李玉峰，趙洪林，王國(guó)敬，王金戈，劉文茂

（河北省衡水市第二人民醫(yī)院骨科，河北衡水053000）

微創(chuàng)空心加壓螺釘與重建鋼板治療恥骨聯(lián)合分離的療效比較

李玉峰，趙洪林，王國(guó)敬，王金戈，劉文茂

（河北省衡水市第二人民醫(yī)院骨科，河北衡水053000）

目的觀察微創(chuàng)空心加壓螺釘與重建鋼板治療恥骨聯(lián)合分離的臨床療效。方法回顧性分析2004年2月—2011年2月，采用切開復(fù)位重建鋼板內(nèi)固定和微創(chuàng)空心加壓螺釘內(nèi)固定治療恥骨聯(lián)合分離70例的療效比較，其中37例采用微創(chuàng)空心加壓螺釘治療，33例采用重建鋼板治療。結(jié)果隨訪70例，隨訪時(shí)間5～24個(gè)月，平均14.5個(gè)月。2種治療方法在手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而在并發(fā)癥發(fā)生率、骨盆穩(wěn)定性和術(shù)后切口恢復(fù)時(shí)間的評(píng)價(jià)上差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論微創(chuàng)空心加壓螺釘較切開重建鋼板內(nèi)固定治療恥骨聯(lián)合分離具有創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血少等優(yōu)點(diǎn)。微創(chuàng)空心加壓螺釘內(nèi)固定術(shù)是治療恥骨聯(lián)合分離的一種可優(yōu)先選擇的手術(shù)方法，值得推廣應(yīng)用。

恥骨聯(lián)合分離；外科手術(shù)，微創(chuàng)性；治療

由高能量暴力造成的恥骨聯(lián)合分離通常嚴(yán)重影響骨盆的穩(wěn)定性，可破壞骨盆的結(jié)構(gòu)，非手術(shù)治療易導(dǎo)致嚴(yán)重遠(yuǎn)期并發(fā)癥，從而影響患者的生存質(zhì)量。目前，除患者具有絕對(duì)的手術(shù)禁忌證外，大于25mm的恥骨聯(lián)合分離均主張積極的手術(shù)治療。以往的手術(shù)治療方案是切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)，但此種術(shù)式對(duì)患者受傷部位損傷大、并發(fā)癥多。本文對(duì)比分析閉合復(fù)位空心拉力釘內(nèi)固定術(shù)與切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)治療恥骨聯(lián)合分離的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料；選擇2004年2月—2011年2月我院收治的恥骨聯(lián)合分離患者70例，男性56例，女性14例，年齡26～57歲，平均41歲。合并骶髂關(guān)節(jié)脫位14例，合并髖臼骨折2例，合并脛腓骨骨折3例。分為微創(chuàng)空心加壓螺釘組（A組）37例，重建鋼板組（B組）33例。2組患者在性別、年齡、骨折類型、合并傷方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 A組：于微創(chuàng)操作下C型臂X線機(jī)透視定位空心加壓螺釘內(nèi)固定術(shù)治療（圖1）。取恥骨聯(lián)合外上近恥骨結(jié)節(jié)處分別做2條長(zhǎng)約2cm豎切口（男性患者注意避免損傷精索，女性患者注意避免損傷子宮圓韌帶），鈍性分離至恥骨結(jié)節(jié)（不對(duì)恥骨聯(lián)合部組織做切開修復(fù)處理），使用點(diǎn)狀復(fù)位鉗經(jīng)切口下方夾持恥骨結(jié)節(jié)使恥骨聯(lián)合復(fù)位，經(jīng)可提拉、扭轉(zhuǎn)協(xié)助復(fù)位后，用3.0mm克氏針于左側(cè)恥骨粗隆進(jìn)針經(jīng)恥骨聯(lián)合至右側(cè)恥骨粗隆，C型臂X線機(jī)透視檢查入釘位置良好且恥骨聯(lián)合復(fù)位滿意后，測(cè)深、選用直徑0.6mm×65mm空心加壓螺釘，沿導(dǎo)針擰入并緊固，撤除導(dǎo)針。C型臂X線機(jī)檢查復(fù)位良好，止血后縫合切口，無(wú)菌紗布包扎。

1.2.2 B組：應(yīng)用常規(guī)切開復(fù)位重建鋼板內(nèi)固定治療（圖2）。在患者恥骨聯(lián)合前方正中點(diǎn)為中心作橫弧形切口長(zhǎng)，切開皮膚、筋膜外鈍性分離，恥骨聯(lián)合上5cm切開腹直肌前鞘及腹外斜肌腱膜（此位置切開可避開皮下環(huán)，從而減少損傷精索或子宮圓韌帶的幾率）顯露腹直肌，肌腹采用分束鉗夾、切斷、線扎，以利于修復(fù)縫合，在腹直肌后鞘前方骨膜下剝離暴露恥骨聯(lián)合前、上緣，用點(diǎn)狀復(fù)位鉗復(fù)位恥骨聯(lián)合，恥骨聯(lián)合上方使用6孔重建鋼板，6枚螺釘固定，中間2顆螺釘向右下及左下傾斜。C型臂X線機(jī)透視復(fù)位滿意后，恥骨聯(lián)合后下引流管后依次縫合切口。

