張嵐 宋婷婷 戴世英 張麗 李秀梅 芮子榮 顧媛媛

（1.北京軍區(qū)總醫(yī)院護(hù)理部，北京100700；2.山西醫(yī)科大學(xué)，山西 太 原030012）

集束化干預(yù)（Bundles of Care）是指集合一系列有循證基礎(chǔ)的治療及護(hù)理措施，來處理某種難治的臨床疾患［1］。它是由美國健康研究所（the institute for healthcare improvement，IHI）首先提出的，其目的在于幫助醫(yī)務(wù)人員為患者提供盡可能優(yōu)化的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)［2］。“集束化護(hù)理”（Cluster Based Care）理念的形成是將循證文化引入床邊管理并為重癥患者普遍存在的某種疾病創(chuàng)造最佳的實踐指南［3］。其概念是指針對某一類或某一例患者實施的一組護(hù)理干預(yù)措施，該組措施中的每個元素都經(jīng)臨床證實能改善患者結(jié)局［4］。近年來，國內(nèi)一些學(xué)者也探索性地將“集束化”理念應(yīng)用于臨床實踐中［5］。此理念首先作為預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生被引入護(hù)理領(lǐng)域［6］。然而，在國外集束化干預(yù)的應(yīng)用已漸趨普遍，但在國內(nèi)尚處于探索階段［5］?，F(xiàn)將集束化干預(yù)在護(hù)理領(lǐng)域的應(yīng)用研究進(jìn)展綜述如下。

1 集束化干預(yù)在呼吸系統(tǒng)的應(yīng)用

1.1 機(jī)械通氣患者的集束化護(hù)理

1.1.1 預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的集束化護(hù)理 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎是實施人工機(jī)械通氣時常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，也是影響機(jī)械通氣預(yù)后的重要因素之一［7］。國內(nèi)文獻(xiàn)報道，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)病率為43.1%，死亡率達(dá)51.6%［8］。采取行之有效的護(hù)理措施能降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)病率及死亡率［7］。以循征醫(yī)學(xué)為指導(dǎo)，將一系列預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的護(hù)理措施集合在一起，其中主要包括：體位護(hù)理、呼吸道護(hù)理、口咽部護(hù)理、無菌操作及手部衛(wèi)生、適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑及避免使用質(zhì)子泵抑制劑、深靜脈血栓的預(yù)防、病房管理、盡早脫機(jī)。通過采取集束化護(hù)理措施，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率顯著下降，且撤機(jī)天數(shù)明顯縮短［9－10］。因此，預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的集束化護(hù)理作為主動的預(yù)防措施，更有針對性，真正實現(xiàn)了集束化理念對呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防功能［11］。

1.1.2 預(yù)防患者鼻飼液返流和誤吸的集束化護(hù)理在機(jī)械通氣治療中，實施有效的腸內(nèi)營養(yǎng)是降低感染發(fā)生率的重要措施。返流和誤吸又是腸內(nèi)營養(yǎng)常見的最危險的并發(fā)癥，據(jù)報道［12］，鼻飼引起吸入性肺炎的發(fā)生率為10%～43%。一旦發(fā)生誤吸，引起吸入性肺炎，反而加重了患者病情。采取集束化護(hù)理進(jìn)行干預(yù)，能有效預(yù)防鼻飼液的返流及誤吸。

國內(nèi)學(xué)者研究表明：預(yù)防患者鼻飼液返流和誤吸的集束化護(hù)理主要集中在胃管留置的操作、腸內(nèi)營養(yǎng)的實施以及人工氣道的護(hù)理［13］。因此，集束化護(hù)理是一種具有目的性、積極性干預(yù)的預(yù)防措施，從而真正有效預(yù)防鼻飼液返流和誤吸的發(fā)生［12］。

1.1.3 急性有機(jī)磷中毒致呼吸衰竭患者的集束化護(hù)理 急性有機(jī)磷中毒致呼吸衰竭患者的集束化護(hù)理措施除常規(guī)病情觀察及一般護(hù)理外，主要集中在氣道護(hù)理、導(dǎo)管護(hù)理、心理護(hù)理及制定撤機(jī)方案［14－15］。因此，對急性有機(jī)磷中毒致呼吸衰竭患者的規(guī)范化、目標(biāo)性的集束化護(hù)理，能夠有效改善急性有機(jī)磷中毒致呼吸衰竭患者的預(yù)后。

1.2 未采用機(jī)械通氣患者的集束化護(hù)理 未采用機(jī)械通氣患者的集束化護(hù)理主要集中在經(jīng)口氣管插管的護(hù)理。建立和保持通暢的氣道是搶救危重患者的重要環(huán)節(jié)，經(jīng)口氣管插管是保持呼吸道通暢的重要措施［16］。采取有效的經(jīng)口氣管插管集束化護(hù)理措施，能夠獲得顯著效果［15］。有國內(nèi)學(xué)者指出，經(jīng)口氣管插管的集束化護(hù)理措施主要有：抬高頭部、嚴(yán)格執(zhí)行洗手制度、口鼻咽部的護(hù)理氣道濕化、及早拔管和防止意外拔管、設(shè)立溝通時間段以及病房管理［16］。因此，李愛萍等［15］研究表明，通過對經(jīng)口氣管插管的集束化護(hù)理，能夠有效降低肺部感染的發(fā)生率。

