葛明玉，邱定金，錢國(guó)利，張文紅

（浙江省人民醫(yī)院海寧醫(yī)院，浙江海寧 314408）

腦卒中患者吞咽功能障礙的發(fā)生率高達(dá)45%，占全部吞咽功能障礙25%［1］。居家吞咽障礙患者若護(hù)理不當(dāng)常可引起吸入性肺炎，甚至窒息、死亡，一些患者家屬為了避免這些風(fēng)險(xiǎn)，往往減少患者進(jìn)食，導(dǎo)致患者營(yíng)養(yǎng)不良、機(jī)體抵抗力下降，從而發(fā)生各種并發(fā)癥，影響疾病預(yù)后。2008年10月至2011年1月，本院社區(qū)護(hù)士對(duì)轄區(qū)5個(gè)社區(qū)32例居家腦卒中后吞咽障礙患者實(shí)施社區(qū)護(hù)理干預(yù)，取得了較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組32例，男19例，女13例；年齡60～85歲，平均年齡74歲；出血性卒中12例，缺血性卒中20例，診斷均符合1995年全國(guó)第4屆腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)學(xué)術(shù)會(huì)議通過(guò)的各類腦血管病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱CT檢查證實(shí)；輕度吞咽障礙18例（能經(jīng)口進(jìn)食、偶有嗆咳）、中重度吞咽障礙14例（管飼）。

1.2 結(jié)果 社區(qū)護(hù)理干預(yù)2月后患者及家屬遵醫(yī)性提高，口腔黏膜并發(fā)癥減少，能按患者情況選擇食物，規(guī)范進(jìn)食及鼻飼，食物反流、嘔吐、腹瀉及胃管意外拔管發(fā)生率下降；發(fā)生嗆咳、誤吸2例，吸入性肺炎2例，經(jīng)抗炎治療并加強(qiáng)翻身、拍背后治愈；無(wú)窒息發(fā)生。

2 社區(qū)護(hù)理

2.1 建立健康檔案 設(shè)置腦卒中吞咽障礙患者健康檔案，內(nèi)容包括患者一般資料、患病時(shí)間、治療方法、飲食情況、心理狀況、家庭情況及是否存在并發(fā)癥等。

2.2 護(hù)理干預(yù)時(shí)間 社區(qū)護(hù)士在患者出院3d內(nèi)進(jìn)行第1次健康評(píng)估及護(hù)理干預(yù)，以后每周1次。每周上門服務(wù)后，將患者進(jìn)食情況及干預(yù)措施記錄在健康檔案內(nèi)。

2.3 干預(yù)內(nèi)容

2.3.1 心理疏導(dǎo) 腦卒中后吞咽功能障礙患者常伴有不同程度的心理障礙，會(huì)產(chǎn)生緊張、悲觀、厭食甚至拒食的心理，易激怒或抑郁。護(hù)士要尊重患者，運(yùn)用良好的溝通技巧、使用巧妙的語(yǔ)言積極暗示患者，同時(shí)取得家庭、社會(huì)的支持，讓更多的人關(guān)愛(ài)患者，使患者感受到溫暖，樹立康復(fù)的信心。

2.3.2 口腔護(hù)理 吞咽障礙患者食物容易殘留在口腔內(nèi)。社區(qū)護(hù)士每周上門服務(wù)時(shí)注重觀察患者進(jìn)食情況，檢查進(jìn)食后有無(wú)食物殘留，觀察有無(wú)口腔異味，及時(shí)發(fā)現(xiàn)口腔黏膜病變。指導(dǎo)家屬口腔護(hù)理的方法，每次進(jìn)食后及時(shí)幫助患者清潔口腔，以防口腔感染及吸入性肺炎的發(fā)生。

2.3.3 輕中度吞咽障礙患者進(jìn)食指導(dǎo)

