花家軍，孫幫杰，謝 華 (荊州市沙市區(qū)岑河鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院，湖北 沙市 434010)

腹腔鏡膽囊切除術治療膽囊結石并膽囊炎116例臨床分析

花家軍，孫幫杰，謝 華 (荊州市沙市區(qū)岑河鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院，湖北 沙市 434010)

目的：總結膽囊結石并膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除術(Lapanscopic choleystteslomy，LC)的經(jīng)驗。方法：對膽囊結石并膽囊炎患者116例擇期腹腔鏡膽囊切除術的臨床資料進行回顧性分析。結果： 膽囊結石并膽囊炎擇期LC難度最小，中轉開腹膽囊切除機遇最低，并發(fā)癥少，恢復快。結論：膽囊結石并膽囊炎LC手術成功的關鍵在于手術時機的選擇，膽囊三角的解剖、膽囊與周圍組織粘連的程度及術者操作技術的嫻熟程度。

膽囊結石；膽囊炎；腹腔鏡膽囊切除術；手術時機；手術要點

腹腔鏡膽囊切除術(Lapanscopic choleystteslomy，LC)以其創(chuàng)傷小、痛苦小、恢復快、出血不多等特點已成為治療膽囊結石病人的“金標準”。我院在近5年中應用LC治療膽囊結石并膽囊炎116例，現(xiàn)就手術情況回顧性分析總結如下。

1 臨床資料

1.1一般資料

膽囊結石并膽囊炎116例患者，男性46例，女性70例，年齡22～74歲，平均年齡45.2歲。手術時機選擇在其癥狀不明顯或無癥狀時，對急性發(fā)作者也在保守治療癥狀緩解2周后。

1.2手術方法

116例患者均采用氣管內(nèi)插管全麻，頭高腳低10～15°仰臥位，按規(guī)范操作[1]，氣腹壓11～13mmHg，仔細探查全腹腔，尋找并分離出膽囊。對能顯露膽囊頸者均先解剖膽囊頸部。膽囊管及膽囊動脈，順行切除膽囊；對膽囊頸致密粘連，解剖十分困難者，則先從膽囊底沿膽囊床切開膽囊壁漿肌層，分離到膽囊頸及膽囊管處，由此分離出一段膽囊管，逆行切除膽囊。另有膽囊腫大，張力過高，膽囊頸暴露困難或妨礙牽引抓持者，開窗減壓、減壓開窗部位在膽囊體距膽囊底3～4cm處，此處開窗便于吸引且不影響術后膽囊娩出。

1.3結果

116例膽囊結石并膽囊炎患者擇期實施LC手術后，無1例發(fā)生嚴重并發(fā)征者，無中轉開腹膽囊切除及手術死亡病例。住院3～4d痊愈，僅1例主操作孔切口感染，換藥12d后痊愈。

2 討 論

膽囊結石并膽囊炎在其炎癥急性期，組織充血水腫，囊壁增厚，正常組織間隙消失，大多數(shù)情況下無法辨認“三管一孔一臟器”[2]，容易分破膽囊，損傷血管，甚至出現(xiàn)肝外膽管損傷、大出血、膽瘺等嚴重并發(fā)癥[3]。通過對116例手術情況回顧性總結分析，筆者體會膽囊結石并膽囊炎LC手術成功的關鍵在于手術時機的選擇、膽囊三角的解剖、膽囊與周圍炎性粘連的程度及術者操作技術的嫻熟程度等。

2.1LC手術時機的選擇

對于膽囊結石并急性化膿性膽囊炎的病人，選擇LC手術時須慎重，尤其在膽囊萎縮，膽囊體積<4.5cm×1.5cm，囊壁厚>0.5cm(B超測量)應為手術禁忌。為保證膽囊結石LC的手術成功，我們將每1例手術均選擇在患者癥狀輕或無癥狀狀態(tài)下，對急性發(fā)作者均作保守治療，待其癥狀緩解，體征消失2周后實施。這樣避免了膽囊炎性水腫、囊壁增厚、質(zhì)脆、膽囊三角解剖不清所增加的手術難度，更有效地防止了嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。

