楊東東（綜述），何 琨，武雪亮（審校）

（1.河北北方學院附屬第一醫(yī)院胃腸外科，河北張家口075000；2.河北北方學院附屬第一醫(yī)院老干部科，河北張家口075000；3.河北北方學院附屬第一醫(yī)院普外科，河北張家口075000）

·綜 述·

腹腔鏡胃癌根治術的并發(fā)癥及預防措施

楊東東（1綜述），何 琨2，武雪亮（3審校）

（1.河北北方學院附屬第一醫(yī)院胃腸外科，河北張家口075000；2.河北北方學院附屬第一醫(yī)院老干部科，河北張家口075000；3.河北北方學院附屬第一醫(yī)院普外科，河北張家口075000）

胃腫瘤；腹腔鏡檢查；綜述文獻

內(nèi)鏡外科是近年來高速發(fā)展的新興學科，在胃腸領域，腹腔鏡治療胃癌因其在保證根治性的同時，具有技術上的可行性、安全性、微創(chuàng)性、低侵襲性的優(yōu)勢而呈迅猛發(fā)展之勢。目前，大量腹腔鏡胃癌根治術治療早期胃癌的臨床報道證實了其與開腹手術相比擁有相當?shù)慕?、遠期療效。日本胃癌協(xié)會頒布的2010年第3版《胃癌治療指南》推薦腹腔鏡胃癌手術作為一種臨床研究性治療手段用于早期胃癌，療效確切［1］，這也促使了越來越多的外科醫(yī)生把研究目光轉(zhuǎn)向了進展期胃癌的內(nèi)鏡治療上。近年來，腹腔鏡胃癌D2根治術逐步應用于治療進展期胃癌［2］，并取得了良好的近期療效，其在技術上的安全性、可行性也得到進一步證實。與傳統(tǒng)的開腹手術相比，腹腔鏡下胃癌根治術同樣需要充分的術前準備、精確的解剖層次、切除原發(fā)腫瘤及其周圍相關組織、徹底的淋巴結清掃，但其本身操作的特殊性、差異性，如不同于開腹手術的二維圖像、手指觸覺的缺失、鏡下視野的相對局限、新器械的嫻熟掌握、工作空間的改變等，所有這些給操作者提出了更高層次的要求，技術不成熟者不僅無法達到根治的目的，而且還會導致不必要的創(chuàng)傷及各種嚴重的并發(fā)癥。本文將結合文獻論述腹腔鏡胃癌根治術的并發(fā)癥及其預防措施。

1 腹腔鏡胃癌根治術并發(fā)癥的分類

腹腔鏡胃癌根治術的并發(fā)癥與開腹胃癌根治術有許多相同點，其發(fā)生率國內(nèi)外報道基本相似，為4.2%～23.3%［3］。腹腔鏡胃癌根治術的并發(fā)癥大致可分為3類：一是與手術有關的并發(fā)癥，主要有術中出血、術后吻合口瘺、吻合口狹窄、吻合口出血、十二指腸殘端瘺等［4］；二是腹腔鏡特殊并發(fā)癥，如穿刺并發(fā)癥、氣腹相關并發(fā)癥；三是與套管穿刺孔、輔助口有關的并發(fā)癥。

2 與手術有關的并發(fā)癥

2.1 腹腔內(nèi)出血：出血是腹腔鏡胃癌手術最嚴重的并發(fā)癥之一，也是中轉(zhuǎn)開腹的主要原因。2007年日本多中心研究報道腹腔鏡早期胃癌手術1 294例［5］，術中并發(fā)癥25例（1.9%），14例中轉(zhuǎn)開腹，其中出血9例。Azagra等［4］報道101例腹腔鏡胃癌手術，術中出血2例，發(fā)生率為2.0%。Park等［6］報道300例腹腔鏡胃癌手術術中出血12例，發(fā)生率為4.0%。術中出血最常見的是胃左血管分支、胃短血管分支及脾血管，多見于游離近端胃時，如不慎損傷，將導致手術視野模糊，中轉(zhuǎn)開腹。術后24h以內(nèi)胃出血，多系術中止血不確切，術后4～6d發(fā)生出血常為吻合口黏膜壞死脫落而致，術后10～20d發(fā)生出血與吻合口縫線處感染、黏膜下膿腫腐蝕血管有關。

