李志杰，康 巖，呂 瑛，閆 芳，李小兵，王 軍

（河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院心臟外科，河北石家莊050031）

10kg以下嬰幼兒室間隔缺損合并重癥肺炎的治療

李志杰，康 巖，呂 瑛，閆 芳，李小兵，王 軍*

（河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院心臟外科，河北石家莊050031）

目的探討10kg以下嬰幼兒室間隔缺損合并重癥肺炎并心力衰竭的治療及轉(zhuǎn)歸。方法2009年1月—2011年1月10kg以下嬰幼兒室間隔缺損合并重癥肺炎并心力衰竭患兒33例，25例非手術(shù)治療后擇期手術(shù)，6例在肺炎、心力衰竭難以控制情況下及時手術(shù)治療，2例中途放棄治療。結(jié)果痊愈31例，死亡2例。其中25例患兒經(jīng)積極抗感染及控制心力衰竭治療后，肺炎得到控制，心力衰竭緩解而擇期手術(shù)，痊愈出院；6例因肺炎、心力衰竭難以控制而在氣管插管、機械通氣條件下行手術(shù)治療，矯正心臟畸形后，痊愈出院；2例放棄治療，自動出院后死亡。結(jié)論10kg以下嬰幼兒室間隔缺損合并重癥肺炎并不是手術(shù)禁忌證，在非手術(shù)治療效果不佳時掌握合適的手術(shù)時機，及時手術(shù)治療是必要的，可以降低治療費用，縮短治療周期，改善治療效果。

室間隔缺損；肺炎；嬰兒

室間隔缺損是最常見的先天性心臟病，發(fā)生率約為2‰，占所有先天性心臟病的20%，包括室間隔缺損合并其他畸形在內(nèi)，則約占所有先天性心臟病的50%［1］。因其左向右分流的病理生理特點，可導(dǎo)致部分嬰幼兒因肺部充血而反復(fù)發(fā)生呼吸道感染，甚至發(fā)展為重癥肺炎并心力衰竭。如不及時手術(shù)治療，部分患兒將因頑固難治的重癥肺炎合并心力衰竭或嚴重的缺氧而死亡，即便存活下來的，一些嬰兒也因肺血管閉塞、心肌肥厚等并發(fā)癥失去手術(shù)最佳時機［2］。本文總結(jié)了我院收治的10kg以下嬰幼兒室間隔缺損合并重癥肺炎并心力衰竭患兒33例，對其臨床資料進行回顧分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇我院2009年1月—2011年1月收治的10kg以下嬰幼兒室間隔缺損合并重癥肺炎并心力衰竭患兒33例，男性19例，女性14例；年齡3.5～27個月，平均（8.1±2.5）個月；體質(zhì)量4.2～9.8kg，平均（6.8±1.7）kg。所有病例均經(jīng)體格檢查、超聲心動圖、胸部X線片、心電圖檢查確診為室間隔缺損，并均符合《兒科學(xué)》第6版肺炎合并心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。室間隔缺損伴肺動脈高壓21例，室間隔缺損并房間隔缺損11例，并動脈導(dǎo)管未閉7例。膜周部室間隔缺損27例，肺動脈瓣下型缺損5例，肌部缺損1例。30例入院前有反復(fù)呼吸道感染病史，3例為第1次呼吸道感染入院。33例生長發(fā)育均較正常同齡兒滯后。

1.2 治療措施：常規(guī)給予鎮(zhèn)靜、吸氧。所有患兒入院前均未行強心治療，按60～80mL·kg-1·d-1微泵嚴格限制液量，并給予口服地高辛、氫氯噻嗪、螺內(nèi)酯強心或減輕心臟前負荷治療，適當(dāng)口服或靜脈補鉀，預(yù)防低鉀血癥。合并肺動脈高壓患兒同時給予口服卡托普利片及前列地爾5ng·kg-1·min-1泵入行降肺動脈高壓治療。給予經(jīng)驗抗感染治療，同時查痰培養(yǎng)，并根據(jù)藥敏試驗結(jié)果調(diào)整抗生素。心力衰竭難以控制的患兒給予多巴胺、多巴酚丁胺微泵泵入改善心功能。

2 結(jié) 果

8例年齡＜7個月的患兒肺炎及心力衰竭頑固，并出現(xiàn)呼吸衰竭，其中2例拒絕機械通氣，放棄治療。其余6例給予氣管插管，呼吸機輔助呼吸，其中3例病情短暫好轉(zhuǎn)，但不能穩(wěn)定，肺炎及心力衰竭情況出現(xiàn)反復(fù)，多次行機械通氣，并在氣管插管、機械通氣條件下給予體外循環(huán)下心內(nèi)直視手術(shù)；另外3例首次行氣管插管、機械通氣后≥5d肺炎好轉(zhuǎn)不明顯而行手術(shù)治療，術(shù)后經(jīng)13d～6周（平均3.5周）綜合治療，6例均痊愈出院。其他25例患兒經(jīng)積治療后，心力衰竭緩解，肺炎得到控制而擇期手術(shù)，均痊愈出院。術(shù)后電話及門診隨訪6個月～1年，放棄治療2例均已死亡，另外31例均恢復(fù)良好，進食情況改善，生長發(fā)育明顯增快。

3 討 論

重癥肺炎合并心力衰竭是嬰幼兒較常見的危重癥疾病，也是造成患兒死亡的主要原因之一［4］。室間隔缺損患兒由于左向右分流，使肺動脈血量增加；同時肺靜脈回流血量增多引起左心房壓和肺靜脈壓增高導(dǎo)致肺靜脈瘀血，發(fā)生肺間質(zhì)、肺泡水腫及肺順應(yīng)性改變，并導(dǎo)致左心負荷增加。故此類患兒患重癥肺炎合并心力衰竭時將更加難以糾治。

