杜亞明，李祥華

(長江大學(xué)醫(yī)學(xué)院，湖北 荊州 434023)

關(guān)于市場經(jīng)濟(jì)體制下社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中倫理學(xué)問題的思考

杜亞明，李祥華

(長江大學(xué)醫(yī)學(xué)院，湖北 荊州 434023)

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)具有第一線服務(wù)、綜合性服務(wù)、持續(xù)性服務(wù)、可及性服務(wù)、協(xié)調(diào)性服務(wù)、以家庭為單位、以社區(qū)為范圍、以生物—環(huán)境—社會—心理—工程的醫(yī)學(xué)模式為基礎(chǔ)、預(yù)防為主、采用團(tuán)體合作方式等特點。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)倫理關(guān)系包括社區(qū)醫(yī)務(wù)人員與病人及其家屬的關(guān)系；社區(qū)醫(yī)務(wù)人員相互之間的關(guān)系；社區(qū)醫(yī)務(wù)人員和社會的關(guān)系；社區(qū)醫(yī)務(wù)人員與醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展之間的關(guān)系。因此，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中，要處理好臨床醫(yī)療、預(yù)防醫(yī)學(xué)、保健醫(yī)學(xué)和康復(fù)醫(yī)學(xué)的關(guān)系，要遵循社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)倫理學(xué)中的基本內(nèi)容，即防病治病、救死扶傷、實行社會主義人道主義，全心全意為人們的身心健康服務(wù)。市場經(jīng)濟(jì)體制下社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)倫理學(xué)問題，包括救死扶傷，忠于職守；鉆研醫(yī)術(shù)，精益求精；平等交往，一視同仁；廉潔行醫(yī)，遵紀(jì)守法；誠實守信，保守醫(yī)密等。

社區(qū)醫(yī)學(xué)；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)；醫(yī)學(xué)倫理學(xué)；市場經(jīng)濟(jì)體制

社區(qū)服務(wù)是人類社會為生存而興辦的一種互助活動。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是社區(qū)服務(wù)中一種最基本、最普遍的服務(wù)方式。它是社區(qū)服務(wù)的延，服務(wù)對象主要是社區(qū)婦女、兒童、老年人以及康復(fù)階段的病、傷、殘者。從服務(wù)的性質(zhì)來看，是以社區(qū)中人群的健康為中心，家庭為單位，社區(qū)為范圍，需求為導(dǎo)向的服務(wù)。從服務(wù)內(nèi)容來看，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)包括了預(yù)防保健服務(wù)、臨床醫(yī)療服務(wù)和康復(fù)服務(wù)。從人員組成來看，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員是由全科醫(yī)生為主導(dǎo)的包括各科護(hù)理人員在內(nèi)的衛(wèi)生服務(wù)人員。

1 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的特點

1.1第一線服務(wù)

根據(jù)國外的經(jīng)驗，社區(qū)的各種病人，無論是急性病或慢性病，傳染病或非傳染病，都必須經(jīng)過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)部門的治療或轉(zhuǎn)診手續(xù)，才能轉(zhuǎn)到其他醫(yī)院進(jìn)行診治，否則醫(yī)院拒絕接受診治。所以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是最先接觸病人的，全科醫(yī)生自然被稱為健康的守門人。

1.2綜合性服務(wù)

所謂綜合性服務(wù)是指社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)部門承擔(dān)著預(yù)防和保健服務(wù)，臨床醫(yī)療服務(wù)，病、傷、殘者的康復(fù)服務(wù)等任務(wù)；社區(qū)中全科醫(yī)生擔(dān)任著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的各種角色。

1.3持續(xù)性服務(wù)

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)具有持續(xù)性，這種持續(xù)性服務(wù)是指人生的各個階段，從婚育咨詢開始，經(jīng)過孕期、產(chǎn)期、新生兒期、嬰幼兒期、少兒期、青春期、中年期、老年期直到瀕死期，都在服務(wù)范圍內(nèi)。當(dāng)病人去世后，對其家屬居喪期的保健也在服務(wù)范圍內(nèi)，以及某些遺傳危險因素和疾病的持續(xù)性檢測。

1.4可及性服務(wù)

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)對于服務(wù)對象而言，應(yīng)體現(xiàn)地理上的接近、使用上的方便、關(guān)系上的親切、結(jié)果上的有效，以及價格上的便宜等一系列使人易于利用的特點。

1.5協(xié)調(diào)性服務(wù)

協(xié)調(diào)各級醫(yī)療保健部門及該社區(qū)所在政府部門與社區(qū)內(nèi)個人、家庭、團(tuán)體的相互聯(lián)系，密切合作，以充足的人力、物力、財力資源提供各種服務(wù)，如病人的轉(zhuǎn)診、出診、訪視、健康教育、心理咨詢、社區(qū)內(nèi)水源的治理及傳染病的預(yù)防報告等。

1.6團(tuán)隊合作服務(wù)

