王明珠，趙嘉懿，蔣偉亞，王曄愷

（舟山醫(yī)院，浙江舟山 316004）

肩袖是由岡上肌、岡下肌、肩胛下肌、小圓肌的肌腱包繞肱骨頭前后方形成的袖套樣結(jié)構(gòu)，主要功能是控制肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，維持肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性［1］。隨著年齡增長(zhǎng)肩袖可發(fā)生退行性變，肩袖損傷在老年人中較為常見［2］，其所造成的肩關(guān)節(jié)疼痛和功能喪失嚴(yán)重影響老年人的生活質(zhì)量。關(guān)節(jié)鏡或小切口下肩袖修補(bǔ)是目前臨床常用的修復(fù)方式，但手術(shù)只為肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)創(chuàng)造必要的條件，術(shù)后進(jìn)行系統(tǒng)、規(guī)范的康復(fù)鍛煉是保證肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的重要因素。2009年1月至2010年12月，本院骨科對(duì)25例老年肩袖撕裂修補(bǔ)術(shù)后患者實(shí)施規(guī)范化康復(fù)鍛煉指導(dǎo)，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 本組25例，其中男9例、女16例；年齡60～78歲，平均66.57歲；左肩4例，右肩21例，均為慢性損傷；患者肩關(guān)節(jié)外展、上舉障礙，疼痛弧征和Neer肩撞擊試驗(yàn)［3］陽性，關(guān)節(jié)鏡檢查顯示完全撕裂18肩、大部撕裂7肩，均在關(guān)節(jié)鏡下行肩峰成型、無結(jié)錨釘固定術(shù)。

1.2 康復(fù)鍛煉指導(dǎo) 參考相關(guān)文獻(xiàn)［4，5］，為老年肩袖撕裂修補(bǔ)術(shù)后患者制訂為期24周的康復(fù)鍛煉計(jì)劃，分5個(gè)階段實(shí)施，每個(gè)階段都有明確的康復(fù)目標(biāo)、康復(fù)鍛煉指導(dǎo)及康復(fù)注意事項(xiàng)。患者在院期間發(fā)放康復(fù)手冊(cè)、鍛煉項(xiàng)目教育光盤及一對(duì)一康復(fù)鍛煉指導(dǎo)；出院后，病區(qū)康復(fù)指導(dǎo)護(hù)士每周電話隨訪1次，術(shù)后半年內(nèi)患者及家屬每2周來醫(yī)院復(fù)查、評(píng)估，接受指導(dǎo)，半年后2～3月隨訪1次，對(duì)每階段新增康復(fù)項(xiàng)目示范動(dòng)作要領(lǐng)，讓患者當(dāng)場(chǎng)學(xué)會(huì)。

1.2.1 第一階段（術(shù)后1d～3周）

1.2.1.1 康復(fù)目標(biāo) 保護(hù)手術(shù)修復(fù)部位，減輕疼痛，逐漸增加肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)度，達(dá)到被動(dòng)外旋45°、內(nèi)旋45°、前屈120°。

1.2.1.2 康復(fù)鍛煉指導(dǎo) 保護(hù)患肩：患肩穿外展支架至術(shù)后第6周；指導(dǎo)患者正確穿脫外展支架，白天訓(xùn)練之余將上肢置于肩外展45°，屈肘90°，前臂內(nèi)旋，腕背伸位固定。舒適睡眠姿勢(shì)：取仰臥位或健側(cè)臥位，避免患側(cè)臥位，用三角巾折成懸吊帶固定患肩，在患側(cè)腋下放置一個(gè)浴巾卷，使肩部呈外展45°，在肩部、上肢后方放置一個(gè)枕頭。被動(dòng)肩關(guān)節(jié)訓(xùn)練：術(shù)后第1天予肩關(guān)節(jié)向各方向的被動(dòng)活動(dòng)，3次/d，5～10min/次；術(shù)后第3天開始鐘擺訓(xùn)練，患者站立，由軀干帶動(dòng)肩關(guān)節(jié)在不同層面做小弧度運(yùn)動(dòng)；被動(dòng)前屈訓(xùn)練，患者仰臥位，患肢外展30～45°，健側(cè)手抓住患側(cè)前臂，在健側(cè)上肢的輔助下被動(dòng)抬高患肢，3～5次/d；被動(dòng)外旋訓(xùn)練，患者仰臥位，患側(cè)肘關(guān)節(jié)屈曲90°并緊貼體側(cè)，健側(cè)手持體操棒頂住患側(cè)手掌，在維持患側(cè)肘關(guān)節(jié)緊貼體側(cè)的同時(shí)，盡力向外推患側(cè)手，達(dá)到最大限度時(shí)維持1min。術(shù)后第2周起行以下鍛煉：肩胛部穩(wěn)定性訓(xùn)練，患者健側(cè)臥位，在醫(yī)護(hù)人員或家人協(xié)助下進(jìn)行肩胛骨的前伸、后縮、抬高和壓低運(yùn)動(dòng)；短力臂三角肌等長(zhǎng)訓(xùn)練，患者仰臥位，患肢屈肘90°，分別進(jìn)行三角肌前屈、外展、后伸等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，每次肌肉等長(zhǎng)收縮5s，間歇休息20s，重復(fù)10次，肌力訓(xùn)練每天1次。

