黃燕 甄長萍 陳茜

（第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院胸心外科，上海200433）

冠狀動脈硬化性心臟病是中老年人的常見疾病。冠狀動脈搭橋是冠心病治療的三大治療方法之一；隨著胸心外科的發(fā)展，我國越來越多病人接受冠狀動脈搭橋（CABG）手術(shù)。但不少高齡患者本身合并肺功能損害，術(shù)后易并發(fā)呼吸衰竭，做好高齡冠狀動脈搭橋患者圍手術(shù)期護理，對于減少術(shù)后并發(fā)癥至關(guān)重要。現(xiàn)將我院胸心外科2009年1月～2011年12月102例中度以上肺功能減退的70以上高齡患者冠狀動脈搭橋圍手術(shù)期的護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者102例，男91例，女11例；年齡70～83歲，平均76.5歲，其中有吸煙史82例。肺功能中度減退79例（肺活量占預(yù)計值的比例VC%為50%～69%，1s用力呼氣肺活量占用力肺活量的百分率（FEV 1%）為40%～59%，1s用力呼氣肺活量（FEV1）1.0～1.79L；肺功能重度減退23例（VC%＜50%，F(xiàn)EV1%＜40%）［1］。術(shù)前合并慢性支氣管炎33例，其中慢性支氣管炎伴肺氣腫18例；支氣管哮喘8例；高血壓病52例；食管癌根治術(shù)后10年1例；術(shù)前合并糖尿病22例。90例均在全麻體外循環(huán)下手術(shù)，其中行CABG術(shù)87例，行CABG加右肺癌根治術(shù)1例，行CABG加升主動脈成形加主動脈瓣置換術(shù)1例，行CABG加二尖瓣成形術(shù)1例；12例在全麻不停跳非體外循環(huán)下手術(shù)，行非體外循環(huán)冠狀動脈搭橋術(shù)（OPCAB）。

1.2 結(jié)果 所有患者中，術(shù)后出現(xiàn)肺部嚴重并發(fā)癥6例，并發(fā)癥發(fā)生率5.88%（6/102），其中1例因并發(fā)肺部感染于術(shù)后第4天行氣管切開，1個月后順利脫機；2例拔管后并發(fā)支氣管哮喘再次插管，3d后順利拔管；3例出現(xiàn)肺不張，經(jīng)治療后治愈。102例均痊愈出院。

2 護理

2.1 術(shù)前護理 （1）所有吸煙患者均需要戒煙2周以上，入院后給予吸氧2次/d，每次2h，增加氧儲備；（2）術(shù)前3d教會患者正確深呼吸和有效咳嗽的方法，每日早、中、晚3次練習(xí)。深呼吸的方法：患者取仰臥位或半坐臥位，雙膝輕輕彎曲，使腹肌松弛，深吸氣時，腹部膨隆后憋氣2s，然后縮唇慢慢呼氣至腹部凹陷，吸呼時間比為1∶2。有效咳嗽的方法：先做深呼吸2次后，再做深而慢的吸氣稍憋氣2s（這時聲帶關(guān)閉，膈肌抬高，增強胸內(nèi)壓），然后放松喉部肌肉張口伸舌連續(xù)咳嗽2、3聲。對以上方法不易掌握的患者，可以采用吹氣球的方法進行呼吸功能鍛煉。對合并慢性支氣管炎、肺氣腫或肺部感染的患者，按醫(yī)囑給與解痙抗感染，如痰液黏稠，不易咳出者，給予氧氣驅(qū)動霧化吸入：布地奈德混懸液3mg，特布他林注射液0.5mg加生理鹽水5ml氧氣驅(qū)動霧化吸入，3次/d；（3）部分哮喘患者給予平喘吸入局部治療。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 呼吸道的護理 老年患者心血管手術(shù)后肺功能受損直接影響患者術(shù)后整體康復(fù)及預(yù)后。術(shù)中體外循環(huán)、術(shù)后疼痛、麻醉、肺及胸廓順應(yīng)性減低也直接影響患者肺功能。70歲以上老年患者肺功能和順應(yīng)性有一定程度下降，術(shù)前多合并慢性阻塞性肺疾病，開胸手術(shù)后因疼痛等原因胸部呼吸動度降低，導(dǎo)致限制性通氣障礙，肺功能的恢復(fù)期延長，術(shù)后應(yīng)特別注意預(yù)防肺部并發(fā)癥。因此 ，術(shù)后早期加強呼吸道的管理尤為重要。術(shù)后患者均帶氣管插管入胸外ICU，呼吸機輔助通氣，根據(jù)患者體重正確設(shè)置呼吸機參數(shù)。依病情和血氣分析結(jié)果調(diào)整呼吸機各參數(shù)。維持血氧飽和度在90%以上，經(jīng)常聽診肺呼吸音，了解肺的順應(yīng)性。保持呼吸道通暢，及時清除呼吸道分泌物，對于痰液較粘稠難以吸出時，可給予呼吸機霧化吸入。待患者清醒，肌力恢復(fù)，循環(huán)穩(wěn)定，血氣分析結(jié)果正常，可給予呼吸過渡停機拔管。拔管后及時給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧2～3L/min，血氧飽和度低者，給予雙吸氧（鼻導(dǎo)管加面罩吸氧），4L/min～6L/min。定時協(xié)助患者取坐位，輕扣患者背部振動痰液，鼓勵患者早期咳嗽排痰，早期下床活動，按時行深呼吸，有利于肺部的擴張，預(yù)防肺部并發(fā)癥的發(fā)生。我們的做法是：術(shù)后第1天病情平穩(wěn)即指導(dǎo)患者進行抬臀、翻身或肩臂活動等；術(shù)后第2天鼓勵和協(xié)助患者床邊活動，活動時應(yīng)注意觀察患者病情變化，若出現(xiàn)頭暈、心慌、氣急、出冷汗、面色蒼白等情況，應(yīng)立即停止活動，臥床休息，監(jiān)測生命體征，做好相關(guān)處理。術(shù)后當日予靜脈滴注鹽酸氨溴索注射液300mg加生理鹽水100ml，2次/d，并予鹽酸氨溴索注射液30mg加特布他林注射液0.5mg加生理鹽水5ml氧氣驅(qū)動霧化吸入，3次/d。霧化后即協(xié)助患者進行叩背咳痰。對于痰液較多且無法咳出者，及時給予纖維支氣管鏡吸痰。本組患者99例均于術(shù)后48h內(nèi)順利拔管；1例因并發(fā)肺部感染于術(shù)后第4天行氣管切開，1個月后順利脫機；2例拔管后并發(fā)支氣管哮喘再次插管3d后順利拔管。3例出現(xiàn)肺不張，我們立即給予處理：（1）持續(xù)面罩式氧氣驅(qū)動霧化吸入，每2h進行一次拍背、咳痰；（2）每 日2次，每次2～3h下床活動或坐位。坐位時使膈肌下降，增大胸廓容積，有利于氣體交換；（3）指導(dǎo)病人深呼吸和反復(fù)用力吹氣球，使肺葉重新膨脹；（4）痰多黏稠無力咳出、肺部聽診有明顯痰鳴音、血氧飽和度＜90%時，給予經(jīng)鼻氣管內(nèi)吸痰。經(jīng)過我們的護理3例病人均未行二次插管，肺不張治愈。

