，中殘20例，去皮層生存5例，死亡10例。

2 護(hù)理

2.1 病情觀察

2.1.1 意識(shí)的觀察 意識(shí)障礙是反映顱腦損傷的重要標(biāo)志，意識(shí)進(jìn)行性加重是中樞神經(jīng)系統(tǒng)繼發(fā)性損傷的表現(xiàn)。通過做口腔護(hù)理，觀察吞咽反射，躲避動(dòng)作，以了解意識(shí)的變化；通過每30～60min觀察和對各種刺激的防御反應(yīng)、各種病理及生理反射來判斷意識(shí)障礙程度；GCS評分是反應(yīng)意識(shí)狀態(tài)的客觀指標(biāo)，通過每天3次進(jìn)行睜眼、語言、運(yùn)動(dòng)情況的綜合評定GCS評分來及早診斷與處理腦水腫。特別要關(guān)注腦挫裂傷病人，該類病人傷后腦水腫十分常見，多在病后3～6h開始形成，3～5d達(dá)高峰，然后逐漸消退［2］。及早聯(lián)合應(yīng)用脫水劑，可有效控制腦水腫，安全度過急性腦水腫期。

2.1.2 瞳孔的觀察 瞳孔變化是顱腦損傷病情變化的重要體征，是反映病人是否腦水腫、腦內(nèi)血腫甚至腦疝形成的關(guān)鍵指標(biāo)之一。通過15～30min觀察瞳孔大小，光反應(yīng)，眼裂大小，眼球位置及活動(dòng)情況，進(jìn)行動(dòng)態(tài)對比。特別要警惕眼球結(jié)膜水腫、上瞼下垂、斜視或凝視［3］，尤其是眼內(nèi)眥及外眼角對結(jié)膜出現(xiàn)半透明的等情況，見球結(jié)膜肉樣水腫，有時(shí)伴流淚表現(xiàn)，表示腦水腫嚴(yán)重。應(yīng)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。本組有12例觀察瞳孔時(shí)見球結(jié)膜水腫伴流淚現(xiàn)象而無明顯瞳孔變化，經(jīng)CT示腦水腫明顯。遵醫(yī)囑速尿40mg靜脈推注，流淚現(xiàn)象10min后好轉(zhuǎn)。

2.1.3 生命體征的觀察 生命體征能動(dòng)態(tài)反映顱腦損傷的嚴(yán)重程度。當(dāng)腦水腫至顱內(nèi)壓上升，患者會(huì)出現(xiàn)生命體征改變，呼吸變化最多變而敏感，而心率是機(jī)體在發(fā)塵應(yīng)急狀態(tài)下最早發(fā)生變化的，隨著顱內(nèi)壓上升致顱內(nèi)生理調(diào)節(jié)能力逐漸喪失，如果病人在短時(shí)間內(nèi)心率增快15次/min以上，伴呼吸加快36次/min，血壓升高以收縮壓升高為主，脈壓差逐漸變大，出現(xiàn)典型的二慢一高的庫欣氏反應(yīng)，表明顱內(nèi)壓升高，要匯報(bào)醫(yī)生。在CT排除顱內(nèi)血腫情況下，可用綜合脫水治療方法解除和減輕腦水腫。重型顱腦損傷在急性期發(fā)熱很常見，一方面要尋找發(fā)熱原因，另一方面立即降溫，以降低耗氧量，減輕腦水腫。

2.2 控制腦水腫不利因素

2.2.1 輸液量多、速快 當(dāng)病人顱內(nèi)高壓不明顯時(shí)，補(bǔ)液速度以60～80滴/min為宜，防止輸液速度的過快。有輕度腦水腫，尤其是腦損傷一周以內(nèi)，輸液量控制在2 000ml/d，防止輸液量的過多，以免加重腦水腫。

2.2.2 電解質(zhì)紊亂 重型顱腦損傷，為了防止腦水腫常大量使用高滲性脫水劑，以及疾病本身因素，可致電解質(zhì)失調(diào)，因此要?jiǎng)討B(tài)監(jiān)測電解質(zhì)、血糖、腎功能等。處于高血糖狀態(tài)的腦組織細(xì)胞在這種能量代謝條件下可導(dǎo)致嚴(yán)重細(xì)胞內(nèi)乳酸中毒，進(jìn)一步加劇腦組織細(xì)胞缺氧、水腫、損傷，加重病情的發(fā)展［4］。持續(xù)高血糖容易引起水電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)、高滲性昏迷等，內(nèi)環(huán)境發(fā)生嚴(yán)重紊亂［5］，而臨床上對于高血糖的調(diào)整治療有一定的波動(dòng)性和滯后性，血糖下降過快時(shí)可能會(huì)加重腦水腫，進(jìn)一步導(dǎo)致神經(jīng)功能的喪失，加劇高血糖病情，形成惡性循環(huán)。因此。一旦出現(xiàn)高糖、高鈉，立即停用高滲、高糖液體，每1～2h鼻飼溫開水200ml，同時(shí)用NS 50ml加普通胰島素50U，1～2U/h靜脈泵入，并每小時(shí)監(jiān)測血糖，每4～6h監(jiān)測電解質(zhì)，本組有2例未糾正而死亡。在防冶高鈉高糖血癥的同時(shí)，要注意是否有低鈉血癥，表現(xiàn)為精神萎靡，嗜睡，伴惡心嘔吐等。可給予3%～5%的高滲鹽水，按每小時(shí)2mmol/kg的速度使血鈉回升到接近正常水平，同時(shí)給予呋塞米或甘露醇靜脈滴注產(chǎn)生稀釋尿以改善低滲狀態(tài)。需要特別提出的是，迅速糾正血鈉提升速度大于12mmol/L的時(shí)候容易引起神經(jīng)脫髓鞘病變，造成很嚴(yán)重的后果。因此應(yīng)緩慢糾正低鈉。電解質(zhì)的檢測應(yīng)每天1～2次，避免因糾正過快引起中樞神經(jīng)脫髓鞘。