1.2.1.3 注意事項(xiàng) 此期訓(xùn)練之外，患肩關(guān)節(jié)制動(dòng)固定，禁止患肢突然運(yùn)動(dòng)、拎重物，禁止肩關(guān)節(jié)主動(dòng)或超范圍活動(dòng)，避免患側(cè)手臂主動(dòng)抬高過頭，以防止組織再損傷或錨釘突出并發(fā)癥；避免鍛煉引起疼痛，術(shù)后72h內(nèi)在藥物鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)上輔以肩部冷敷，每隔1h實(shí)施1次，10～20min/次，術(shù)后2～3周，肩部康復(fù)鍛煉后局部冷敷20～30min，以減輕疼痛。

1.2.2 第二階段（術(shù)后4～6周）

1.2.2.1 康復(fù)目標(biāo) 繼續(xù)保護(hù)手術(shù)修復(fù)部位；主動(dòng)輔助下肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)幅度逐漸增加，達(dá)到前屈145°、外旋50°；改善肩胛周圍肌力和穩(wěn)定性。

1.2.2.2 康復(fù)鍛煉指導(dǎo) 肩外展支架固定至第6周末解除。行仰臥位健側(cè)手持體操棒帶動(dòng)的前屈、內(nèi)外旋鍛煉，逐漸提高活動(dòng)幅度。肩關(guān)節(jié)節(jié)律穩(wěn)定性練習(xí)：患者仰臥位，在患肢上臂與軀干之間放置一個(gè)毛巾卷，使上臂略外展，在無痛情況下向各方向進(jìn)行輕度徒手阻力運(yùn)動(dòng)，以訓(xùn)練肩袖肌群的等長(zhǎng)收縮。

1.2.2.3 注意事項(xiàng) 避免主動(dòng)抬高患側(cè)手臂和肩關(guān)節(jié)超范圍活動(dòng)，避免訓(xùn)練引起疼痛。

1.2.3 第三階段（術(shù)后7～13周）

1.2.3.1 康復(fù)目標(biāo) 肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)度達(dá)到正常范圍，提高肩袖肌力量和肩胛控制能力，進(jìn)行抬臂90°以下的低強(qiáng)度日常生活活動(dòng)。

1.2.3.2 康復(fù)鍛煉指導(dǎo) 繼續(xù)進(jìn)行健側(cè)手持體操棒帶動(dòng)的前屈、內(nèi)外旋鍛煉，加強(qiáng)肩外展90°位的外旋鍛煉，3次/d，10～15min/次。功能性活動(dòng)度鍛煉：在健側(cè)肢體幫助下患肢向背部?jī)?nèi)旋遞毛巾；用患側(cè)手進(jìn)行日常生活活動(dòng)，如洗臉、刷牙、梳頭、系帶、穿上衣、洗澡、如廁等。功能性力量訓(xùn)練：手臂主動(dòng)上舉至90°鍛煉，先從仰臥位開始上舉，逐漸進(jìn)展到站立位主動(dòng)上舉；肩帶等張肌力訓(xùn)練，先雙上肢低于肩水平位支撐在治療球上，逐步過渡到患肢單側(cè)支撐，并提高到肩水平位支撐。肩袖等張肌力鍛煉：作抗阻內(nèi)、外旋鍛煉，術(shù)后第12周開始，可在家中墻壁上安裝一條拉力器，高度與患者站立位時(shí)的肘關(guān)節(jié)水平一致，抗阻內(nèi)旋鍛煉時(shí)，患者站在墻邊，患肢靠近墻，屈肘90°并緊貼身體，健肢遠(yuǎn)離墻，患手用力拉拉力器，使患側(cè)前臂旋向體前，1次/d，每次15～20下；抗阻外旋鍛煉時(shí)，健肢靠近墻，患肢遠(yuǎn)離墻，患肢屈肘90°并緊貼身體，患手用力拉拉力器，使患側(cè)前臂旋向身體外側(cè)，1次/d，每次15～20下。