2.2LC術中處理

2.2.1 膽囊三角的處理 膽囊結石并膽囊炎都有經(jīng)過反復發(fā)作的漫長的發(fā)病過程，或多或少存在著組織間的粘連及自身組織的增生，但無炎性水腫或水腫較輕，組織脆性不高，一般粘連均可分離，辨認清“三管一孔一臟器”的關系，解剖出膽囊三角并不困難。當膽囊三角解剖結構不清時，應先從各重要臟器的毗鄰關系入手，明確膽總管、肝總管的走行，充分顯露出肝門，再向右下方牽引膽囊頸部而展平膽囊三角，然后用電凝鉤在膽囊頸與膽總管交界的中外1/3處漿膜面上開窗并切開漿膜層后鈍性分離脂肪組織，見到血管或條索狀物要充分游離，看清走向再上鈦夾夾閉切斷。當膽囊三角致密粘連或疤痕形成，鈍性分離十分困難，解剖顯露不滿意時，勿盲目夾閉和隨意切割或電凝，可采取逆行切除膽囊。

2.2.2 結石嵌頓的處理 結石嵌頓是導致膽囊炎急性發(fā)作或反復發(fā)作的主要原因。按結石嵌頓的部位可分為壺腹部結石嵌頓和膽囊頸部結石嵌頓。①壹腹部結石嵌頓的處理：壺腹結石嵌頓型常伴有膽囊管縮短，膽囊三角粘連致密及膽囊張力過高。手術常規(guī)操作無法進行時，應先開窗吸盡膽汁，切開壺腹部取出結石，辨清膽囊管并游離，夾閉切斷。②膽囊頸部結石嵌頓的處理：膽囊管結石嵌頓時，用無齒鉗自膽囊管在膽總管開口處輕夾(不完全夾閉)膽囊管并向右上方的膽囊內(nèi)滑動擠壓，使結石擠入膽囊內(nèi)。結石在膽囊管內(nèi)不能移動時，須沿膽囊管縱軸方向于膽囊頸部向結石方位作“T型切開膽囊管”，膽囊管至少保留0.3～0.5cm長度，便于夾閉。上鈦夾時由近及遠將結石擠出膽囊管。

2.2.3 膽囊的游離切除 在腹腔鏡膽囊切除術中，一旦膽囊動脈、膽囊管得到妥善處理后，膽囊的游離切除就比較簡單了，極少數(shù)膽囊壁疤痕粘連，不能強行完全切除者，須電凝止血粘膜滅活即可。

2.3LC術后腹腔引流

由于膽囊動脈、膽囊管的變異、副肝管及迷走膽管的存在等原因，在LC中易引起出血、膽瘺、肝下積液等，故在LC中解剖欠清晰，膽囊床、膽囊管處理不滿意，術中出血較多或膽囊污染嚴重者，可放置引流管自側腹孔引出，以便觀察術后病情，無異常者術后12h拔管。

2.4術后膽囊解剖

術后對膽囊進行正確的解剖，包括對膽囊外觀的仔細檢查以及對膽囊管與膽囊腔的延續(xù)性和膽囊管斷端的反復辨認，使術者可以充分估計有無肝外膽管損傷，提高術后的警惕性，對術后患者進行嚴密觀察，發(fā)現(xiàn)問題及時處理[4-5]，以免給患者帶來嚴重后果。

[1]荀祖武，方堂華，方榮新，等.電視腹腔鏡膽囊切除術100例報告[J].中華外科雜志，1991，29(10)：616-618.

[2]方馳華，楊繼霞，鄧明福.“三管一孔一臟器”顯露在預防腹腔鏡膽囊切除術中膽管損傷的價值[J].世界華人消化雜志，1999(3)：230-232.

[3]盧運，閔好，黃軍，等.腹腔鏡膽囊切除術嚴重并發(fā)癥4例教訓分析[J].中國內(nèi)鏡雜志，2003，9(3)：83-84.

[4]章慶華.腹腔鏡處理結石嵌頓性膽囊炎的有關問題[J].中國內(nèi)鏡雜志，2000，6(3)：23-24.

[5]張泓濱,程進,黃巍.結石嵌頓性膽囊炎的腹腔鏡手術[J].腹部外科，2003，16(2)：105-106.

10.3969/j.issn.1673-1409(R).2012.07.007

R575.6

A

1673-1409(2012)07-R016-02

2012-04-27

花家軍(1962-)，男，湖北沙市人，主治醫(yī)師，主要從事外科臨床工作。

[編輯] 一 凡