人類由過去的急性、烈性傳染病轉(zhuǎn)變?yōu)槁圆?、心腦血管疾病等老齡疾病，因此疾病譜發(fā)生了變化。當(dāng)疾病譜發(fā)生變化的時候，人們對衛(wèi)生服務(wù)的需求以及醫(yī)療體系亦隨之發(fā)生變化，這就要求社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)必須走團(tuán)隊合作的道路。團(tuán)隊合作常見的形式有社區(qū)醫(yī)療小組或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，由數(shù)名社區(qū)全科醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士以及其他人員組成。

2 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)倫理學(xué)的內(nèi)涵

2.1社區(qū)醫(yī)務(wù)人員與病人及其家屬的關(guān)系

在醫(yī)療實踐中醫(yī)患之間有著共同的利益和目標(biāo)，醫(yī)護(hù)人員的最高職責(zé)是幫助病人早日恢復(fù)健康，這是正確處理醫(yī)患關(guān)系的基本原則。如無法挽救的瀕于死亡的病人是否不惜一切代價搶救？對社區(qū)中由于經(jīng)濟(jì)問題無法就醫(yī)的患者是否坐視不管？病人有無監(jiān)督醫(yī)療衛(wèi)生人員和尋求技術(shù)上幫助的權(quán)利？當(dāng)病人向醫(yī)務(wù)人員提出不合理要求時應(yīng)該如何應(yīng)對？病人有無知情權(quán)等等問題？這些無不影響醫(yī)患關(guān)系。

2.2社區(qū)醫(yī)務(wù)人員相互之間的關(guān)系

在同一社區(qū)醫(yī)療單位內(nèi)，各級醫(yī)務(wù)人員之間既有分工的區(qū)別，又有職責(zé)的差別。如何協(xié)調(diào)同行間分工合作的關(guān)系、同行間怎樣才能正確對待彼此間的醫(yī)療行為、如何對待轉(zhuǎn)診、會診等問題，是社區(qū)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)面臨的需要研究和解決的問題。

2.3社區(qū)醫(yī)務(wù)人員與社會的關(guān)系

根據(jù)國外的經(jīng)驗，社區(qū)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該是首診病人的人，其在醫(yī)療活動中行為就顯得特別重要。醫(yī)療衛(wèi)生活動不僅關(guān)系著病人及其家屬的利益，而且關(guān)系著社會的利益，如衛(wèi)生防預(yù)、計劃生育、傳染病的控制、老齡疾病、心血管疾病的防控等，都是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中要面對的問題。

2.4社區(qū)醫(yī)務(wù)人員與醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展之間的關(guān)系

在醫(yī)學(xué)科學(xué)的研究中，諸如胚胎干細(xì)胞、克隆技術(shù)等的研究、人體實驗、器官移植等的實施都存在許多復(fù)雜倫理、法律、社會問題?？茖W(xué)進(jìn)步要靠科學(xué)實踐，科學(xué)上可以做的，倫理上不一定能做，這就要求醫(yī)務(wù)人員必須熟知國際國內(nèi)相關(guān)倫理準(zhǔn)則，在醫(yī)學(xué)科學(xué)研究的實踐中做出正確的選擇。

3 市場經(jīng)濟(jì)體制下的倫理學(xué)問題爭議

根據(jù)生命倫理學(xué)的尊重原則、自主原則、不傷害原則、公正原則之四大基本原則，在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過程中，應(yīng)該力爭達(dá)到這種倫理準(zhǔn)則和責(zé)任，防病治病[1],救死扶傷，實行社會主義人道主義[2]，全心全意為人民身心健康服務(wù)。但在我國現(xiàn)階段，由于市場經(jīng)濟(jì)的影響，人們的在經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)使下，其價值觀還存在著諸多倫理問題的爭議，如醫(yī)院為了利益的最大化，亂收費問題；一旦病人經(jīng)費不足即刻停止用藥的問題，不交費就不治療不用藥問題；個別醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度差；病人的知情權(quán)問題；醫(yī)生吃回扣拿紅包等等，都是與醫(yī)學(xué)倫理道德規(guī)范相違背的。

4 市場經(jīng)濟(jì)體制下社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的倫理學(xué)要求

4.1救死扶傷，忠于職守

救死扶傷是醫(yī)務(wù)人員的最高宗旨，忠于職守是醫(yī)務(wù)人員應(yīng)有的敬業(yè)精神。救死扶傷，忠于職守是醫(yī)務(wù)人員正確對待醫(yī)學(xué)事業(yè)的基本準(zhǔn)則[3]。

在中國的醫(yī)學(xué)道德傳統(tǒng)中，人們一直強(qiáng)調(diào)“醫(yī)本活人”、“濟(jì)世救人”，毛澤東則把“救死扶傷，實行革命的人道主義”視為醫(yī)學(xué)道德的精髓。在國外的醫(yī)學(xué)道德思想中，古希臘的《希波克拉底誓言》是倡導(dǎo)救死扶傷、忠于職守的典范；古羅馬名醫(yī)蓋倫要求自己及同行：“我將全部時間用在行醫(yī)上，整天思考它”；《日內(nèi)瓦宣言》要求醫(yī)務(wù)人員：“當(dāng)我開始成為醫(yī)務(wù)界的一個成員的時候，我要為人道服務(wù)，神圣地貢獻(xiàn)我的一生”。

