卜煒琴，胡 奕，劉水紅，沈曉燕

（湖州市第一人民醫(yī)院，浙江湖州 313000）

上消化道血管畸形包括Dieulafoy損害、胃竇血管擴(kuò)張、胃十二指腸動靜脈畸形、血管瘤等，一般由血管發(fā)育不良所致，主要為黏膜下血管病變，發(fā)病時(shí)出血量大，病情進(jìn)展迅速，短期內(nèi)可導(dǎo)致患者失血性休克，以往常需外科手術(shù)治療［1］。隨著胃鏡診療技術(shù)的發(fā)展，急診胃鏡下金屬鈦夾止血治療上消化道血管畸形出血取得了良好的療效，可使患者免除手術(shù)治療。金屬鈦夾鉗夾病灶止血，是利用鈦夾閉合時(shí)將血管及周圍組織一并“縫合”、箍緊，從而達(dá)到止血效果，具有操作方便、止血準(zhǔn)確迅速、創(chuàng)傷小、治療費(fèi)用低、治療后患者恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)［2］。2008年1月至2011年6月，本院消化內(nèi)科對8例上消化道血管畸形出血患者采用經(jīng)胃鏡金屬鈦夾治療，治療效果較滿意，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組8例，其中男6例、女2例；年齡16～75歲，平均年齡42歲；均表現(xiàn)為嘔血或嘔血伴黑便；胃鏡檢查顯示：出血部位在胃底及胃體6例、胃角1例、十二指腸球部1例，單處出血7例、2處出血1例，血管裸露呈滴血狀2例、活動性滲血2例、新鮮血痂1例、呈噴射狀出血3例。

1.2 治療方法 治療前將金屬鈦夾裝入鈦夾置放器內(nèi)備用。胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)出血部位后，用等滲鹽水沖洗病灶處至視野清楚，然后將裝好鈦夾的置放器從活檢孔插入，置放器前端送至出血血管處，推出金屬鈦夾，調(diào)整好鈦夾角度，緩慢收緊把手，使夾子充分打開，旋轉(zhuǎn)鈦夾至最佳位置，盡量使鈦夾與組織呈直角接觸，隨即關(guān)閉鈦夾，聽到“咔嗒”一聲后釋放鈦夾，然后退出置放器，完成1次操作，根據(jù)病情決定放置鈦夾數(shù)量。對準(zhǔn)病灶噴灑等滲鹽水，觀察3～5min，如無活動性出血，即可退出胃鏡。

1.3 結(jié)果 8例患者經(jīng)胃鏡鈦夾治療，5例1次鈦夾止血成功，2例再次鈦夾止血成功（其中1例為2處出血），1例失敗，轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。

2 護(hù) 理

2.1 治療前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 患者和家屬的配合，可提高胃鏡檢查診療的成功率［3］。因起病急、出血量大，平素?zé)o相關(guān)病史，患者和家屬出現(xiàn)極度驚慌和恐懼，同時(shí)對胃鏡檢查及金屬鈦夾治療心存疑慮。向患者和家屬進(jìn)行耐心細(xì)致的解釋，講解胃鏡檢查及鈦夾治療的目的、方法、優(yōu)點(diǎn)、操作步驟，指導(dǎo)治療中配合方法、治療后注意事項(xiàng)，消除患者恐懼、緊張等不良情緒，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療。

2.1.2 治療準(zhǔn)備 尊重患者及家屬的知情同意權(quán)，由家屬或患者簽署知情同意書。入院后予禁食、補(bǔ)液、擴(kuò)容、抑酸、止血等綜合治療，如條件許可留置胃管，經(jīng)胃管用冰等滲鹽水反復(fù)沖洗，盡量將胃內(nèi)積血抽吸干凈，使胃血管收縮，減少或減緩血液流出。治療前15min協(xié)助患者排大小便，精神過度緊張患者肌內(nèi)注射地西泮10mg；治療前取下義齒，口服丁卡因膠漿10ml以麻醉咽喉部；安置患者左側(cè)臥位；根據(jù)病情建立靜脈通道，保持通暢；備好急救藥品及器材，處于應(yīng)急完好狀態(tài)。

2.2 治療后護(hù)理

2.2.1 病情觀察 嚴(yán)密觀察患者的意識、精神狀態(tài)、血壓、脈壓差、脈搏、尿量，以及有無嘔血、腹痛、便血等情況，酌情留置胃管2～3d，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)胃內(nèi)出血情況。一旦發(fā)現(xiàn)患者上腹不適、腹痛、脈搏加快、血壓下降、情緒不安等出血先兆立即報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑應(yīng)用止血?jiǎng)?、補(bǔ)充血容量。本組2例金屬鈦夾首次止血治療后，仍有活動性出血癥狀，主要表現(xiàn)為嘔血、黑便及心率增快、血壓下降，立即再次胃鏡檢查，發(fā)現(xiàn)1例為2處出血，其中1處病變微小隱蔽，當(dāng)時(shí)未發(fā)現(xiàn)，另1例為鈦夾鉗夾位置過淺所致，經(jīng)胃鏡下再次鈦夾止血治療獲成功。

