劉瑞華 陳長(zhǎng)香 張學(xué)軍

(河北聯(lián)合大學(xué)護(hù)理與康復(fù)學(xué)院，①附屬醫(yī)院 河北唐山 063000)

認(rèn)知功能是人類大腦高級(jí)皮層重要的功能之一，也是人類重要的有意識(shí)的精神活動(dòng)之一。認(rèn)知功能的輕微降低都會(huì)對(duì)個(gè)體的心理社會(huì)功能產(chǎn)生嚴(yán)重影響，而老年人隨著年齡的增長(zhǎng)，其認(rèn)知障礙發(fā)生增加。老年人認(rèn)知功能障礙是介于正常衰老和癡呆之間的一種認(rèn)知損傷狀態(tài)，是一種不穩(wěn)定的過渡狀態(tài)，具有轉(zhuǎn)化為癡呆的高風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致老年人進(jìn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的風(fēng)險(xiǎn)增高，嚴(yán)重影響老年人的正常生活并增加家庭和照料者的負(fù)擔(dān)，降低了老年人及其家庭成員和照料者的生活質(zhì)量。目前我國(guó)已進(jìn)入老齡化社會(huì)，老年人數(shù)量的急劇增加，照顧者相對(duì)不足，進(jìn)入老人院的老年人日益增多，因此積極研究老人院老年人認(rèn)知功能障礙的發(fā)生及相關(guān)因素，尋找有效干預(yù)措施，從而為老年癡呆的防治提供切實(shí)可行的有效途徑，改善老年人的生活質(zhì)量，減輕家庭及社會(huì)的巨大壓力。

1 老年人認(rèn)知功能障礙的發(fā)生

輕度認(rèn)知功能障礙(Mild cognitive impairment，MCI)是介于癡呆和正常衰老之間的中間狀態(tài)，是指有明顯的記憶力障礙，但記憶以外大腦高級(jí)神經(jīng)功能被保留，且日常生活不受影響的狀態(tài)。Larrieu等［1］認(rèn)為此狀態(tài)的患者每年有7% ～20%轉(zhuǎn)變?yōu)榘柎暮Ｄ?Alzheimer＇s diseas AD)和其他類型的癡呆。Kawas等［2］發(fā)現(xiàn)美國(guó)55歲以上人員中老年癡呆發(fā)病率為1．23%，85歲以上老年人發(fā)病率為6．48%，女性發(fā)病率較男性高。國(guó)內(nèi)報(bào)道老年人認(rèn)知功能障礙發(fā)生率1．31% ～11．36%，而且還在高速增長(zhǎng)之中，據(jù)流行病學(xué)調(diào)查，60歲以上老年人癡呆的患病率為3．0% ～4．0%［3］。65歲以上城市居民中老年癡呆的患病率超過6%，并隨年齡增高而成倍上升［4］。我國(guó)老年癡呆發(fā)病率報(bào)道較少，且差異較大，可能與調(diào)查方法、人口樣本以及診斷標(biāo)準(zhǔn)不同有關(guān)。隨著社會(huì)老齡化日趨明顯，老年癡呆的發(fā)病率也大大增加，也因此導(dǎo)致老年人的精神衛(wèi)生日漸突出。老年癡呆已成為繼心血管疾病、惡性腫瘤之后威脅老年人生命的第三大疾?。?］。國(guó)內(nèi)外已經(jīng)進(jìn)行了許多社區(qū)老年期癡呆患病率的調(diào)查，而在我國(guó)對(duì)老人院老年人群認(rèn)知障礙情況的報(bào)道比較少。

2 老年人認(rèn)知功能障礙的危害

認(rèn)知功能障礙的危害包括多個(gè)認(rèn)知域，最重要和最基本的是記憶，但并非所有的癡呆在早期就損害記憶，如血管性癡呆早期主要損害執(zhí)行功能。除了記憶以外，癡呆還損害其他認(rèn)知功能，如時(shí)空間障礙、語(yǔ)言理解和表達(dá)障礙、執(zhí)行功能障礙等;此外，癡呆還影響患者的職業(yè)、社會(huì)和日常生活能力，有時(shí)還伴有精神行為異常。因此，癡呆是比輕度認(rèn)知障礙遠(yuǎn)更為廣泛和嚴(yán)重的臨床情況，帶來更為嚴(yán)重的身體和心理?yè)p害。

3 老年人認(rèn)知功能障礙的影響因素

3．1 年齡、性別 這些是不可干預(yù)的因素。吳桂萍等［6］研究發(fā)現(xiàn)，年齡對(duì)認(rèn)知功能的影響是通過多巴胺神經(jīng)傳遞參與認(rèn)知的調(diào)節(jié)。隨年齡增長(zhǎng)，多巴胺神經(jīng)傳遞的有效性降低，涉及額葉紋狀體系統(tǒng)的功能如運(yùn)動(dòng)速度、抽象思維、注意力、詞語(yǔ)學(xué)習(xí)和記憶都會(huì)降低。年齡越大的老年人，由于其知覺速度減慢和思維效率降低，越容易患認(rèn)知障礙，趙芳等人研究認(rèn)為老年女性較男性的認(rèn)知障礙患病率高，而且具有高齡、女性、家族遺傳史等特征的人群被認(rèn)為是老年性癡呆的易患人群。

