吳勝蘭，湯紹輝

(暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科，廣東 510630)

1 臨床資料

患者，女，53歲。因“大便性狀改變半年，便血1月，排便困難2 d”，于2011年6月1日入院。患者于半年前無明顯誘因出現(xiàn)大便性狀改變，呈長條狀細(xì)軟便，間斷解稀便，約4～6次/天。一月前出現(xiàn)便血，血液位于大便表面，有少量黏液，無膿液。到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就醫(yī)，診斷為“痔瘡”，給予化痔栓等治療，癥狀無明顯好轉(zhuǎn)。2 d前，出現(xiàn)排便困難，并伴中下腹部疼痛，遂來本院就診。病程中，無低熱、盜汗、乏力，無食欲缺乏、嘔吐、腹脹等。自起病以來，患者精神、睡眠、食納尚可，小便正常，體質(zhì)量減輕約5 kg。24年前做過剖宮產(chǎn)手術(shù)，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核、高血壓、糖尿病”等病史。個(gè)人史、月經(jīng)生育史無特殊。體格檢查：T 36 ℃，P 80次/分，R 18次/分，BP 132/69 mm Hg；貧血貌，皮膚黏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未及腫大；心肺未發(fā)現(xiàn)異常；腹平坦，下腹正中線見陳舊性手術(shù)瘢痕，長約20 cm，全腹軟，無明顯壓痛及肌緊張，肝脾肋下未及，移動(dòng)性濁音(-)，腸鳴音4次/分；直腸指診，截石位6點(diǎn)距肛緣約3 cm處觸及一大小約3 cm×2 cm質(zhì)硬腫塊，表面凹凸不平，固定，腸腔狹窄，食指尖勉強(qiáng)可通過，無明顯壓痛，退出時(shí)指套見染血。初步診斷：直腸癌？入院檢查：血常規(guī)嗜酸性粒細(xì)胞百分比6.2%↑，血小板436×109/L↑；尿、便常規(guī)未見異常；血糖、血脂、肝功能、腎功能正常；腫瘤標(biāo)志物(CEA、AFP、CA-125、CA-153 )正常；胸部正側(cè)位片及肝膽胰脾彩超均未發(fā)現(xiàn)異常；胸部CT示左肺下葉見一結(jié)節(jié)影，大小約1.0 cm×1.1 cm，與胸膜相連，增強(qiáng)掃描未見明顯強(qiáng)化，并可見少許條索狀致密影；腹盆腔CT示直腸下段距肛門約3 cm右前份管壁明顯增厚，最厚處1.9 cm，增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化，病灶向右前方侵犯直腸系膜，周圍脂肪間隙模糊，其內(nèi)可見小淋巴結(jié)影，直徑約0.5 cm，前方與陰道后壁分界尚清，影像學(xué)診斷考慮：(1)直腸癌可能，局部突破肌層(T3期);(2)左肺下葉纖維硬結(jié)灶；結(jié)腸鏡檢查見距肛緣約3 cm處可見一大小約3 cm×2.5 cm質(zhì)硬腫塊，其上有一潰瘍面，直徑約1.5 cm，周圍黏膜充血水腫，腸腔狹窄，病灶黏膜活檢示潰瘍壞死組織和炎性肉芽腫，未見癌。

經(jīng)胃腸外科臨床病例討論，數(shù)位專家一致認(rèn)為該患者直腸癌可能性大，其診斷依據(jù)如下：(1)患者大便性狀改變半年，便血1月，2 d前出現(xiàn)腸梗阻表現(xiàn)；(2)直腸指診、腸鏡及CT都支持直腸癌的診斷，且有明顯的直腸狹窄；(3)直腸為癌腫常發(fā)腸段，而結(jié)核病極為罕見，僅發(fā)生在直腸的克羅恩病也非常少見；(4)盡管病理檢查未發(fā)現(xiàn)腫瘤證據(jù)，考慮與活檢取材較少有關(guān)，一次陰性結(jié)果并不能完全排除腫瘤的可能性。考慮患者直腸狹窄，并有腸梗阻表現(xiàn)，建議手術(shù)治療。在征求患者及其家屬同意后，行腹會(huì)陰聯(lián)合直腸腫物切除術(shù)(Miles術(shù))。術(shù)后病理顯示黏膜層壞死，脫落，潰瘍形成，大量結(jié)核性炎性肉芽組織增生，結(jié)核結(jié)節(jié)形成，可見干酪樣壞死、類上皮細(xì)胞和郎罕氏巨細(xì)胞3層結(jié)構(gòu)，病變累及腸壁全層，見封3圖1，符合直腸結(jié)核診斷。追做結(jié)核菌素試驗(yàn)，顯示強(qiáng)陽性。術(shù)后給予抗結(jié)核治療，病情好轉(zhuǎn)，予以出院。

2 討 論

腸結(jié)核是由結(jié)核分枝桿菌引起的腸道慢性特異性感染。感染途徑最常見的是將帶菌食物咽下感染結(jié)直腸，或結(jié)核桿菌由肛門部進(jìn)入肛門周圍[2]。病變主要位于回盲部及其相鄰的回腸和結(jié)腸，其他部位依次為升結(jié)腸、空腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸、闌尾、十二指腸和乙狀結(jié)腸等處，少數(shù)見于直腸[1]。單純累及直腸者(孤立性直腸結(jié)核)極為少見，常常被誤診為直腸癌或炎癥性腸病。此病多見于中青年女性[3]，最常見癥狀為便血，其他癥狀還有腹痛、腹瀉、腹部腫塊等，一般都伴有全身癥狀，如發(fā)熱、盜汗、倦怠、消瘦、貧血，并伴有肺結(jié)核等其他部位的結(jié)核表現(xiàn)[1]。本病例有如下特點(diǎn)：(1)僅有大便性狀改變、便血等直腸局部癥狀，而無結(jié)核病全身表現(xiàn)；(2)為孤立性直腸結(jié)核，不伴有其他部位的結(jié)核病變；(3)直腸指診、腸鏡及CT檢查結(jié)果酷似直腸癌。

孤立性直腸結(jié)核臨床罕見[4]，誤診率高。筆者查閱了自1979年至今所有有關(guān)直腸結(jié)核的國內(nèi)文獻(xiàn)，共有24篇文章報(bào)道了44例，經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析顯示誤診率高達(dá)43%，而誤診為直腸癌者達(dá)32%。由此病例得出以下體會(huì)：(1)當(dāng)直腸病變酷似直腸癌時(shí)，應(yīng)謹(jǐn)慎與結(jié)核病及炎癥性腸病等鑒別，并常規(guī)行結(jié)核菌素試驗(yàn)；(2)一次病理檢查結(jié)果與臨床不相符合時(shí)，應(yīng)多次、大塊組織活檢，并最終以病理診斷為確診依據(jù)；(3)當(dāng)腫瘤與結(jié)核病變實(shí)在難以鑒別時(shí)，可行診斷性抗結(jié)核治療2～6周，以免誤診誤治，造成不必要的醫(yī)療負(fù)擔(dān)及影響患者的生活質(zhì)量。

[1]王吉耀.內(nèi)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：437-439.

[2]鄧清江.原發(fā)性直腸結(jié)核1例報(bào)告[J].廣東醫(yī)學(xué)，1996，10(3)：244.

[3]Das PC,Radhakrishna K,Rao PL.Rectal Stricture:A Complication of Tuberculosis[J].J Pediatr Surg，1996，31(7)：983-984.

[4]樊燕琴.孤立性直腸結(jié)核1 例[J].中國防癆雜志，2002，24(4):230.