2.2.2 飲食護(hù)理 鈦夾治療后飲食不當(dāng)是引起再次出血的常見原因之一，因此做好飲食護(hù)理至關(guān)重要。治療后24h內(nèi)禁食，24h后無出血情況可進(jìn)溫涼流質(zhì)，3d后改為半流質(zhì)，1周后根據(jù)病情逐漸改為普通飲食。囑患者勿食過熱、過硬及纖維素多的食物，避免酸、辣等刺激性食物，禁煙酒，以免損傷胃黏膜。本組患者均能配合飲食護(hù)理，無因飲食不當(dāng)而引起再出血。

2.2.3 避免腹內(nèi)壓增高因素 任何增加腹壓的因素均可造成再出血，應(yīng)加強(qiáng)防范。治療后臥床休息3～4d，然后在室內(nèi)活動2～3d，2周內(nèi)避免重體力勞動和劇烈運(yùn)動，以免引起遲發(fā)性出血；便秘患者給予緩瀉劑，有惡心、嘔吐癥狀可用鎮(zhèn)吐劑，咳嗽者及時(shí)鎮(zhèn)咳，并積極治療原發(fā)??；囑患者起床時(shí)勿用力過猛，盡量避免用力彎腰。本組2例患者術(shù)后有輕微咽喉部不適，未經(jīng)特殊處理，2～3d后自行緩解，無便秘、惡心、咳嗽等癥狀。

2.2.4 觀察鈦夾脫落情況 鈦夾治療后一般1～3周鈦夾自行脫落，經(jīng)消化道排出，脫落過早（72h內(nèi)脫落）易致再次出血［4］。治療后告知患者及家屬排便時(shí)將大便排在便盆內(nèi)，用水沖后倒去浮層，仔細(xì)尋找有無脫落的鈦夾及其數(shù)目；觀察黑便、嘔血情況，注意心率、血壓、尿量等變化，發(fā)現(xiàn)黑便、嘔血反復(fù)發(fā)作或心率增快、血壓下降等出血癥狀，應(yīng)考慮鈦夾過早脫落可能，告知醫(yī)生，必要時(shí)腹部透視或內(nèi)鏡復(fù)查，觀察鈦夾脫落情況。本組7例患者治療后1～2周大便轉(zhuǎn)黃，隱血試驗(yàn)陰性予出院，出院后隨訪6月，6例患者在治療后6周復(fù)查胃鏡顯示病灶愈合、鈦夾已脫落，1例患者治療后12周復(fù)查胃鏡顯示鈦夾已脫落。

2.3 健康教育 上消化道血管畸形出血鈦夾治療后，部分患者仍可發(fā)生再出血與反復(fù)出血，因此對患者及家屬加強(qiáng)健康教育，強(qiáng)調(diào)合理飲食、防止腹內(nèi)壓增高對預(yù)防消化道出血的重要性，告知飲食不當(dāng)、過早活動、用力排便及咳嗽均可能導(dǎo)致鈦夾強(qiáng)行脫落后出血［5］；指導(dǎo)患者保持良好心理狀態(tài)，告知鈦夾會自行安全脫落，無需顧慮；生活要有規(guī)律，定期隨訪復(fù)診。

3 小 結(jié)

胃鏡下金屬鈦夾治療上消化道血管畸形出血快速有效。治療前做好患者心理護(hù)理及各項(xiàng)準(zhǔn)備，治療后加強(qiáng)病情觀察，做好飲食護(hù)理，避免腹內(nèi)壓增高因素，觀察鈦夾脫落情況，對患者加強(qiáng)健康教育，以提高治療效果，提高患者生活質(zhì)量。

［1］顏麗萍，牛宏力，蘇藝群，等.經(jīng)內(nèi)鏡金屬夾治療Dieulafay?。跩］.中國內(nèi)鏡雜志，2008，14（6）：647－651.

［2］肖梅，王巧民，鄭邦海，等.急診胃鏡金屬鈦夾治療Dieulafoy病35例療效觀察［J］.安徽醫(yī)藥，2011，15（6）：743.

［3］陳利娜，許幼明.胃黏膜下恒徑動脈破裂出血急診胃鏡下診治的護(hù)理配合［J］.護(hù)理與康復(fù)，2011，10（7）：597.

［4］關(guān)航.內(nèi)鏡下金屬鈦夾聯(lián)合注射腎上腺素鹽水治療非靜脈曲張性上消化道出血58例分析［J］.海南醫(yī)學(xué)，2010，21（4）：56.

［5］何金蘭，黃水英，郭少蓮.急診胃鏡診治急性非靜脈曲張性上消化道出血的護(hù)理［J］.全科護(hù)理，2009，7（8C）：2176－2177.