郭蓉 鄭顯蘭

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院護理部，重慶 400014）

目前，醫(yī)療質(zhì)量管理方式有10余種[1]，而臨床路徑作為病種管理的新模式，既能持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，又能降低醫(yī)療費用，控制醫(yī)療成本[2－6]，正日益受到醫(yī)療管理者的關(guān)注和重視。動脈導(dǎo)管未閉是最常見的先天性心臟病之一，如果治療時機得當，90%以上的患兒可以通過介入治療或外科手術(shù)治愈，但視病情不同，手術(shù)費一般需要幾萬元，有相當一部分患兒因費用問題而失去治療機會。因此，為減少動脈導(dǎo)管未閉醫(yī)療費用及提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，國內(nèi)已有部分醫(yī)療機構(gòu)開始運用臨床路徑對動脈導(dǎo)管未閉進行管理，現(xiàn)綜述如下。

1 臨床路徑在動脈導(dǎo)管未閉中的應(yīng)用現(xiàn)狀

1.1 在動脈導(dǎo)管未閉手術(shù)治療中的應(yīng)用 Price MB等[7]將臨床路徑應(yīng)用于動脈導(dǎo)管未閉術(shù)后護理中。研究者把病人分為實驗組和對照組，效果評價指標包括術(shù)后插管時間、全部輔助檢查項目數(shù)、嗎啡使用率、在兒科重癥監(jiān)護病房的時間、總住院時間、總住院費、總醫(yī)療成本以及并發(fā)癥。通過對實驗組實施臨床路徑干預(yù)，醫(yī)療資源得以節(jié)約，在兒科重癥監(jiān)護病房的時間、術(shù)后插管時間、嗎啡使用率、住院時間及住院費用顯著減少；且呼吸道并發(fā)癥及其他并發(fā)癥無增加，病人及家屬對鎮(zhèn)痛效果及住院時間普遍感到滿意。Uzark K等[8]將臨床路徑應(yīng)用于嬰幼兒及兒童先天性心臟病人中，評價指標包括住院時間、住ICU時間、拔管時間、用血人數(shù)、住院費用、再住院率。通過對手術(shù)前后病人實施臨床路徑，住院時間、住ICU時間得以顯著減少，用血人數(shù)降低了20%～30%，每個階段的住院費用也降低了16%～29%，且病人無并發(fā)癥發(fā)生。

1.2 在單病種限價中的應(yīng)用 刁偉[9]將臨床路徑應(yīng)用于動脈導(dǎo)管未閉的單病種限價管理中。其臨床路徑的內(nèi)容包括：評估、入院指導(dǎo)、檢查、治療、護理、飲食、宣教及出院計劃，并制定變異表，實施過程中嚴格按照流程完成計劃內(nèi)容。實施臨床路徑后平均住院天數(shù)縮短（2.5±0.5）d，平均住院費用減低（250±64.60）元，病人滿意率由94.7%提高到98.5%。

1.3 在動脈導(dǎo)管未閉封堵術(shù)中的應(yīng)用 黃金秀等[10]將臨床護理路徑應(yīng)用于兒童動脈導(dǎo)管未閉封堵術(shù)中，研究者首先對科室護士進行培訓(xùn)，并根據(jù)循證護理及醫(yī)學(xué)專家意見將臨床護理路徑表的內(nèi)容確定為入院指導(dǎo)、用藥、檢查、治療、術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后護理、健康教育、飲食活動、出院指導(dǎo)等內(nèi)容。確定了臨床路徑的入選標準、排除標準，把評價指標確定為護理記錄書寫時間、患者及家屬的滿意度及與患者的交流時間。結(jié)果顯示：實驗組的護理記錄時間及與患者交流的時間更節(jié)省，病人及家屬的滿意度更高。張敏艷等[11]將臨床護理路徑應(yīng)用于動脈導(dǎo)管未閉及房間隔缺損介入手術(shù)中，對照組給予傳統(tǒng)護理，實驗組自入院即開始實施臨床護理路徑，預(yù)期目標為患兒及家屬掌握介入術(shù)相關(guān)知識并主動配合，入院4～5d即痊愈出院，住院費用降低。評價指標：患兒及家屬對介入相關(guān)知識及并發(fā)癥的掌握程度，住院時間及住院費用。結(jié)果：患兒及家屬對健康教育知識的掌握程度、住院天數(shù)及住院費用在兩組間差異均有顯著意義。