目前，國內(nèi)外對于室間隔缺損合并重癥肺炎并心力衰竭的嬰幼兒首選內(nèi)科非手術(shù)治療，以期肺炎治愈或明顯好轉(zhuǎn)、心力衰竭控制后再行手術(shù)。但部分患兒由于左向右分流量導(dǎo)致肺充血嚴重而持久，常常需要較長時間的治療，其間患兒長期處于高消耗狀態(tài)，導(dǎo)致營養(yǎng)不良和生長發(fā)育遲緩，自主呼吸無力，無法脫離呼吸機，并發(fā)呼吸機相關(guān)性肺炎或者心功能惡化又形成惡性循環(huán)，最終因心肺衰竭而死亡的比率很高［5］，也有家屬因不能擔(dān)負長期、高昂的治療費用而放棄治療，直接導(dǎo)致患兒死亡。而選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)時機，及時矯正心內(nèi)畸形，中斷心內(nèi)左向右分流，減輕肺充血、肺瘀血及肺水腫，有利于呼吸功能的恢復(fù)和肺部感染的控制［6］，并能減輕患者家庭經(jīng)濟負擔(dān)。

氣管插管、機械通氣條件下手術(shù)較擇期手術(shù)的手術(shù)方式并無差別，但此類患兒心肺功能差，良好的麻醉前鎮(zhèn)靜，順利無掙扎的誘導(dǎo)，平穩(wěn)的血壓，充分的氧供和深度適宜的麻醉十分重要［7］。術(shù)中為了減輕體外循環(huán)和手術(shù)對心肺損傷，應(yīng)當(dāng)盡量縮短體外循環(huán)時間和主動脈阻斷時間，需要有嫻熟的手術(shù)技巧。采用改良超濾技術(shù)，可減輕全身和肺組織水腫，也可濾出炎癥介質(zhì)，從而減輕肺損傷，防止術(shù)后肺動脈高壓，縮短恢復(fù)時間［8］。術(shù)后必須加強抗感染治療，并預(yù)防真菌感染。常規(guī)應(yīng)用多巴胺、米力農(nóng)等正性肌力藥物，維持循環(huán)穩(wěn)定，嚴格控制液量及液速，并補足能量。術(shù)后機械通氣初期應(yīng)充分鎮(zhèn)靜，減少心肺負擔(dān)，有利于心肺功能恢復(fù)。循環(huán)穩(wěn)定，自主呼吸平穩(wěn)、有力，意識清楚，血氣指標(biāo)正常的患兒應(yīng)盡早脫機，長時間不能脫機的患兒應(yīng)注意翻身、叩背，預(yù)防墜積性肺炎及肺不張，濕化呼吸機管道內(nèi)吸入氣體，并加用肺泡表面活性物質(zhì)，改善肺順應(yīng)性。脫機后氧化霧化、叩背、排痰，防止誤吸。

李玖軍等［2］報道1例新生兒期體質(zhì)量僅為3.0kg的室間隔缺損合并重癥肺炎的患兒在肺炎難以控制的情況下及時手術(shù)根治并取得了成功。本研究中有8例患兒遷延不愈（24.2%）需行機械通氣，其中6例在機械通氣后及時手術(shù)，術(shù)后痊愈，2例放棄治療而死亡。可見，10kg以下嬰幼兒室間隔缺損合并重癥肺炎并不是手術(shù)的禁忌證。相反，當(dāng)肺炎合并心力衰竭在非手術(shù)治療效果不好的情況下積極手術(shù)治療是必要的。早期手術(shù)可以降低治療費用，縮短治療周期，改善治療效果。

［1］ 和東陽，翟波，王鵬高，等.10公斤以下嬰兒室間隔缺損的外科治療［J］.醫(yī)院論壇雜志，2011，32（4）：185-186.

［2］ 李玖軍，劉春峰，袁壯，等.嬰幼兒先天性心臟病合并重癥肺炎的治療［J］.中國當(dāng)代兒科雜志，2009，11（8）：635-637.

［3］ 楊錫強，易著文.兒科學(xué)［M］.6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：311-355.

［4］ 宋衛(wèi)娜，宋春華.米力農(nóng)治療嬰幼兒重癥肺炎合并心力衰竭療效觀察［J］.菏澤醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)校學(xué)報，2011，23（1）：23-24.

［5］ 楊燕文，王瑩.并發(fā)肺炎和呼吸衰竭的非限制性室間隔缺損的治療［J］.中國小兒急救醫(yī)學(xué)，2006，13（3）：236-238.

［6］ 馬千里，陳子英，石鳳梧，等.大型室間隔缺損并肺炎嬰幼兒的外科治療［J］.實用兒科臨床雜志，2011，26（1）：62-63.

［7］ 楊房，翟波.嬰幼兒先天性心臟病室間隔缺損合并重癥肺炎的急診手術(shù)［J］.醫(yī)藥論壇雜志，2010，31（12）：92-93.

［8］ 李步云，楊一峰，吳忠仕，等.39例大型房間隔缺損室間隔缺損并發(fā)肺炎嬰兒早期手術(shù)治療的臨床分析［J］.中國當(dāng)代雜志，2008，10（3）：315-318.

（本文編輯：劉斯靜）

R726.1

B

1007-3205（2012）10-1180-03

2012-02-03；

2012-03-26

李志杰（1982-），男，河北武邑人，河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事心臟外科疾病診治研究。

*通訊作者

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.10.026