2.2.2 加強口腔護理 隨著年齡的增長，老年人的免疫力逐步下降，口腔的自凈能力也隨之減弱。調(diào)查發(fā)現(xiàn)［1］，大多數(shù)老年人患肺炎，與口腔內(nèi)的細菌進入氣管有關(guān)，引起肺炎的病菌與口腔內(nèi)的細菌基本相同。因此，術(shù)后早期加強老年病人的口腔護理是防止肺部并發(fā)癥的重要措施之一。護理方法：（1）氣管插管大于12h，由兩人配合操作用洗必泰行口腔護理1次2～6h；（2）氣管插管拔出后，早晚各一次刷牙，飯后漱口水進行徹底漱口，必要時行口腔護理。

2.2.3 術(shù)側(cè)下肢的護理 CABG術(shù)常規(guī)使用大隱靜脈、乳內(nèi)動脈或橈動脈作旁路移植材料，尤其是對高齡CABG術(shù)后更應(yīng)加強患肢護理。術(shù)后用彈力繃帶自下而上均勻加壓包扎術(shù)側(cè)肢體，可抵消腿部組織增加的靜脈壓，以降低靜脈壓而促進靜脈血回流，觀察足背動脈搏動和肢體溫度、顏色血運狀況，每4h按摩患肢1次，改善局部組織血供，促進側(cè)支靜脈回流。指導(dǎo)患者及早床上主動或被動運動，鼓勵患者早期下床活動，以加快靜脈血流速度減輕水腫，預(yù)防深靜脈栓塞。

2.2.4 疼痛的護理 CABG手術(shù)傷口創(chuàng)面大，術(shù)后因疼痛等原因胸部呼吸動度降低，導(dǎo)致限制性通氣障礙，肺功能的恢復(fù)期延長。因此，在鼓勵患者咳嗽時協(xié)助其采取舒適的臥位，用手輕輕按住胸部協(xié)助其咳嗽，對于過胖或過瘦的老年病人可使用胸帶固定，既可以減輕患者的疼痛感，又可使老年病人放心、大膽地用力咳嗽。術(shù)后常規(guī)予以靜脈PCA泵持續(xù)使用24～72h。給予規(guī)范的疼痛宣教，定時評估疼痛程度（采用長海痛尺評分法），疼痛程度在4分以下時，可以采用分散注意力的方法，減輕患者對疼痛的反應(yīng)，當患者的疼痛程度達到3分以上時，我們應(yīng)采取更為有效的鎮(zhèn)痛措施。

3 小結(jié)

冠心病是一種典型的老年性疾病，CABG術(shù)能有效改善心肌供血。而老年患者極易并發(fā)呼吸功能不全，患者因術(shù)后氣管插管，呼吸道分泌物增多，呼吸道和肺順應(yīng)性降低，黏膜纖毛細胞的清除功能下降，使呼吸道分泌物排出困難，更易發(fā)生肺部感染、肺不張等并發(fā)癥。故針對合并呼吸功能不全的老年冠狀動脈搭橋患者應(yīng)緊密圍繞呼吸道管理進行有針對性的護理治療?？傊啐g冠狀動脈搭橋患者由于多臟器的生理功能減退，呼吸功能降低，機體代謝和適應(yīng)機制的改變，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高。針對此類患者在圍術(shù)期進行積極有效護理干預(yù)，嚴密呼吸系統(tǒng)的監(jiān)測和管理，可以有效減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，促進患者的早日康復(fù)。

［1］金海，陳和忠，鄒良建，等.高齡食管癌的圍手術(shù)期處理［J］.腫瘤學(xué)雜志，2007，27（8）：669-671.