梅迎雪 王翠萍 牛東生

（寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院護(hù)理部，寧夏 銀 川750021）

成人CroweⅣ型髖關(guān)節(jié)脫位是先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良（Developmental dysplasiahip，DDH）中最嚴(yán)重的一種類型，主要表現(xiàn)為股骨頭完全脫位、下肢明顯短縮、髖臼及股骨上段發(fā)育嚴(yán)重不良，成年后可因假臼的骨性關(guān)節(jié)炎而伴隨嚴(yán)重的疼痛及關(guān)節(jié)功能喪失，多需行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（Total hip arthroplasty THR［1］。但由于髖臼關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形導(dǎo)致手術(shù)難度大，如將假體重建于真臼位置，因肢體延長較多，可發(fā)生坐骨神經(jīng)或股神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。早期、規(guī)范的康復(fù)訓(xùn)練是有效減少并發(fā)癥、保證手術(shù)效果的重要環(huán)節(jié)。我院采用全髖關(guān)節(jié)置換治療成人CroweⅣ型髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良患者26例（32髖），效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2009年1月～2011年6月采用非骨水泥性全髖關(guān)節(jié)置換治療成人CroweⅣ型髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良患者26例（32髖）。其中女性20例26髖，男性6例6髖，平均年齡42.4歲（30～57歲）。所有患者均合并骨性關(guān)節(jié)炎，伴有嚴(yán)重髖關(guān)節(jié)疼痛、跛形等癥狀，根據(jù)Crowe分型標(biāo)準(zhǔn)，股骨頭脫位距離超過骨盆高度的20%的被界定為CroweⅣ型［2］。雙髖關(guān)節(jié)病變者，均分期進(jìn)行置換。

1.2 術(shù)前評估 入院后通過體格檢查和肌電圖評估神經(jīng)功能、測量雙下肢長度、評價(jià)行走步態(tài)。采用Harris評分評定髖關(guān)節(jié)功能、根據(jù)Lovett肌力分級標(biāo)準(zhǔn)評定外展肌肌力。同時(shí)了解患者有無高血壓、糖尿病、全身或局部感染灶等合并癥；是否吸煙及飲酒。本組患者術(shù)前股骨上移4.5～7.3cm；Harris評分平均40分。

1.3 治療方法 本組患者均選用小號生物型假體，采用改良Hardinge手術(shù)入路，盡量切除關(guān)節(jié)囊，截去脫位的股骨頭后，松解假臼周圍的攣縮纖維組織、髂腰肌、股直肌等，患肢延長2.8～6.5cm。手術(shù)縫合皮膚后即暫時(shí)夾閉引流管，切口部予以多頭腹帶加壓包扎，2～3h后開放引流管自然引流，48～72h拔管，拔除引流管時(shí)常規(guī)行引流管末段細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏實(shí)驗(yàn)。圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗生素及抗凝治療，預(yù)防感染及下肢深靜脈血栓（Deep venous thrombosis DVT）的發(fā)生。術(shù)后7d、14d復(fù)查下肢血管彩超，明確有無DVT發(fā)生。

1.4 結(jié)果 本組患者中18例得到隨訪，隨訪時(shí)間6個(gè)月～3年，平均2.1年。術(shù)后6個(gè)月Harris評分為76～87分，平均81分。全部病例傷口均一期愈合，無感染發(fā)生，1例出現(xiàn)坐骨神經(jīng)損傷，保守治療6個(gè)月后恢復(fù)。另1例發(fā)生髖關(guān)節(jié)脫位外，其余病例均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

2 并發(fā)癥的預(yù)防及康復(fù)護(hù)理

2.1 髖關(guān)節(jié)脫位

2.1.1 臀中肌肌力訓(xùn)練［3］入院當(dāng)天起即開始進(jìn)行此項(xiàng)訓(xùn)練，并作為所有患者肌力康復(fù)的基本手段。方法1：取健側(cè)側(cè)臥位，患肢在上方，主動或由他人輔助外展患側(cè)髖關(guān)節(jié)并保持5～10s后內(nèi)收復(fù)位，如此反復(fù)。方法2：取仰臥位，下肢伸直，主動做患肢的外展、內(nèi)收運(yùn)動。鼓勵(lì)患者盡量主動進(jìn)行訓(xùn)練。

2.1.2 正確搬運(yùn) 自手術(shù)車搬運(yùn)患者至床上時(shí)，至少有4人參與，有專門的醫(yī)護(hù)人員平托住患側(cè)髖部和下肢，使患肢始終保持外展中立位。

2.1.3 正確體位 臥床期間，患腳穿中立鞋，兩腿之間應(yīng)放一梯形外展枕，術(shù)后1周之內(nèi)保持患肢30°～45°屈髖屈膝、15°外展體位，防止患肢內(nèi)旋，使前血管、坐骨神經(jīng)處于松弛狀態(tài)。

2.1.4 翻身方法 向健側(cè)臥位，禁止患側(cè)臥位。翻身時(shí)需由護(hù)士協(xié)助進(jìn)行，一手扶住臀部，另一手托住膝關(guān)節(jié)下部，將患腿與身體同時(shí)轉(zhuǎn)為健側(cè)臥位，并在兩腿之間墊上被子或枕頭，使髖部保持外展?fàn)顟B(tài)，切忌使髖部內(nèi)收、旋轉(zhuǎn)［4］。