1.4 在動脈導(dǎo)管未閉護理管理中的應(yīng)用 蘇潔等[12]將臨床路徑應(yīng)用于包括動脈導(dǎo)管未閉在內(nèi)的先天性心臟病護理管理中，對實驗組從入院日起即實行臨床路徑管理，對照組給予開胸手術(shù)常規(guī)圍手術(shù)期護理，臨床路徑由醫(yī)療及護理組共同制定，住院日為7d，按照臨床路徑對病人實施護理，對變異進行記錄和處理，實施效果由醫(yī)護雙方評定。結(jié)果顯示：實驗組住院天數(shù)減少，住院費用降低，患者滿意度提高，醫(yī)生對護理工作的滿意度亦提高。

2 臨床路徑應(yīng)用于動脈導(dǎo)管未閉的探索方向

2.1 探索存在并發(fā)癥或合并癥時動脈導(dǎo)管未閉的臨床路徑制定及單病種成本核算 動脈導(dǎo)管未閉因其特殊的解剖結(jié)構(gòu)，常易并發(fā)上呼吸道感染、支氣管炎、肺炎等呼吸道疾病，增加了臨床路徑制定和實施的難度和變異系數(shù)。降低路徑準入標準，則降低了臨床路徑的同一性，為后續(xù)的變異分析帶來困難，精確路徑準入標準，則加大變異系數(shù)，相當一部分患兒不能按照臨床路徑標準進行診療[13]，甚至不符合進入臨床路徑的標準，但實際的臨床實踐中，具有并發(fā)癥或合并癥卻是一個客觀存在的事實，單一不變的臨床路徑不能滿足臨床實際運用的需要。因此，有必要根據(jù)動脈導(dǎo)管未閉的復(fù)雜程度及合并癥情況制定不同的臨床路徑或制定階段性臨床路徑[12]。

2.2 探索臨床路徑變異的有效管理方法 動脈導(dǎo)管未閉臨床路徑的應(yīng)用在國內(nèi)尚屬于初步階段，對變異的記錄、分析還不夠完善，路徑的變異設(shè)定過于簡單，變異分析的方法相對單一，其重要性也沒有得到體現(xiàn)和重視。而對變異進行分析和管理，探索變異的原因，為臨床路徑提供持續(xù)及時的正反饋，是臨床路徑得以順利實施和不斷改進的關(guān)鍵[14]。在國內(nèi)外對變異分析研究的報道中，研究者們充分肯定了變異分析對于優(yōu)化臨床路徑的積極意義[15]，如宋丹等[16]報道的冠狀動脈造影變異分析，KateL等[17]報道的變異分析在臨床路徑應(yīng)用中的重要性。因此，進一步探討如何對動脈導(dǎo)管未閉臨床路徑的變異進行有效管理，對臨床路徑的發(fā)展有著極其深遠的意義和影響，是現(xiàn)階段應(yīng)完成的任務(wù)。

2.3 開發(fā)電子臨床路徑 目前臨床路徑尚未在國內(nèi)普遍實行，在已實行的臨床路徑中多為紙質(zhì)臨床路徑，尚無動脈導(dǎo)管未閉電子臨床路徑。而電子臨床路徑的開發(fā)使開展臨床路徑工作更為簡便而增加醫(yī)務(wù)人員應(yīng)用臨床路徑的意愿。其次，由于電子臨床路徑的預(yù)定程序，對于醫(yī)療行為中的關(guān)鍵問題如兒童用藥的劑量等，已預(yù)先編程于系統(tǒng)中，因此，可避免由于醫(yī)務(wù)人員疏忽而造成的醫(yī)療失誤。再次，電子臨床路徑具有記錄及分析臨床路徑變異、統(tǒng)計費用比例、項目報警等功能，提高了醫(yī)務(wù)人員的工作效率，大大節(jié)省了醫(yī)院的人力和物力[18]。隨著信息化的不斷深化與全面發(fā)展，開發(fā)電子臨床路徑已是歷史發(fā)展的必然。