2.2.3 呼吸道不暢 保持呼吸道通暢是搶救顱腦損傷病人的關(guān)鍵，昏迷病人取平臥位，頭偏向一側(cè)。及時(shí)清除口、鼻腔嘔吐物、分泌物，防止誤吸。及時(shí)翻身、叩背，以利痰液排出。舌后墜者可放置口咽通氣管或氣管內(nèi)插管，必要時(shí)氣管切開；第二，避免頻繁吸痰：頻繁吸痰可造成氣道低氧狀態(tài)，引起氣道痙攣，血氧飽和度下降，不利于腦水腫的控制，因此提倡按需吸痰；第三，按痰液黏稠度調(diào)節(jié)吸痰負(fù)壓：其目的是最低負(fù)壓最少次數(shù)吸除痰液，即Ⅰ°痰液在13.3～16.0kPa負(fù)壓下吸痰，Ⅱ°痰液在24.0～26.7kPa責(zé)制負(fù)壓下吸痰，Ⅲ°痰液在33.3kPa負(fù)壓下吸痰，并用霧化等濕化痰液的方法降低痰液黏度［6］。從而避免吸痰負(fù)壓過高而引起顱內(nèi)壓突然升高；第四，有效吸氧：持續(xù)面罩吸氧3～7d，氧流量6～8L/min，注意用氧安全，使血氧飽和度在95%以上；第五，如果咳嗽反射減弱或消失，又經(jīng)口、鼻無法吸盡痰液，應(yīng)盡早做氣管切開。本組有24例行氣管切開，待2周腦水腫高峰過后，有16例順利拔管。

2.2.4 體位不當(dāng) 平臥位骨窗受壓，不利于顱內(nèi)靜脈回流，因此，當(dāng)麻醉效應(yīng)期過后，均應(yīng)采取抬高床頭30°，翻身時(shí)避免頭部骨瓣部位引流管受壓，以免因受壓或引流不暢而增加顱內(nèi)壓，加重腦水腫。

2.2.5 發(fā)熱 顱腦損傷后的急性期發(fā)熱很常見，當(dāng)下丘腦功能障礙時(shí)，常發(fā)生中樞性高熱，增加了腦的耗氧，加重了腦的缺氧，從而加重了腦水腫。正確區(qū)別中樞性高熱和感染性高熱，采用不同的降溫方法。中樞性高熱立即用冰帽、冰毯機(jī)等物理降溫，必要時(shí)進(jìn)行早期（受傷6h內(nèi)）的亞低溫治療。感染性高熱在使用有效抗菌素，同時(shí)進(jìn)行物理降溫，以降低腦耗氧量，緩解腦缺氧，減輕腦水腫。

2.2.6 煩躁、癲癇 患者躁動(dòng)不安，局部或全身肌肉抽搐、癲癇發(fā)作，加重腦缺氧、腦水腫，因此術(shù)后排除顱內(nèi)繼發(fā)性出血外，遵醫(yī)囑常規(guī)使用鎮(zhèn)靜劑，控制煩躁不安，防止癲癇的發(fā)作，以防、加重腦水腫。

2.3 脫水劑治療時(shí)的護(hù)理

2.3.1 20%甘露醇 甘露醇的輸入速度以10～15ml/min為宜，根據(jù)個(gè)體情況，適量調(diào)整。對于老年人、腎功能不全等病人開始10min以5ml/min速度輸入，后10～20min再快速滴注。這樣可防止一過性高血壓，保護(hù)腎功能。

2.3.2 10%甘油果糖 臨床上常用靜脈滴注10%甘油果糖，用藥后約30min顱內(nèi)壓開始下降，1～2h作用最強(qiáng)，可持續(xù)3～4h。但10%甘油果糖對嚴(yán)重腦水腫病人慎用或聯(lián)合應(yīng)用。

2.3.3 速尿 臨床常用的脫水劑，對心臟病、高血壓及心功能差的患者較好，但易引起電解質(zhì)紊亂，特別是低鉀血癥，因此要注意維持水電解質(zhì)平衡。

重型顱腦損傷繼發(fā)性腦水腫是導(dǎo)致患者死亡的主要原因，及早發(fā)現(xiàn)、預(yù)防和減輕腦水腫，排除和控制腦水腫不利因素，使病人平安度過腦水腫高峰期，可有效提高重型顱腦損傷患者的預(yù)后。

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