2.2 十二指腸殘端瘺：是腹腔鏡遠端胃癌根治Bi11rothⅡ式吻合術較嚴重的并發(fā)癥之一。國內(nèi)饒蕓等［7］報道339例腹腔鏡胃癌根治性手術，十二指腸殘端瘺6例，發(fā)生率為1.8%。Pug1iese等［8］報道48腹腔鏡胃癌手術，十二指腸殘端瘺2例，發(fā)生率為4.2%。筆者認為十二指腸殘端瘺主要是與術中超聲刀或電凝灼傷腸壁，其次與游離十二指腸時牽張力較大，離斷時殘端相對較短，攣縮，縫合釘脫落有關。此外，腹內(nèi)疝造成輸入襻梗阻也是造成十二指腸殘端瘺原因之一。

2.3 吻合口并發(fā)癥：主要涉及吻合口狹窄、吻合口瘺及吻合口出血。日本第7屆內(nèi)鏡外科調(diào)查結果［9］顯示，腹腔鏡遠端胃癌根治術術后并發(fā)癥發(fā)生率為7.3%（383/5 267），主要為吻合口狹窄，消化道功能紊亂（2.8%），其次為吻合口瘺（1.4%），切口感染（1.1%）。2007年日本的統(tǒng)計資料［5］顯示，1 294例術后并發(fā)癥167例（12.9%），其中吻合口瘺28例，吻合口狹窄38例。其發(fā)生原因主要是術中腹腔鏡下吻合器操作不當，其次與吻合口張力過大，吻合口周圍血供差、貧血、低蛋白有關。

2.4 胰瘺、急性胰腺炎：腹腔鏡胃癌根治術后胰瘺、急性胰腺炎發(fā)生較少。Park等［6］報道300例腹腔鏡胃癌手術，胰腺炎2例，發(fā)生率為0.7%。黃昌明等［10］報道506例腹腔鏡胃癌根治性手術，胰瘺5例，發(fā)生率為1.0%，多由于分離胰腺被膜時損傷。

2.5 淋巴瘺：腹腔鏡胃癌手術淋巴瘺發(fā)生率相對較低。Kunisaki等［11］報道130例腹腔鏡胃癌手術中，僅1例淋巴瘺，發(fā)生率僅0.8%。多由于清掃淋巴結時，忽略淋巴結斷端未及時處理，術后引流管中出現(xiàn)乳白色膠凍樣液體，應保持引流管通暢，行營養(yǎng)支持，防止水電解質(zhì)紊亂等非手術治療。

2.6 殘胃蠕動障礙：即胃排空障礙，系腹腔鏡胃癌術后早期并發(fā)癥。余佩武等［12］報道321例腹腔鏡胃癌根治性手術，延遲性胃排空3例，發(fā)生率為0.9%。胃排空障礙與患者精神狀況、吻合口水腫、輸出襻痙攣、吻合口周圍粘連等多種因素有關，其原因為手術應激及術中相應迷走神經(jīng)切斷使交感神經(jīng)興奮，抑制胃腸平滑肌收縮，延遲胃排空。因此，應盡量縮短手術時間，術后積極營養(yǎng)支持，防止水電解質(zhì)紊亂。一旦出現(xiàn)殘胃蠕動無力，首先排除機械性梗阻，采用禁食水、胃腸減壓、營養(yǎng)支持等積極非手術治療，均可緩解。