3．2 遺傳學(xué) 有研究表明，載脂蛋白E(ApoE)的e4等位基因與阿爾茨海默病(AD)的發(fā)生相關(guān)［7］。目前較多研究發(fā)現(xiàn)，ApoE基因多態(tài)性與認(rèn)知功能障礙存在相關(guān)性，帶有ApoE e4等位基因者發(fā)生AD的風(fēng)險(xiǎn)增加［8］。研究發(fā)現(xiàn)，老年人群中攜帶e4等位基因者相對(duì)不攜帶者認(rèn)知損害(涵蓋即刻記憶、延遲記憶、工作記憶、執(zhí)行功能、概念轉(zhuǎn)換、知覺運(yùn)動(dòng)速度等多個(gè)領(lǐng)域)均有不同程度下降，說明ApoE基因多態(tài)性與認(rèn)知功能存在相關(guān)性［9］。黃文等［10］的實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示 ApoB、ApoE 及 ApoA 在老年人認(rèn)知功能障礙患者血清中含量升高，這與腦動(dòng)脈粥樣硬化的脂質(zhì)變化相一致，提示老年認(rèn)知功能障礙患者體內(nèi)存在脂代謝的紊亂。有報(bào)道老年大鼠模型皮質(zhì)醇水平的升高與其空間記憶損傷相關(guān)，MacLullich等［11］發(fā)現(xiàn)健康老年男性晨九時(shí)的血漿皮質(zhì)醇水平與其總體認(rèn)知水平、圖形的延遲回憶和信息處理速度均成負(fù)相關(guān)。

3．3 血管性疾病 代謝綜合征(MS)指一組由多種心血管因素聚集的癥候群，而血管性因素又是老年人輕度認(rèn)知功能損害(mild cognitiveimpairment，MCI)發(fā)生或發(fā)展的危險(xiǎn)因素之一［12，13］，因此，MS與MCI之間的關(guān)系日益引起人們的關(guān)注。研究已發(fā)現(xiàn)，患 MS的老年人可伴有認(rèn)知功能下降［14～16］。Yaffe［17］等以1624名≥60歲的拉丁美洲老年人為研究對(duì)象進(jìn)行縱向隊(duì)列研究，結(jié)果表明，MS導(dǎo)致認(rèn)知功能降低的危險(xiǎn)性較MS單一組分高。Razay等［18］的研究結(jié)果顯示提示MS組分的數(shù)量變化可能與MCI的發(fā)生有劑量效應(yīng)關(guān)系，MS的存在可明顯增加老年人發(fā)生MCI的風(fēng)險(xiǎn)。有研究并未發(fā)現(xiàn)高血壓與MCI之間存在相關(guān)性，認(rèn)為其原因可能是在老年人中，高血壓可以預(yù)防大腦血流灌注不足，從而防止認(rèn)知功能損害的發(fā)生［19］。Framingham研究顯示，高血壓患者平均舒張壓水平與邏輯記憶、視覺再生、倒背數(shù)字和延遲邏輯記憶等4個(gè)分測(cè)驗(yàn)的成績(jī)呈獨(dú)立負(fù)相關(guān)，血壓升高最易損害記憶和注意力功能［20］。有研究顯示，慢性高血糖對(duì)腦血管的毒性作用，與激活凋亡相關(guān)蛋白引導(dǎo)的神經(jīng)細(xì)胞損傷、凋亡等密切相關(guān)。

3．4 生活方式 Carmelli［21］則認(rèn)為，吸煙與老年人認(rèn)知功能障礙可能還取決于吸煙者的遺傳素質(zhì)，如Apo脂蛋白E4基因的多態(tài)性、早老素－1基因的攜帶、淀粉樣蛋白前體基因的突變等。最近的研究表明，吸煙可使老年人認(rèn)知功能障礙的患病危險(xiǎn)增加。Cervilla［22］等用前瞻性研究觀察了吸煙與老年人認(rèn)知功能障礙的關(guān)系，研究發(fā)現(xiàn)，吸煙者老年人認(rèn)知功能障礙危險(xiǎn)增加:以前吸煙但已戒煙者認(rèn)知功能障礙相對(duì)危險(xiǎn)為0．74，現(xiàn)吸煙者為2．3。Meyer等［23］研究適量飲酒(乙醇60g/d)可降低認(rèn)知功能減退。Elwood等［24］前瞻性研究認(rèn)為飲酒對(duì)認(rèn)知功能無作用，既無損害亦無保護(hù)。國(guó)內(nèi)研究得出結(jié)論，每天飲酒者對(duì)認(rèn)知功能影響的危險(xiǎn)性最大。愛好體育運(yùn)動(dòng)、功能狀況良好者可以減少認(rèn)知障礙的發(fā)生。Yaffe等研究提示女性經(jīng)常參加體育活動(dòng)可以延緩認(rèn)知功能的減退。