1.3 術(shù)后治療：如無(wú)禁忌證應(yīng)當(dāng)在術(shù)后6h開始常規(guī)應(yīng)用低分子肝素鈉5 000U皮下注射，1次/d，禁止患者吸煙及被動(dòng)吸煙，保持病室空氣清潔，避免發(fā)生肺部感染，預(yù)防深靜脈血栓形成，并進(jìn)行皮膚護(hù)理預(yù)防褥瘡。因恥骨韌帶完全愈合時(shí)間為10～12周［2］，故囑患者早期嚴(yán)格遵守?zé)o負(fù)重功能鍛煉的原則。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

A組手術(shù)時(shí)間明顯縮短、出血量明顯減少，優(yōu)于B組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

2組在切口愈合、內(nèi)固定物排異反應(yīng)、下肢靜脈血栓形成等并發(fā)癥方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

隨訪患者70例，隨訪時(shí)間5～24個(gè)月，平均14.5個(gè)月。A組1例患者因未遵醫(yī)囑過(guò)早進(jìn)行體力勞動(dòng)，造成空心加壓螺釘松動(dòng)致恥骨聯(lián)合輕度再分離（7mm），余患者均恢復(fù)正常日常生活。

表2 2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較（±s）

表2 2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較（±s）

組別例數(shù)手術(shù)時(shí)間（t/min）術(shù)中出血量（V/mL）A 3735±10 15±5 B 3360±15 200±30 t 8.1034.99 P ＜0.05＜0.05

表3 2組術(shù)后并發(fā)癥比較（例數(shù)）

3 討 論

骨盆骨折多見(jiàn)于交通意外、高處墜落及重物擠壓傷，骨盆受外力因素瞬間被撞擊、砸壓或輾軋，特別是當(dāng)前交通事故導(dǎo)致的高能量損傷造成骨盆損傷非常嚴(yán)重。自然災(zāi)害中（如地震），骨盆骨折的發(fā)生率占第1位［1］。恥骨聯(lián)合由兩側(cè)的恥骨纖維盤、恥骨上韌帶、恥骨弓狀韌帶、恥骨聯(lián)合腔、恥骨間盤構(gòu)成。女性恥骨聯(lián)合可有微動(dòng)，在妊娠或分娩過(guò)程中，恥骨聯(lián)合可出現(xiàn)輕度的分離。恥骨聯(lián)合在維持骨盆環(huán)各不同組件的整體性方面有重要作用［2］。

恥骨聯(lián)合分離的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①骨盆外傷史或產(chǎn)后婦女；②恥骨區(qū)疼痛，活動(dòng)后加劇；③骨盆擠壓與分離試驗(yàn)陽(yáng)性；④可觸及分離的恥骨聯(lián)合間隙；⑤X線片，恥骨聯(lián)合間距增寬＞5mm，可有冠狀位或矢狀位移位現(xiàn)象，慢性恥骨聯(lián)合分離者可見(jiàn)聯(lián)合關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂及骨硬化等。

如何選擇手術(shù)適應(yīng)證，AO學(xué)派認(rèn)為，恥骨聯(lián)合位移＜25mm時(shí)，骶骼前韌帶和骶棘韌帶完整，骨盆環(huán)穩(wěn)定，可行非手術(shù)治療。若恥骨聯(lián)合分離＞25mm時(shí)，常伴有骶骼前韌帶和骶棘韌帶斷裂，可行手術(shù)治療［3］。黎孝富［4］認(rèn)為修復(fù)恥骨聯(lián)合對(duì)維持骨盆的穩(wěn)定性有重要作用，恥骨聯(lián)合分離應(yīng)該復(fù)位和固定，否則可能導(dǎo)致慢性疼痛甚至勞動(dòng)力喪失等。我們認(rèn)為只要確診恥骨聯(lián)合分離，患者不能進(jìn)行日常生活、勞動(dòng)或遠(yuǎn)期影響患者工作、生活以及有可能遺留后遺癥的，除患者身體狀況不能耐受手術(shù)或患者拒絕手術(shù)治療外，均可以考慮手術(shù)。