2.1.5 康復(fù)訓(xùn)練中的預(yù)防措施 在進(jìn)行外展、內(nèi)收鍛煉時(shí)，注意患肢內(nèi)收不超過身體中線，外展＜30°。為了預(yù)防脫位的發(fā)生上下床時(shí)要嚴(yán)格按照正確的方法進(jìn)行，最初下地時(shí)有護(hù)士指導(dǎo)并協(xié)助患者進(jìn)行患肢的移動，移動時(shí)要保持患肢始終處于外展位。方法：下床時(shí)從健側(cè)下，健肢先踩地，患肢隨后跟上，但患肢暫不負(fù)重。上床時(shí)從患側(cè)上，先將患肢移至床上，隨后健肢跟上。用助行器或拐杖行走轉(zhuǎn)彎時(shí)注意髖關(guān)節(jié)隨身體一起移動，禁忌突然旋轉(zhuǎn)和過度內(nèi)收、外旋髖關(guān)節(jié)。

2.1.6 日常生活中的預(yù)防措施 要求患者3個(gè)月內(nèi)做到“三不”，即不坐矮凳，將家里的馬桶加高至90cm，避免屈髖＞90°；不盤腿；患肢6周內(nèi)不負(fù)重，6～12周部分負(fù)重，12周后完全負(fù)重。常用的物品放在患側(cè)，不穿系帶的鞋、使用長柄鞋拔。

2.2 DVT的預(yù)防

2.2.1 早期功能訓(xùn)練 本組患者回到病房，即被動進(jìn)行肌肉按摩和踝關(guān)節(jié)跖曲背伸運(yùn)動。自患者足跟起由遠(yuǎn)心端向近心端交替擠壓小腿腓腸肌，雙下肢交替進(jìn)行，以促進(jìn)血液循環(huán)。麻醉消失后鼓勵(lì)患者主動進(jìn)行腳趾的隨意活動、踝關(guān)節(jié)跖曲背伸和股四頭肌的等長收縮運(yùn)動，每2～3h1次，5～10min/次，次數(shù)由少到多，以患者能耐受為宜。囑患者此項(xiàng)運(yùn)動至少堅(jiān)持半年以上。2～3d拔除引流管后，鼓勵(lì)患者主動進(jìn)行膝關(guān)節(jié)的屈曲、伸直訓(xùn)練及外展功能鍛煉，必要時(shí)輔以被動訓(xùn)練。

2.2.2 病情觀察 小腿DVT的癥狀和體征往往不明顯，肢體的腫脹、顏色、溫度、淺靜脈充盈情況及病人的主觀異常感覺可反映下肢靜脈回流情況。因此，術(shù)后認(rèn)真觀察下肢血液回流情況、患肢末梢血運(yùn)、感覺、運(yùn)動及肢體腫脹情況，重視患者主訴，患肢有腫脹時(shí)測量雙下肢同一平面的周徑并記錄，及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無血栓形成。

2.3 血管、神經(jīng)癥狀危象的預(yù)防

2.3.1 固定骨盆狀態(tài)下的牽拉患肢訓(xùn)練［3］因術(shù)中肢體延長較多，可發(fā)生坐骨神經(jīng)或股神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。術(shù)前開始訓(xùn)練，主要目的是提高血管、神經(jīng)的耐受力，預(yù)防神經(jīng)損傷的發(fā)生。方法：患者取仰臥位，一位護(hù)士雙手固定骨盆，另外一位護(hù)士緩慢持續(xù)牽拉患肢。此項(xiàng)訓(xùn)練每次各進(jìn)行5～10min，3～5次/d。訓(xùn)練時(shí)配合默契，動作輕柔、弛緩，避免使用暴力。

2.3.2 病情觀察 血管危象最早表現(xiàn)為血運(yùn)差、皮溫低，術(shù)后監(jiān)測皮溫1次/6h，嚴(yán)密觀察患肢末梢的血運(yùn)、感覺、運(yùn)動情況。早發(fā)現(xiàn)，早處理是避免術(shù)后血管危象發(fā)生的重要措施。

2.3.3 烤燈局部照射 血管、神經(jīng)危象的發(fā)生可分為靜脈回流受阻和動脈供血不足。其原因多為血管痙攣、血運(yùn)差、血腫、血栓形成。本組術(shù)后72h之后采用烤燈局部照射患肢，3次/d，30min/次，同時(shí)提高室溫，防止血管痙攣。

2.3.4 正確體位 另外，神經(jīng)的損傷與術(shù)后下肢體位放置不當(dāng)?shù)纫蛩赜嘘P(guān)［3］。術(shù)后1W內(nèi)除了保持患肢15°～30°外展中立體位外；為了使前血管、坐骨神經(jīng)和股神經(jīng)處于松弛狀態(tài)，患肢給予45°～60°屈髖屈膝位。1周后患肢抬高15°～30°，以促進(jìn)靜脈回流。

［1］朱振安，戴魁戎，王友，等.全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療成人CroweⅣ型先天性髖關(guān)節(jié)脫位的臨床研究［J］.中華外科雜志，2006，44（20）：1403-1406.

［2］Crowe JF，Mani VJ，Ranawat CS.Total hip replacement in congenital dislocation and dysplasia of the hip［J］.J Bone Joint Surg（Am），1979，61（1）：15-23.

［3］梅迎雪，陳希，牛東生.人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療成人高脫位型髖關(guān)節(jié)脫位的康復(fù)護(hù)理［J］.中華護(hù)理雜志，2012，38（2）：141-143.

［4］袁小娟.高危人群全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后預(yù)防脫位護(hù)理及分析［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2009，24（14）：1273-1274.