3．5 受教育水平 普遍的觀點(diǎn)認(rèn)為受教育程度對(duì)部分神經(jīng)心理測(cè)試有影響，Archila和Moreno［25］認(rèn)為受教育程度和文化背景不僅影響概念形成、詞匯表達(dá)，還影響視覺空間結(jié)構(gòu)和視覺感知能力、記憶等認(rèn)知功能。北京社區(qū)居住的老年人縱向研究發(fā)現(xiàn)，低教育程度不僅在一次性測(cè)驗(yàn)中易于低分，而且在復(fù)測(cè)時(shí)易出現(xiàn)進(jìn)一步的下降［26］。文化程度越高、愛好廣泛、喜歡讀書學(xué)習(xí)的老年人，知識(shí)面較廣，勤于思考，用腦機(jī)會(huì)較多，尤其是參加了老年大學(xué)的人群，形成了比較大的交際圈，減少了孤獨(dú)感。比普通老年人群更了解老年性癡呆的預(yù)防措施，懂得早期預(yù)防的重要性，他們的認(rèn)知障礙患病率較低。提高老年人群的文化素質(zhì)，對(duì)預(yù)防老年性認(rèn)知功能障礙有決定性作用。

3．6 心理社會(huì)支持 研究表明，心理健康水平如抑郁，對(duì)認(rèn)知障礙發(fā)生有重要影響。抑郁是癡呆發(fā)病的一項(xiàng)重要危險(xiǎn)因素，而且伴隨著癡呆疾病的各個(gè)階段。目前普遍認(rèn)為，老年期抑郁癥患者除情緒障礙外，還可伴有認(rèn)知功能障礙，有時(shí)這種認(rèn)知功能損害特別突出，極易與癡呆相混淆，甚至有“抑郁性假性癡呆”之稱，而輕度AD患者中，抑郁癥狀比正常老年人更多見［27］。有研究認(rèn)為，老年期抑郁癥是AD的風(fēng)險(xiǎn)因子，抑郁癥狀經(jīng)常出現(xiàn)在AD患者身上(占10% ～25%)，且許多老年期抑郁癥患者最終發(fā)展為癡呆［28］。由于離異、喪偶(婚姻關(guān)系比較穩(wěn)定)、獨(dú)身的原因，老年人獨(dú)居是一種普遍的現(xiàn)象，減少了與人交往的機(jī)會(huì)，孤獨(dú)、寂寞是十分突出的問題，這些提示社會(huì)情感支持是老年人認(rèn)知障礙的影響因素，更容易引發(fā)老年癡呆病。

總之老年人認(rèn)知功能障礙的相關(guān)因素有許多，有些目前尚無定論，需要進(jìn)一步深入研究。由于老人院環(huán)境的特殊性，正確認(rèn)識(shí)老人院老年人認(rèn)知功能，有助于全面理解老齡化群體的特征，可早期發(fā)現(xiàn)老年人功能下降的高危人群以加強(qiáng)治療與照料，并對(duì)常態(tài)老齡人群的認(rèn)知功能進(jìn)行干預(yù)，提高整體老年人群認(rèn)知功能水平，提高健康老齡人口的比例。針對(duì)可以干預(yù)的影響因素，進(jìn)行有針對(duì)性的預(yù)防干預(yù)。

老人院作為直接行動(dòng)主體，應(yīng)該提倡讓老年人終身學(xué)習(xí)，鼓勵(lì)老年人學(xué)習(xí)，提高總體教育水平。改變吸煙，飲酒，高脂肪飲食等不良生活習(xí)慣，養(yǎng)成健康合理的生活方式。關(guān)心老年人身體健康，控制影響認(rèn)知功能的疾病，及時(shí)識(shí)別、診斷、治療認(rèn)知功能障礙的老年人。鼓勵(lì)老年人多鍛煉、多交流、多娛樂。注重老年人培養(yǎng)開朗自信的性格，增加與人交往的機(jī)會(huì)，加強(qiáng)智能訓(xùn)練，組織老年人經(jīng)常讀報(bào)、看書、寫字，下棋、打牌、打麻將、編織、唱歌、跳舞、養(yǎng)魚、養(yǎng)花、烹調(diào)等，為老年人的交流活動(dòng)提供合適良好的平臺(tái)，避免老年人整天呆坐、無所事事，從而減少抑郁、寂寞的發(fā)生，使其心情愉悅，忘掉煩惱，從而大腦得到充分的鍛煉，降低認(rèn)知障礙的發(fā)生。

政府及有關(guān)部門應(yīng)該改善社會(huì)環(huán)境，加強(qiáng)對(duì)老年人認(rèn)知功能障礙的有效防治，比如配備醫(yī)護(hù)專業(yè)人員對(duì)老年人進(jìn)行老年護(hù)理、加大對(duì)老人院的資金投入、建立完善的老年醫(yī)療保健服務(wù)體系，與此同時(shí)加強(qiáng)對(duì)老年人下一代及其照顧者的健康教育和宣傳教育，讓他們?cè)诒ＷC自己健康的前提下，協(xié)助政府共同關(guān)注并且保障老年人身心健康。

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