1.2.3.3 注意事項(xiàng) 限制患肢過頭動(dòng)作，在活動(dòng)時(shí)避免聳肩，避免猛力運(yùn)動(dòng)和提重物。

1.2.4 第四階段（術(shù)后14～20周）

1.2.4.1 康復(fù)目標(biāo) 使肌力和肩關(guān)節(jié)柔韌性達(dá)到正常，為重返正常日常生活做準(zhǔn)備。

1.2.4.2 康復(fù)鍛煉指導(dǎo) 繼續(xù)抗阻內(nèi)外旋鍛煉。上舉牽拉鍛煉：患者面對(duì)墻站立，患肢抬高，患側(cè)手扶在墻上，使身體盡量貼近墻面，手盡力伸向上方，在達(dá)到最大程度時(shí)維持1min。外旋牽拉鍛煉：找一個(gè)門框，將兩臂抬平，肘關(guān)節(jié)屈曲，雙側(cè)前臂扶在門框上，使身體盡量向前傾，達(dá)最大程度時(shí)保持1min。日常生活中肩關(guān)節(jié)的靈活性與協(xié)調(diào)性鍛煉。

1.2.4.3 注意事項(xiàng) 訓(xùn)練時(shí)避免疼痛，注意鍛煉質(zhì)量。

1.2.5 第五階段 （術(shù)后21～24周）

1.2.5.1 康復(fù)目標(biāo) 最大限度提高肩關(guān)節(jié)柔韌性和肌力。

1.2.5.2 康復(fù)鍛煉指導(dǎo) 繼續(xù)第四階段的康復(fù)項(xiàng)目鍛煉，增加日?；顒?dòng)鍛煉，適當(dāng)參加老年健身活動(dòng)。

1.2.5.3 注意事項(xiàng) 在訓(xùn)練時(shí)仍需避免疼痛。

1.3 效果評(píng)定方法 采用美國加州大學(xué)洛杉磯分校（UCLA）肩關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)［3］對(duì)患者術(shù)前和術(shù)后1年肩關(guān)節(jié)疼痛、功能、主動(dòng)前屈角度、肌力及患者滿意度進(jìn)行評(píng)價(jià)，總分35分，34～35分為優(yōu)，29～33分為良，＜29分為差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)與分析，用百分率表示。

2 結(jié) 果

25例患者均隨訪1年?；颊咝g(shù)前肩關(guān)節(jié)評(píng)分6～17分、平均（10.68±3.25）分，術(shù)后25～34分、平均（29.36±2.81）分，其中優(yōu)4例、良14例，優(yōu)良率72%。

3 討 論

3.1 老年人肩關(guān)節(jié)組織特點(diǎn)及康復(fù)要求 老年人肩袖組織呈退行性變，肌腱脆性大，彈性差，肩袖撕裂程度嚴(yán)重，組織愈合慢，修復(fù)需要更長(zhǎng)的時(shí)間；老年人多伴骨質(zhì)疏松，錨釘固定在疏松的大結(jié)節(jié)上其牢固程度較差，若康復(fù)不當(dāng)易造成錨釘脫出。鑒于上述特點(diǎn)，結(jié)合老年人體力弱、日常勞作強(qiáng)度低，故激進(jìn)強(qiáng)化式的康復(fù)訓(xùn)練對(duì)老年不適宜，而需要較為保守、穩(wěn)妥的康復(fù)程序，康復(fù)目標(biāo)以能恢復(fù)日常生活能力即可。在為老年患者制訂康復(fù)計(jì)劃時(shí)，與手術(shù)醫(yī)生充分溝通，了解患者損傷情況、術(shù)前關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、骨的質(zhì)量，并與手術(shù)醫(yī)生共同制訂患者的康復(fù)計(jì)劃，以確?？祻?fù)的安全性和有效性。為患者進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)過程中，定期評(píng)估患者康復(fù)情況，并與醫(yī)生交流，及時(shí)調(diào)整康復(fù)鍛煉內(nèi)容及強(qiáng)度，保障康復(fù)計(jì)劃順利實(shí)施。

3.2 系統(tǒng)規(guī)范的康復(fù)鍛煉有利于肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù) 肩袖修復(fù)是一個(gè)長(zhǎng)期艱巨的過程，必須持之以恒。術(shù)后康復(fù)目標(biāo)依次是手術(shù)部位組織修復(fù)、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍恢復(fù)、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)相關(guān)肌肉肌力恢復(fù)、患肩功能恢復(fù)。給予系統(tǒng)的康復(fù)指導(dǎo)，使患者按計(jì)劃有目標(biāo)地進(jìn)行循序漸進(jìn)的鍛煉，這對(duì)保持肩關(guān)節(jié)正常生理狀態(tài)、恢復(fù)關(guān)節(jié)正常功能具有重要意義［6］，保證了患者鍛煉的質(zhì)量與安全。本組患者均能按康復(fù)計(jì)劃與要求進(jìn)行系統(tǒng)規(guī)范的康復(fù)鍛煉，康復(fù)階段未出現(xiàn)切口感染、錨釘脫出、修補(bǔ)肌腱斷裂、肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)以及血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，肩關(guān)節(jié)評(píng)分較術(shù)前提高，患者生活自理能力達(dá)到肩關(guān)節(jié)損傷前水平。

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