張先軍

(公安縣人民醫(yī)院骨科， 湖北 公安 434300)

負壓封閉引流技術在小腿Ⅲ型開放性骨折中的應用

張先軍

(公安縣人民醫(yī)院骨科， 湖北 公安 434300)

目的：探討負壓封閉引流技術(VSD)在小腿Ⅲ型開放性骨折中的應用價值。方法：采用VSD技術結合骨折固定及二期軟組織創(chuàng)面修復，治療小腿Ⅲ型開放性骨折42例。入院后均急診清創(chuàng)，骨折外固定支架或鋼板內固定，同時行VSD技術封閉創(chuàng)面，并定期(1周)更換，二期進行游離植皮術或皮瓣轉移術覆蓋創(chuàng)面。結果：42例患者術后獲12～28個月(平均17個月)隨訪，骨折均獲愈合，愈合時間為4～11個月，平均6個月。3例外固定術后針道感染，經抗炎、換藥等治療后控制，2例外固定后3～4月骨折端無明顯骨痂生長，改為內固定+自體髂骨移植術后骨折愈合。結論：VSD技術為Gustila Ⅲ型骨折提供了一種有效的創(chuàng)面覆蓋方法。使用中應注意充分清創(chuàng)，保留足夠的軟組織及合理固定等。

負壓封閉引流； 外固定器； 開放性骨折

小腿Ⅲ型開放性骨折常伴有廣泛的軟組織缺損，治療較為棘手，該型骨折感染、骨不連、骨髓炎、甚至截肢的發(fā)生率較高。我院自2006年3月至2011年3月共收治42例Ⅲ型開放性骨折患者，采用VSD技術覆蓋創(chuàng)面，取得滿意療效?，F報道如下。

1 對象與方法

1.1對象

本組42例，男29例，女13例。年齡18～65歲，平均33.7歲。致傷原因：交通傷25例，重物砸傷12例，墜落傷5例。創(chuàng)面范圍(5cm×8cm)～(16cm×22cm)。骨外露范圍為(1cm×3cm)～(4cm×9cm)。受傷至手術時間為1～11h，平均4.2h。骨折按Gustila分型均為 Ⅲ型，其中ⅢA型14例，ⅢB型27例，ⅢC型1例。

1.2治療方法

入院后急診在連硬外麻醉下行充分清創(chuàng)、止血。手術止血完成后松開止血帶，再次分區(qū)域逐一徹底止血。根據骨折類型、污染程度及軟組織損傷情況行外固定支架36例，鋼板內固定6例。骨折固定后縫合軟組織，1例吻合脛后動脈。盡量縮小創(chuàng)面，骨裸露處用克氏針鉆孔數個，以利肉芽組織生長。創(chuàng)面不能覆蓋者將高分子泡沫材料按略大于創(chuàng)面修剪后貼于創(chuàng)面，不留死腔，再將其邊緣和周圍皮膚縫合固定。用人工半透明生物膜將高分子泡沫海綿、硅膠引流管和部分周圍正常皮膚覆蓋封閉。連接VSD敷料的硅膠管與負壓吸引裝置，進行負壓吸引治療，保持負壓125～400mmHg，每天觀察負壓吸引狀態(tài)，漏氣時需重新密封。一般7d更換1次VSD敷料和半透明生物膜，同時處理創(chuàng)面再次清創(chuàng)。待創(chuàng)面肉芽組織生長良好后二期行中厚皮片植皮術，對仍有骨外露及肌腱外露者行皮瓣轉移等技術。

2 結 果

本組42例患者術后獲12～28個月(平均17個月)隨訪，創(chuàng)面均獲愈合。13例軟組織缺損較輕者創(chuàng)面經1次VSD技術后，肉芽組織新鮮，行自體中厚皮片移植后愈合；25例軟組織損失嚴重、缺損較大且骨外露者經2～3次VSD技術后，肉芽組織覆蓋創(chuàng)面后中厚皮片移植后愈合；4例經2～3次VSD技術后仍有骨外露行局部皮瓣轉移術后治愈。

患者骨折均獲愈合，愈合時間為4～11個月，平均6個月。3例外固定后針道感染，經消炎、局部換藥后控制。2例外固定術后3～4個月骨折端無明顯骨痂生長，改為內固定+植骨術后骨折愈合。