2.3.3.1 進(jìn)食體位 床頭抬高30～60°，家屬站在患者健側(cè)，喂食時(shí)食物不易從口中漏出，有利于食物向舌根運(yùn)送，還可減少向鼻腔逆流及誤咽的危險(xiǎn)；能坐起的患者，盡量取坐位，頭稍向前傾20°，身體可向健側(cè)傾斜30°，使食物由健側(cè)咽部進(jìn)入食管，防止誤咽［2］。

2.3.3.2 食物類型及進(jìn)食方法 告知患者家屬宜選用容易吞咽、密度均一、有適當(dāng)粘性的食物，如米糊、藕粉等。指導(dǎo)患者咀嚼食物時(shí)用鼻呼吸，避免用口呼吸吸進(jìn)食物渣而引起嗆咳；對(duì)能咀嚼但舌不能將食物送至口腔深處者，可用湯匙將食物送至舌根處。

2.3.3.3 進(jìn)食量及速度 進(jìn)食原則為少量多餐。每口進(jìn)食量要適中，過(guò)多會(huì)從口中漏出或引起咽部殘留導(dǎo)致誤咽；過(guò)少則會(huì)因刺激強(qiáng)度不夠而難以誘發(fā)吞咽反射。開始時(shí)進(jìn)食速度宜慢，要待口內(nèi)食物完全咽下后再給予下一口。禁止使用吸管飲水，以防液體誤入氣管。

2.3.4 重度吞咽障礙患者管飼指導(dǎo)

2.3.4.1 知識(shí)宣教 部分患者及家屬害怕置胃管帶來(lái)痛苦而不接受管飼。社區(qū)護(hù)士解釋管飼的必要性，告知管飼是患者后期康復(fù)及生命支持的必須途徑，提高患者及家屬對(duì)管飼的依從性。

2.3.4.2 管飼方法指導(dǎo) 鼻飼時(shí)幫助患者取半臥位，先抽取胃液，觀察胃液顏色，確定胃管是否在胃內(nèi)及有無(wú)食物殘留；選擇新鮮、高營(yíng)養(yǎng)、溫度適宜的流質(zhì)，如牛奶、豆?jié){、米湯、魚雞肉類湯、蔬菜水果汁等，避免油膩、過(guò)冷、過(guò)熱［3］，用喂食器緩慢經(jīng)胃管注入；鼻飼后保持半臥位30～60min方可進(jìn)行翻身等操作或轉(zhuǎn)為平臥位，既利于消化，又防止因體位過(guò)低食物逆流發(fā)生誤吸，從而預(yù)防和減少吸入性肺炎的發(fā)生［4］。此外，指導(dǎo)胃管固定方法，意識(shí)不清患者給予適當(dāng)約束，囑家屬加強(qiáng)看護(hù)，防意外拔管。

2.3.5 嗆咳及窒息的處理 飲水及平臥位進(jìn)食最易引起嗆咳，表現(xiàn)為進(jìn)食時(shí)突然咳嗽、面色紫紺、呼吸急促等。立即將患者頭偏向一側(cè)，使頭前屈，給予拍背；如為固體食物引起的窒息，當(dāng)食物在咽喉壁時(shí)，可用手掏出，若食物已進(jìn)入咽喉下，可站在患者身后，雙臂環(huán)抱患者，一手握拳，使拇指掌關(guān)節(jié)頂住患者腹部正中部位，另一只手的手掌壓在拳頭上，連續(xù)快速向內(nèi)、向上推壓沖擊6～10次，直至異物被排出。

3 體 會(huì)