2.7 肺部感染：肺部并發(fā)癥是各類全麻手術常見的并發(fā)癥，主要原因是全麻后氣管插管損傷呼吸道正常防御屏障，以及霧化器、濕化瓶等的污染導致細菌滋生、繁殖。胃管的長期滯留使消化液反流誤吸導致吸入性感染。術后由于切口疼痛使患者咳痰無力或不愿咳嗽，更易引起肺部炎癥。其實，腹腔鏡本身就是降低胃癌術后肺部炎癥的一項處理措施。Lee等［13］對24例腹腔鏡胃癌手術和23例開腹胃癌手術進行隨機對比分析，腔鏡組肺部感染率為8.3%，開腹組為30.4%，差異有統(tǒng)計學意義。

3 與氣腹相關的并發(fā)癥

皮下氣腫多由于建立人工氣腹時，氣腹針穿刺誤入皮下組織，或由于切口相對較大，導致管周漏氣，CO2大量持續(xù)進入皮下組織所致，多發(fā)生于肩部、胸腹部、雙下肢等處，癥狀有肩背部持續(xù)酸痛、胸腹脹痛等。預防措施：應仔細觀察確保氣腹針進入腹腔后，方可勻速灌注CO2，術畢盡可能將腹腔內(nèi)CO2排空；術后可通過吸氧增加組織血氧含量，促進O2和CO2的交換，還可督促患者深呼吸，一般2～3d可自行緩解。

高碳酸血癥是由于人工氣腹建立之后，腹腔內(nèi)大量外源性CO2經(jīng)腹膜彌散進入血液循環(huán)，導致機體失代償，表現(xiàn)為呼吸減慢、血氧飽和度降低、CO2分壓升高。防治措施：在建立氣腹時，應遵循從低流量到高流量緩慢灌注，切勿快速充氣，氣腹壓不應過大，應維持在10～15mmHg，從而減小CO2腹腔-血液間的壓力梯度；術中應密切注意生命體征變化，必要時加強通氣，促進O2與CO2的交換，防止出現(xiàn)酸堿平衡紊亂；術后監(jiān)測患者血氣分析、意識狀態(tài)。

雖然氣體栓塞在臨床較少見，但病死率極高。多由于氣腹針直接插入血管內(nèi)充氣所致。術中一旦發(fā)現(xiàn)短時間內(nèi)CO2分壓下降、血氧飽和度及氧分壓明顯降低，則應高度懷疑氣栓發(fā)生，應緊急處理［14］。①立即解除氣腹；②左側臥位使氣體不易進入右心室；③體外心臟按壓可將氣栓擠碎；④行心、肺、腦復蘇及高壓氧治療。

4 與套管穿刺孔、輔助口相關的并發(fā)癥

腹腔鏡手術通過套管穿刺孔、輔助口致腫瘤種植轉(zhuǎn)移的問題，一直備受外科醫(yī)師重點關注，因其關系到腹腔鏡手術應用于胃癌手術是否安全可行。腔鏡手術致腫瘤種植轉(zhuǎn)移的機制主要有［15-16］：①脫落腫瘤細胞直接種植；②術中器械黏附腫瘤細胞致切口污染；③CO2氣腹使腫瘤細胞霧化，易于播散；④CO2氣腹對體內(nèi)pH值的影響及免疫抑制；⑤Trocar釘穿刺口組織出血、擠壓、缺氧及酸中毒等為腫瘤種植提供了良好環(huán)境；⑥手術結束時釋放氣腹，腫瘤細胞隨高壓CO2氣體自Trocar穿刺口噴出；⑦腫瘤標本取出時污染切口。在腹腔鏡結腸癌手術開展早期，術后穿刺孔及腹腔種植轉(zhuǎn)移率為2%～4%，約為開腹的3倍，采取一定的保護措施，轉(zhuǎn)移率下降至接近開腹水平［17］。如使用特制的保護袋，重視穿刺孔與輔助孔的保護，術畢按無瘤原則進行腹腔蒸餾水沖洗和浸泡等［18］。