在當(dāng)代中國，救死扶傷和忠于職守，要求醫(yī)務(wù)人員正確認(rèn)識醫(yī)學(xué)職業(yè)的人道性、神圣性及社會的高期望值，從而培養(yǎng)職業(yè)責(zé)任心和敬業(yè)勤業(yè)精神。1996年由醫(yī)務(wù)界28位院士擬定倡導(dǎo)的《臨床醫(yī)師公約》把“全心全意為人民服務(wù)，為我國社會主義醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)服務(wù)”列為五項準(zhǔn)則之首。

4.2鉆研醫(yī)術(shù)，精益求精

精益求精是醫(yī)務(wù)人員在學(xué)風(fēng)方面必須遵循的倫理準(zhǔn)則。醫(yī)學(xué)發(fā)展日新月異，人民群眾的健康需求不斷提高，醫(yī)學(xué)模式正在由生物醫(yī)學(xué)模式向生物—心理—社會醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變，這些都期待著醫(yī)務(wù)人員要終身學(xué)習(xí)，培養(yǎng)全面、高超的業(yè)務(wù)素質(zhì)。

4.3平等交往，一視同仁

希波克拉底誓言中有“無論至于何處，遇到男的或女的，貴人或奴婢，我的唯一目的是為病人”“無論我走進(jìn)誰的家，均以患者利益為前提”。孫思邈在其《千金要方》中提出了“不問其貴賤貧富”均“普同一等，皆如至親”。古代醫(yī)學(xué)家把治病救人、維護(hù)人的生命價值的崇高醫(yī)德，視為最高醫(yī)德準(zhǔn)則。在現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)中更應(yīng)樹立平等的權(quán)利價值觀。

4.4誠實守信，保守醫(yī)密

誠實守信是醫(yī)務(wù)人員最起碼的道德規(guī)范，在市場經(jīng)濟(jì)形式下顯得尤為重要。作為醫(yī)務(wù)人員，只有醫(yī)心誠，忠誠于病人和醫(yī)學(xué)事業(yè)，對人誠、做實事、守信用，才能成為一名真正的醫(yī)務(wù)人員[4]。保守醫(yī)密是一個古老的醫(yī)學(xué)道德規(guī)范。早在2500多年前希波克拉底就說過：“凡我所見所聞，無論有無職業(yè)關(guān)系，我認(rèn)為應(yīng)守秘密者，我愿保守秘密?！薄度諆?nèi)瓦宣言》規(guī)定：“我要保守一切告知我的秘密，即使病人死后，也這樣?！?/p>

4.5廉潔行醫(yī)，遵紀(jì)守法

我國《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范》第4條規(guī)定：“廉潔奉公，自覺遵紀(jì)守法，不以醫(yī)謀私。”

“醫(yī)乃仁術(shù)”，即醫(yī)學(xué)是一門“救人生命”“活人性命”的技術(shù)，她不僅體現(xiàn)了醫(yī)學(xué)的人道主義精神，而且還反映了醫(yī)學(xué)的社會職能和醫(yī)生的職業(yè)道德特點。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)倫理學(xué)如同醫(yī)學(xué)倫理學(xué)一樣是探討與促進(jìn)社區(qū)中的全體居民的健康、預(yù)防疾病、臨床醫(yī)療和傷害行動相關(guān)的規(guī)范，主要關(guān)注各個群體的倫理學(xué)問題，特別強(qiáng)調(diào)社區(qū)及其成員、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)及其成員的義務(wù)和責(zé)任問題。無論時代如何變遷，社會如何發(fā)展，作為“懸壺濟(jì)世”的醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)該遵循大醫(yī)孫思邈的“人命至重，有貴千金，一方濟(jì)之，德逾于此”的教誨，“一心赴救”，這才是現(xiàn)代文明時代的醫(yī)學(xué)倫理道德的宗旨。

[1]路薇.醫(yī)學(xué)倫理學(xué)(4)——基本原則及范疇[J].診斷學(xué)理論與實踐,2006,5(3):附13-附16.

[2]雷學(xué)舉.醫(yī)學(xué)院校學(xué)生醫(yī)德教育問題及對策研究[D].重慶:西南大學(xué),2009.

[3]孫厚純.《醫(yī)療事故處理條例》的道德解讀和完善[D].南京:南京師范大學(xué),2005.

[4]高晶,馬冰鶴.寓德育于醫(yī)學(xué)院校大學(xué)英語教學(xué)的研究[J].教育與職業(yè),2009(26):64-65.

[編輯] 一 凡

10.3969/j.issn.1673-1409(R).2012.12.033

2012-10-29

湖北省教育廳人文社會科學(xué)研究規(guī)劃項目(2007ZS004)

杜亞明(1977-)，女，湖北荊州人，主管技師，主要從事醫(yī)學(xué)實驗教學(xué)等工作；通訊作者：李祥華，E-mail:yangtzeu_lxh@163.com。

R126.1

A

1673-1409(2012)12-R073-03