3 討 論

3.1VSD在小腿開放性骨折中的作用

小腿開放性骨折創(chuàng)面的處理是骨科比較棘手的問題，以往普通的引流方法面臨許多問題，如有效引流有限、引流管易堵塞、引流區(qū)與外界呈開放或半開放狀態(tài)、會增加感染機會、引流不徹底等。近年來VSD用于嚴重軟組織損傷創(chuàng)面，已經取得良好的效果，負壓吸引結合沖洗保證引流通暢，VSD早期封閉傷口，將傳統(tǒng)意義上必須延遲閉合或二期閉合的傷口進行封閉，保證創(chuàng)面潔凈，阻止外部細菌侵入創(chuàng)面，避免交叉感染發(fā)生。能徹底清除創(chuàng)面及腔隙內的滲液及壞死組織，驅除過多的間質液體，降低組織充盈度、血管后負荷及組織間壓，加速組織消腫，有利于功能受損但活力尚存的間生態(tài)組織逆轉為正常組織。創(chuàng)面長期處于負壓狀態(tài)，局部血管擴張，血液循環(huán)改善，有利于肉芽組織生長[1]。本組大部分病例經1～2次VSD技術后肉芽組織能覆蓋創(chuàng)面，僅4例應用2～3次VSD后仍有骨外露，行局部皮瓣轉移術后創(chuàng)面愈合。

3.2VSD技術應用注意事項

文獻報道，當GustilaⅢ型脛骨骨折以及創(chuàng)傷后骨髓炎存在時，VSD技術被認為是一種優(yōu)異的人工游離瓣用于暫時覆蓋組織缺損與骨外露，但我們認為:①VSD引流不能代替清創(chuàng)術，在進行VSD治療之前，必須盡可能地進行徹底有效的清創(chuàng)。②VSD應用后需及時仔細觀察，確保引流通暢。要經常檢查封閉的完整性，觀察海綿有無鼓起，引流管管型是否保持良好，以維持一個持續(xù)負壓環(huán)境，確保引流效果及局部血循[2]。

3.3骨折復位及固定方法的選擇

VSD技術輔助下一期固定骨折能縮短患者住院時間，減少住院費用。但骨折固定物的選擇非常重要，按照損傷控制骨科學的原則及骨折治療的生物學技術理念，對于開放性骨折的治療不能過分強調骨折的解剖復位和堅強固定，即盡量不以過多地增加軟組織損傷和手術時間或者冒感染擴散的危險來求得堅強固定，而采用以控制骨折移位，獲得相對穩(wěn)定為目標的有效固定。外固定支架技術無疑對上述原則進行了很好的詮釋，具有操作簡便、快速、創(chuàng)傷小、創(chuàng)口內無異物存留等優(yōu)點；另外外固定支架可以在不影響骨折制動的情況下同時對軟組織創(chuàng)面進行觀察、換藥、植皮及皮瓣轉移手術等處理，被視為小腿III度開放性骨折患者的首選治療措施。隨著時間的推移，外固定架固定螺釘周圍的骨質吸收，外固定架與骨復合系統(tǒng)的總體剛度下降，進而導致外固定支架松動、骨折不愈合等并發(fā)癥，觀察3～4月無明顯骨痂生長者予以拆除外固定支架、局部清除骨痂、自體髂骨植骨鋼板內固定術后骨折愈合[3]。 對創(chuàng)面污染不嚴重、軟組織損傷相對較輕、估計術后無骨外露或鋼板外露者選用鋼板內固定術[4]。

[1]杜海龍，何純青，柳現飛，等.外固定支架結合負壓封閉引流技術治療GustilaⅢ型脛腓骨開放性骨折[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2011，13(5)：433-436.

[2]劉方剛，陳步俊，李桓毅，等.小腿嚴重開放性骨折伴軟組織缺損的治療[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2009,11(10)：940-942.

[3]蔡振存，李曉輝，樸成哲，等.封閉負壓引流合并骨折固定術治療伴軟組織缺損的小腿開放性骨折[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2012,14(4)：367-369.

[4]Thomas P，Ruedi Richard E，Buckley Christopher G M.骨折治療的AO原則[M].2版.上海：上?？茖W技術出版社，2011：279-291.

[編輯] 何 勇

10.3969/j.issn.1673-1409(R).2012.12.011

2012-09-09

張先軍(1964-)，男，湖北公安人，副主任醫(yī)師，主要從事骨科臨床工作。

R683.42

A

1673-1409(2012)12-R027-02