3.1 社區(qū)護(hù)理干預(yù)可降低腦卒中吞咽障礙患者的并發(fā)癥發(fā)生率 腦卒中患者因長(zhǎng)期臥床，呼吸道纖毛活動(dòng)減少，降低了呼吸道的自凈作用，使呼吸道對(duì)細(xì)菌的抵抗力和清除能力降低［5］，一旦發(fā)生嗆咳、誤吸等情況，較常人更易發(fā)生吸入性肺炎等并發(fā)癥，據(jù)統(tǒng)計(jì)，急性腦卒中約1/3發(fā)生肺部感染，是腦卒中后最常見的并發(fā)癥，死于肺部炎癥者占卒中死亡病例的34%［6］。對(duì)居家腦卒中吞咽障礙患者實(shí)施社區(qū)護(hù)理干預(yù)，可使患者及家屬掌握正確的進(jìn)食體位、食物選擇及進(jìn)食方法，有效減少了嗆咳、誤吸及窒息的風(fēng)險(xiǎn)，加之口腔護(hù)理、嗆咳及窒息的處理指導(dǎo)，可有效減少吸入性肺炎的發(fā)生。本文資料顯示，社區(qū)護(hù)理干預(yù)后吸入性肺炎發(fā)生率6.25%，其中1例為昏迷患者嘔吐未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，由誤吸引起，另1例因家屬陪護(hù)臨時(shí)更換，進(jìn)食不當(dāng)，發(fā)生嗆咳引起。

3.2 社區(qū)護(hù)理干預(yù)可提高患者管飼質(zhì)量 對(duì)重度吞咽障礙患者置入胃管行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，是患者生命支持的保證。管飼作為一項(xiàng)護(hù)理專業(yè)操作技術(shù)，需要操作者掌握相關(guān)的知識(shí)和技巧，居家管飼患者，單靠家屬在醫(yī)院獲取的知識(shí)是不夠的，通過(guò)社區(qū)護(hù)理干預(yù)，使患者和家屬進(jìn)一步明確了管飼的必要性和重要性，同時(shí)，通過(guò)耐心細(xì)致的宣教及演示，幫助家屬掌握正確的方法和技巧，提高了管飼的質(zhì)量。本組14例管飼患者，置管時(shí)間3～16周，1例發(fā)生腹瀉1次，經(jīng)用藥及調(diào)整飲食后治愈，無(wú)1例意外拔管。

3.3 社區(qū)護(hù)理干預(yù)提升了社會(huì)支持作用 腦卒中患者在一定程度上喪失自理能力，由此帶來(lái)一系列的心理問(wèn)題。此外，當(dāng)今社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)激烈，年輕一輩往往工作壓力大，沒(méi)有太多的時(shí)間在家照顧老人，因此，承擔(dān)照顧者角色的往往是老年人居多。這部分人記憶力下降，接受能力差，單靠住院期間的指導(dǎo)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。社區(qū)護(hù)士定期進(jìn)行全面、系統(tǒng)的指導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)處理，使家屬在掌握技術(shù)的同時(shí)，也得到了有效的心理支持，更好地發(fā)揮了社會(huì)家庭支持系統(tǒng)的作用，給患者更多的安全感和歸屬感，從而提高治療依從性，增強(qiáng)了康復(fù)的信心。

［1］李冰潔，張道.腦損傷所致吞咽障礙的評(píng)定技術(shù)［J］.中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐，2004，10（11）：670.

［2］鄭藝，熊小華.急性腦卒中后吞咽功能障礙患者的早期康復(fù)護(hù)理［J］.解放軍護(hù)理雜志，2009，26（2A）：40－41.

［3］湯巧敏，葉小云.腦卒中患者經(jīng)皮胃造瘺術(shù)行管飼的護(hù)理［J］.護(hù)理與康復(fù)，2008，7（10）：750－751.

［4］邵琴，吳建躍，邵小玲，等.半臥位鼻飼預(yù)防腦卒中患者吸入性肺炎的觀察［J］.護(hù)理與康復(fù)，2008，7（7）：532－533.

［5］董春輝，馬蘭軍，張建華，等.臥床高齡鼻飼患者進(jìn)餐體位與吸入性肺炎關(guān)系的探討［J］.中華護(hù)理雜志，2001，36（1）：21－22.

［6］龍潔.腦卒中后并發(fā)吸入性肺炎的診治［J］.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2004，24（6）：321.