5 腹腔鏡胃癌術后并發(fā)癥防治策略

5.1 突破視覺及操作空間限制的瓶頸：開腹手術視野為立體、俯視，切除的組織器官向頭部展開，而腹腔鏡下手術則是向腹側展開以求最大最佳的視覺空間。同時將目標血管向腹側立起，將周圍的組織向足側、背側牽引，從膜的層次中入手解剖，鏡視的放大作用可使手術的Landmark解剖更為清晰。此外，開腹手術利用反向牽引、壓迫的原理建立術野及操作空間，腔鏡手術也能同樣利用患者體位臟器的變換與鏡鉗的牽引展開視野，使局部空間在顯示屏上充分顯示。這就要求術者不僅要有開腹手術的豐富經(jīng)驗，而且要熟練掌握腔鏡操作技術。

5.2 合理的腔鏡入路：合理的手術體位、術者站位、戳孔位置可以更加清晰、開闊地暴露手術視野，方便手術操作，縮短手術時間，減少術中血管及臟器的損傷，降低手術并發(fā)癥。目前國內(nèi)認可的比較適合的手術體位、術者站位及戳孔位置，患者取平臥位，雙腿分叉，術者與助手分別站于患者左右兩側，扶鏡者站于雙腿中間，先在臍孔穿刺建立氣腹，選左側腋前線肋緣下行10mm戳孔作為主操作孔，左鎖骨中線平臍5mm戳孔為輔操作孔，右側腋前線肋緣下5mm戳孔和右鎖骨中線平臍偏上10mm戳孔為助手操作孔。此種入路優(yōu)勢在于腹壁創(chuàng)傷小，術者與助手不需互換位置就可完成全胃切除和淋巴結清掃術。

5.3 突破血管損傷的瓶頸：腹腔鏡手術是利用長器械在縱深部位局限視野下進行的長距離操作，由于力臂較短，在處理血管時，尖端難以對準，極易撕拉出血，如若遇到血管變異，操作將更加困難。處理胃右血管，為避免胃竇部腫瘤阻擋，可選擇從胃后入路，上抬胃體胃竇，下壓胰腺，沿十二指腸上行游離胰腺上緣，暴露肝總動脈，電凝撕拉、凝夾，顯露胃右動脈根部，夾閉后向左沿肝總動脈達胰胃韌帶，利用超聲刀及雙極電凝順冠狀行靜脈方向先“打薄”胰胃韌帶脂肪［19］，充分顯露血管側壁2～3cm后充分游離。在處理脾胃韌帶和胃短血管時，操作務必輕柔，切不可盲目切開以致?lián)p傷血管，此處一旦出血，由于操作間隙狹窄、位置較深、視野模糊，止血較困難。此外，His角脾胃間隙小者可游離大半脾胃韌帶、處理胃后動脈、向上托起胃底后再處理脾上極血管。

5.4 正確的淋巴廓清術：與開腹手術相同，系統(tǒng)、完整、徹底的淋巴結清掃是保證腔鏡胃癌根治性的基礎。然而，腔鏡操作的特殊性決定了其廓清淋巴結的獨到性，這種不同之處表現(xiàn)在廓清的順序及方法。由于腔鏡手術失去了手的直接牽引和拉鉤的清晰暴露，僅僅通過有限的幾把鏡鉗，很難完全展開視野自由的操作，難度相對較大。筆者認為，國內(nèi)唐波等［20］推薦的一種全新手術路徑和順序值得推廣，即自下而上、由左及右、先大彎后小彎，最后切斷十二指腸和食道的原則。具體步驟如下，No4sb-4sa-10-2；No4sb-4d-15-14v-6；No7-11-9-8a-12a；No5-3-1。按照此種路徑，前3個步驟均在胃大彎側和胃下方操作，僅最后1個步驟需要短時間掀起肝臟，在胃小彎側操作，最大限度地避免了反復牽拉胃，方便了操作，縮短了手術時間，降低了各種并發(fā)癥的發(fā)生風險。此外，在廓清時還應注意以下幾個方面。1、4sb組淋巴結廓清時，應貼近胰尾裸化胃網(wǎng)膜左血管，于其根部切斷，在此過程中應注意不要過于貼近脾臟結扎血管，否則容易導致脾臟下極缺血，助手操作該部位時應注意牽拉力度和動作變換速度，力度過大、變換過快均易撕裂脾下極，出血。2、14v組及6組淋巴結，充分游離橫結腸系膜間隙，沿結腸中靜脈方向分離腸系膜上靜脈，使該靜脈與胃結干充分暴露，后沿靜脈表面將14v淋巴結清除。緊貼胰頭部表面在胰十二指腸前筋膜深面分離，暴露胃網(wǎng)膜右靜脈和右結腸靜脈，在前者匯入胃結干處切斷后緊貼胰表面清掃6組淋巴結。3、1及3組淋巴結，緊貼肝臟組淋巴結，從肝總動脈、胃十二指腸動脈及胰腺上緣的夾角處切開門靜脈前地筋膜，暴露門靜脈，上抬肝總動脈，沿門靜脈前方游離，逐一清掃門靜脈與肝固有動脈間的淋巴組織。切開肝十二指腸韌帶被膜，脈絡化肝固有動脈前方及外側清掃12a組淋巴結。在胃右動脈的起始部即肝總動脈處結扎切斷，徹底清掃5組淋巴結。