2 集束化干預(yù)在循環(huán)系統(tǒng)的應(yīng)用

2.1 中心靜脈置管患者的集束化護(hù)理 中心靜脈置管在臨床運用已日趨廣泛，然而，由其引起的中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染也成為臨床最主要和最常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)病率已達(dá)到5%～30%，感染患者中病死率為12%～25%［17］。國內(nèi)學(xué)者將中心靜脈置管患者的集束化護(hù)理措施歸納為：保持穿刺時最大無菌屏障、手衛(wèi)生、消毒皮膚、導(dǎo)管的固定及更換、輔料的選擇以及抗生素的使用，有效降低了中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的發(fā)生率［18］。

2.2 股靜脈置管患者的集束化護(hù)理 股靜脈置管術(shù)是ICU重要的治療手段，便于患者搶救用藥、治療及贏得搶救時間，但同時也會引發(fā)諸如血管受損、血栓形成及血行感染等并發(fā)癥。因此，有必要采取預(yù)防措施，減少并發(fā)癥的發(fā)生。股靜脈置管患者有效的集束化護(hù)理措施包括：手部衛(wèi)生、穿刺導(dǎo)管時提供最大無菌屏障、使用碘酒和酒精消毒、導(dǎo)管的保留、穿刺側(cè)肢體活動情況、密切觀察不良反應(yīng)［19－20］，使深靜脈置管感染率明顯降低，從而顯著提高患者的治療成效，同時降低住院日，減少住院費用。

2.3 橈動脈監(jiān)測患者的集束化護(hù)理 橈動脈是有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測最常用的穿刺部位，經(jīng)橈動脈穿刺有利于及時發(fā)現(xiàn)危重患者血壓的瞬間變化，因此，加強(qiáng)穿刺置管的護(hù)理及管理至關(guān)重要［21］。陸翠玲等［22］對高齡骨科患者橈動脈壓力監(jiān)測采取集束化護(hù)理，主要措施有：穿刺前尺動脈側(cè)肢循環(huán)的檢查、穿刺中病情的嚴(yán)密觀察、穿刺后敷料的固定及有效的體位，提高了高齡骨科患者橈動脈置管的成功率，降低了并發(fā)癥的發(fā)生率，有利于病情的觀察。

3 集束化干預(yù)在其他方面的應(yīng)用

3.1 卒中相關(guān)性肺炎患者的集束化護(hù)理 卒中相關(guān)性肺炎是指臨床確診的急性卒中患者出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等癥狀，根據(jù)特定診斷程序而確診的肺炎，是卒中患者病情惡化和死亡的主要原因之一。卒中相關(guān)性肺炎患者的正確防治，對于降低卒中患者的病死率具有重要意義［23］。預(yù)防卒中相關(guān)性肺炎的集束化護(hù)理措施包括：預(yù)防誤吸的護(hù)理、促進(jìn)排痰的護(hù)理以及加強(qiáng)口腔的護(hù)理，通過集束化護(hù)理，有效地降低了卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)生率，改善了患者的預(yù)后。

3.2 膿毒癥患者的集束化護(hù)理 膿毒血癥是感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征，當(dāng)合并器官功能障礙時稱嚴(yán)重膿毒血癥。肺臟是膿毒癥時最易受損傷的靶器官，常需要機(jī)械輔助通氣治療，但隨著使用呼吸機(jī)時間的延長，相關(guān)并發(fā)癥也隨之出現(xiàn)，因此，應(yīng)采取有效的護(hù)理措施使患者盡早脫機(jī)［24］。李杏崧等［25］對嚴(yán)重膿毒癥者進(jìn)行集束化護(hù)理，除常規(guī)護(hù)理措施外，主要集中在?？谱o(hù)士及護(hù)士長對患者全面系統(tǒng)的評估、制定具體可行的護(hù)理措施以及監(jiān)督臨床護(hù)士的落實情況。并指出：集束化護(hù)理能使膿毒癥患者盡早脫機(jī)，提高護(hù)理質(zhì)量。

4 小結(jié)

“集束化護(hù)理”措施的實施將剛性的概念及指南轉(zhuǎn)化為具體臨床實踐，以確保最佳政策的實施［5］，在改善患者預(yù)后及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的同時，還帶動了整個學(xué)科乃至醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展。但我國對集束化干預(yù)的應(yīng)用起步較晚，且目前的研究較為集中于感染預(yù)防與控制領(lǐng)域，仍有很多尚未解決的問題及尚未涉及的領(lǐng)域。集束化干預(yù)在護(hù)理領(lǐng)域的推廣和發(fā)展中，可以結(jié)合我國當(dāng)前已實施的集束化護(hù)理措施及實踐經(jīng)驗，以循征理念為指導(dǎo)，通過護(hù)士、醫(yī)生、其他醫(yī)療人員及管理人員的通力合作，深入研究，更加透徹地理解集束化護(hù)理的內(nèi)涵，挖掘其價值，使該理念更有效地應(yīng)用于更廣的領(lǐng)域。將理念轉(zhuǎn)化為實踐是一個突破，但需要通過評價驗證其有效性，因此，在集束化干預(yù)廣泛實施的同時，必須建立科學(xué)、可行的評價指標(biāo)，以期提高措施執(zhí)行的依從性及操作規(guī)程的統(tǒng)一性。相信隨著護(hù)理管理者及臨床護(hù)理工作者的重視，集束化干預(yù)在護(hù)理領(lǐng)域?qū)⒂懈訌V闊、更加深入的應(yīng)用，這必將給臨床護(hù)理事業(yè)帶來重大變革。

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