外固定架治療恥骨聯(lián)合分離，因其只能恢復(fù)骨盆穩(wěn)定性的10%［5］，故臨床應(yīng)用不多。切開復(fù)位重建鋼板內(nèi)固定治療術(shù)以重建鋼板治療恥骨聯(lián)合分離來(lái)恢復(fù)骨盆穩(wěn)定性，有學(xué)者［6］認(rèn)為應(yīng)用4孔或6孔重建鋼板固定于恥骨聯(lián)合上，結(jié)果良好。切開復(fù)位重建鋼板內(nèi)固定術(shù)雖然可以提高內(nèi)內(nèi)固定強(qiáng)度及骨盆穩(wěn)定性，但這種術(shù)式優(yōu)缺點(diǎn)并存。①手術(shù)操作較方便，固定穩(wěn)定。②恥骨上順皮紋切口，皮膚愈合后瘢痕不明顯；鋼板內(nèi)置，不影響日常生活。③手術(shù)過(guò)程中應(yīng)避免損傷精索或子宮圓韌帶，需重建外環(huán)口；應(yīng)避免損傷膀胱，內(nèi)固定釘不能進(jìn)入盆腔或閉孔。④復(fù)位后的關(guān)節(jié)內(nèi)不能有軟組織的嵌入。⑤但重建鋼板內(nèi)固定治療需要較大面積的軟組織的切斷及剝離，以便清晰地顯露恥骨聯(lián)合及方便鋼板的放置及螺釘?shù)臄Q入。⑥較易引起恥骨后出血及肥胖患者的局部脂肪液化，從而增加術(shù)后切口感染的危險(xiǎn)性。⑦再者切口靠近會(huì)陰部，增加切口感染。⑧需二次同等手術(shù)創(chuàng)傷取出。

隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)的應(yīng)用范圍愈來(lái)愈廣。郭曉山等［7］提出單純拉力螺釘對(duì)骨盆骨折有穩(wěn)定的固定作用。其治療理念給治療恥骨聯(lián)合分離帶來(lái)了新的契機(jī)，在微創(chuàng)理念的引領(lǐng)下應(yīng)用空心加壓螺釘治療恥骨聯(lián)合分離，逐漸被大部分醫(yī)生所接受。因其具有與重建鋼板同等的治療效果，并具有手術(shù)創(chuàng)傷小、手術(shù)出血少、患者住院費(fèi)用低、手術(shù)操作簡(jiǎn)單、二次取出容易等優(yōu)點(diǎn)。但其為非直視下操作，所以操作過(guò)程具有一定的風(fēng)險(xiǎn)（對(duì)固定部位鄰近組織造成損傷），要求術(shù)者對(duì)局部解剖有充分的了解。操作時(shí)應(yīng)當(dāng)結(jié)合C型臂X線機(jī)透視及豐富的解剖知識(shí)來(lái)操作，以避免造成不必要的損傷及選擇正確進(jìn)針點(diǎn)和方向來(lái)達(dá)到最佳固定效果。空心加壓螺釘固定屬于髓內(nèi)固定，在最小醫(yī)源性創(chuàng)傷的情況下能有效恢復(fù)骨盆穩(wěn)定性，因?qū)χ車浗M織損傷小，故有利于患者恢復(fù)。近幾年，經(jīng)皮螺釘固定技術(shù)日趨成熟，配套設(shè)備及器械不斷完善。但也有局限性，如經(jīng)皮螺釘固定不適合于腹壁感染或膀胱損傷的患者，開放性的恥骨聯(lián)合損傷也是一個(gè)相對(duì)禁忌證［8］。余可和等［9］對(duì)空心拉力螺釘與鋼板固定治療恥骨聯(lián)合分離進(jìn)行生物力學(xué)分析后得出，2種固定方法都可以提供骨盆足夠穩(wěn)定性。不穩(wěn)定骨盆骨折中的骶髂關(guān)節(jié)脫位或者骶骨骨折、恥骨支骨折、恥骨聯(lián)合分離是術(shù)中透視影像導(dǎo)航下經(jīng)皮螺釘固定治療的適應(yīng)證，導(dǎo)航下經(jīng)皮螺釘固定治療不穩(wěn)定骨盆骨折具有微創(chuàng)、精確、安全的優(yōu)點(diǎn)［10］。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)皮空心拉力螺釘較切開重建鋼板治療恥骨聯(lián)合分離具有手術(shù)創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少、無(wú)術(shù)后并發(fā)癥等優(yōu)點(diǎn)。值得推廣應(yīng)用。但究竟采用哪種治療方法，術(shù)前必須根據(jù)患者的情況加以充分考慮，以選擇最佳方式。（本文圖見(jiàn)封二）

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（本文編輯：劉斯靜）

R684

B

1007-3205（2012）10-1184-03

2012-02-05；

2012-05-10

李玉峰（1972-），男，河北衡水人，河北省衡水市第二人民醫(yī)院主治醫(yī)師，從事骨科疾病診治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.10.028