5.5 消化道重建方式的正確選擇：腹腔鏡胃癌根治術消化道重建應在保證根治切除的前提下，選擇合適、安全、方便的重建方式［21-22］，遵循輕柔仔細、愛護組織、保護血運、無張力吻合原則［23］。腹腔鏡遠端胃癌根治術標準吻合方式為Bi11rothⅠ、Bi11rothⅡ、Roux-en-Y式吻合，可以通過小切口輔助或鏡下完成。鑒于小切口能很容易地接近空腸及十二指腸斷端。4～5cm的小切口完全能滿足吻合的需要，因而推薦采用小切口輔助的方法。但也有報道［19］小切口胃十二指腸吻合比較困難，吻合口張力太大，往往是術后并發(fā)癥的原因。筆者認為，采用小切口輔助吻合時，首先應注意小切口的選擇，應以直視下為宜，避免伸入腹腔太長，過度牽拉撕裂，增加術后吻合口瘺的風險；其次，要充分游離十二指腸壁，避免吻合時牽拉過度。此外，Ichikawa等［23］認為，腔鏡下行Bi11rothⅠ吻合視野更為清晰.從而避免了周圍組織和器官的意外損傷。對于Bi11rothⅡ吻合，可在距空場吻合口20cm處行空腸側側吻合，可以減少反流性胃炎發(fā)生的機會，同時降低十二指腸內(nèi)壓力，減少十二指腸殘端瘺的發(fā)生。Roux-en-Y式吻合在預防反流性胃炎及安全方面有較大的優(yōu)勢，小切口輔助吻合也較容易完成，但操作對象相對復雜，吻合時間相對較長［24］，且要注意空腸袢扭轉(zhuǎn)的風險。有報道［25］稱，吻合口狹窄多見于腹腔鏡近端或全胃切除患者，可能與腹腔鏡下游離食管周圍組織過多、吻合時夾閉過厚或與吻合方式有關。故有專家提倡行食管空腸側側吻合會有所改善［26］。

綜上所述，內(nèi)鏡治療是消化道腫瘤外科的發(fā)展趨勢。近年來，腹腔鏡D2甚至D3根治術已廣泛應用于臨床，并取得了良好的效果。但由于腹腔鏡手術的特殊性，手術中各個環(huán)節(jié)處理不當均有出現(xiàn)并發(fā)癥的風險。因此，要成功完成腹腔鏡胃癌手術，預防并降低并發(fā)癥的發(fā)生，術者不僅應具有開腹胃癌根治術的豐富手術經(jīng)驗，而且應熟練地掌握各類腹腔鏡器械操作技術，合理把握手術適應證及選用各種胃腸吻合方式。

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（本文編輯：劉斯靜）

R735.2

A

1007-3205（2012）10-1226-05

2012-03-03；

2012-05-14

楊東東（1968-），男，河北張家口人，河北北方學院附屬第一醫(yī)院副主任醫(yī)師，醫(yī)學學士，從事普外科疾病診治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.10.049