綜上所述，臨床路徑在動脈導(dǎo)管未閉中應(yīng)用能減少住院天數(shù)及降低住院費用，提升服務(wù)品質(zhì)，提高病人及家屬滿意度，節(jié)約醫(yī)療資源，提高醫(yī)療護理質(zhì)量。

[1]楊天桂，劉芳，黃勇.臨床路徑（Clinical pathawys）—－種單病種質(zhì)量管理的現(xiàn)代新模式[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2002，（8）：498.

[2]Lin DX，Li X，Ye QW，et al..Implementation of a Fast-Track clinical pathway decreases postoperative length of stay and hospital charges for liver resection.Cell Biochem Biophys，2011 May 10：[Epub].DOI：10.1007／s12013-011-9203-7.

[3]Dutto L，Meineri P，Melchio R，et al.Nontraumatic headaches in the emergency department：evaluation of a clinical pathway[J].Headache，2009，49（8）：1174-85.

[4]Soria-Aledo V，Menqual-Ballester M，Pellicer-Franco E，et al.Evaluation of a clinical pathway to improve colorectal cancer outcomes[J].Am J Med Qual，2011，26（5）：396-404.

[5]Frei CR，Bell AM，Traugott KA，et al.A clinical pathway for community-acquired pneumonia：an observational cohort study[J].BMC infect Dis，2011Jul 6：11：188.

[6]Shoji F，Yano T，Haro A，et al.Assessing a clinical pathway to improve the quality of care in pulmonaryresections[J].Surg Today，2011，41（6）：787-790.

[7]Price MB，Jones A，Hawkins JA，et al.Critical pathways for postoperative care after simple congenitalheart surgery [J].Am J Manag Care，1999，5（2）：185-192.

[8]Uzark K，F(xiàn)rederick C，Lamberti J J，et al.Changing practice patterns for children with heart disease：a clinical pathway approach[J].Am J Crit Care，1998，7（2）：101-105.

[9]刁偉.臨床路徑在單病種限價管理中的應(yīng)用[J].中國誤診學(xué)雜志，2007，7（12）：2712-2713.

[10]黃金秀，易璜，陳俐.臨床護理路徑在兒童動脈導(dǎo)管未閉封堵術(shù)中的應(yīng)用[J].護士進修雜志，2009，24（23）：2163-2164.

[11]張敏艷，許逢非.臨床護理路徑在兒童先天性心臟病介入術(shù)中的應(yīng)用[J].當代護士，2009，1：36-37.

[12]蘇潔，張俊，楊晶，等.臨床路徑模式應(yīng)用于先天性心臟病的護理管理[J].現(xiàn)代護理，2007，13（35）：3428-3429

[13]季一鳴，羅文達，褚江洪.臨床路徑推廣難點分析[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2005，12（5）：20-21.

[14]Tobise K，Miyairi M，Yamazaki Y，et al.A DRG／PPS simulation in the medical care of tuberculosis[J].Kekkaku，2010，85（3）：145-150.

[15]魏曉瓊，鄭顯蘭.臨床路徑變異分析研究現(xiàn)狀[J].中國護理管理，2011，11（7）：15-16.

[16]宋丹，劉成偉，王軍，等.冠狀動脈造影臨床路徑實施過程中的變異及對策探析[J].中國醫(yī)院管理，2009，29（10）：30-31.

[17]Hyett KL，Podosky M，Santamaria N，et al.Valuing variance：the importance of variance analysis in chnical pathway utilisaion[J].Aust Health Rev，2007，31（4）：565-570.

[18]胡彬，鄭西川.臨床路徑系統(tǒng)的研究與設(shè)計[J].中國數(shù)字醫(yī)學(xué)，2010，5（4）：12-15.