鄧志波，張華焱，何文法，蔡 烽 (監(jiān)利縣人民醫(yī)院外科，湖北 監(jiān)利 433300)

膽道近期再手術(shù)63例原因分析與預(yù)防對(duì)策

鄧志波，張華焱，何文法，蔡 烽 (監(jiān)利縣人民醫(yī)院外科，湖北 監(jiān)利 433300)

目的：探討膽道近期再手術(shù)的原因與預(yù)防對(duì)策。方法：分析膽道近期再手術(shù)63例的臨床表現(xiàn)及再手術(shù)的各種情況。結(jié)果：再手術(shù)63例中，死亡2例，其中1例術(shù)后腹腔感染敗血癥致多器官衰竭死亡，1例并發(fā)胰腺炎加重而死亡。3例發(fā)生切口裂開(kāi)，經(jīng)腹壁切口減張縫合而愈。12例切口感染換藥愈合。結(jié)論：膽道近期再手術(shù)由多種因素導(dǎo)致，合理的應(yīng)用各項(xiàng)檢查以了解膽道及其它臟器的病變情況，提高術(shù)者的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)與手術(shù)技巧，了解膽道的變異情況，術(shù)中操作認(rèn)真細(xì)致，術(shù)后正確處置與嚴(yán)密觀察病情變化是防范或減少再次手術(shù)以及出現(xiàn)嚴(yán)重后果的重要措施。

膽道手術(shù)；近期再手術(shù)；原因分析；預(yù)防

膽囊切除和/或膽道探查術(shù)由于膽道解剖結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)和病變的復(fù)雜多樣，若在術(shù)中和術(shù)后處理不當(dāng)或操作草率，則會(huì)產(chǎn)生多種并發(fā)癥而需再次手術(shù)。我們對(duì)8484例中膽道近期再手術(shù)63例的原因進(jìn)行探討，并提出預(yù)防對(duì)策。

1 臨床資料

1.1一般資料

1997年5月至2011年5月，我院外科共施行膽囊切除和/或膽道探查術(shù)8484例，其中腹腔鏡膽囊切除6052例，腹腔鏡膽囊切除加膽道探查術(shù)40例，開(kāi)腹膽囊切除189例，開(kāi)腹膽囊切除加膽道探查術(shù)1988例，單純膽道探查術(shù)215例。擇期手術(shù)7954例，急診手術(shù)530例。上述手術(shù)因出現(xiàn)并發(fā)癥而近期再手術(shù)63例，其中男20例，女43例。年齡13～72歲，平均47.5歲。兩次手術(shù)間隔時(shí)間最短5h，最長(zhǎng)5d，平均2.5d。

1.2再手術(shù)病因

膽漏、膽汁性腹膜炎21例：其中膽囊管扎線脫落2例，膽管損傷11例，副肝管及膽管變異4例，T管脫落3例和誤拔1例。術(shù)后黃疸26例：其中膽(肝)總管被結(jié)扎、切斷3例，T管短臂打折和縫合受壓各1例，膽囊結(jié)石落入膽總管10例，膽總管殘留結(jié)石11例。膽道出血2例，腹腔出血1例；發(fā)生急性胰腺炎2例。遺漏并存的胃癌3例，其中胃癌致胃穿孔1例，遺漏并存的壺腹部癌和胰頭部腫瘤各1例。本組十二指腸損傷5例，膈下感染1例。

1.3治療及轉(zhuǎn)歸

再次手術(shù)行ERCP括約肌切開(kāi)取石8例，重新結(jié)扎膽囊管斷端2例；結(jié)扎副肝管2例，重新放置T管4例；修補(bǔ)損傷膽管T管支架引流12例；膽管空腸ROUX-Y吻合8例；膽總管探查取石、減壓引流11例；膽總管壁出血點(diǎn)縫扎止血T管引流1例；肝固有動(dòng)脈結(jié)扎T管引流1例，腹腔探查后止血1例。胃癌修補(bǔ)1例，根治術(shù)2例，1例壺腹部癌行胰十二指腸根治，1例胰頭腫瘤行膽管外引流術(shù)。十二指腸修補(bǔ)4例，另1例發(fā)現(xiàn)較晚行十二指腸內(nèi)外引流術(shù)。胰腺壞死組織清除與減壓各1例。膈下膿腫引流1例。

本組死亡2例，1例術(shù)后腹腔感染敗血癥致多器官衰竭死亡，1例并發(fā)胰腺炎加重而死亡。3例發(fā)生切口裂開(kāi)，經(jīng)腹壁切口減張縫合而愈，12例切口感染換藥愈合。

2 討 論

膽道疾病所致膽道手術(shù)占普外科手術(shù)的40%以上[1]，隨著生活條件及飲食結(jié)構(gòu)的變化，膽道疾病的病種發(fā)生了顯著的變化。膽囊結(jié)石發(fā)生率明顯上升，而原發(fā)性膽管結(jié)石明顯減少。由過(guò)去開(kāi)腹手術(shù)為主轉(zhuǎn)到了以腹腔鏡為主導(dǎo)的手術(shù)方式上的巨大變化。膽道疾病手術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥仍有一定的發(fā)生率，Strasberg等[2]總結(jié)全世界123433例LC病例中，發(fā)生主要膽管損傷650例，損傷率為0.52%。如何防范并發(fā)癥的發(fā)生是我們外科同道們面臨的難題。一般來(lái)說(shuō)，我們把膽囊切除和/或膽道探查術(shù)后1周內(nèi)出現(xiàn)并發(fā)癥需再次手術(shù)稱為近期再手術(shù)。本組8484例膽道疾病手術(shù)后再手術(shù)發(fā)生率為0.74%。

2.1引起近期再手術(shù)的原因分析

1)麻醉不夠滿意，腹肌松馳不夠，視野不清淅，肝門結(jié)構(gòu)顯示不清，特別是膽囊三角區(qū)或肝門部炎癥粘連嚴(yán)重最容易發(fā)生并發(fā)癥。本組病例急診手術(shù)以及膽道多次手術(shù)患者發(fā)生率較高。

2)手術(shù)醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不足，對(duì)膽囊三角區(qū)解剖不熟悉，尤其是開(kāi)展腹腔鏡膽囊切除早期，術(shù)者操作不熟練，牽拉過(guò)度，解剖辨別能力不強(qiáng)，即所謂“學(xué)習(xí)曲線”，特別是出現(xiàn)出血，粘連嚴(yán)重不愿中轉(zhuǎn)開(kāi)腹導(dǎo)致并生癥的發(fā)生。

3)對(duì)膽道系統(tǒng)的變異缺乏了解，且術(shù)中重視不夠，對(duì)膽囊副肝管視而不見(jiàn)，對(duì)膽囊管開(kāi)口的可能異常判斷失誤，可導(dǎo)致膽管損傷的發(fā)生。對(duì)Mirizz綜合征LC與開(kāi)腹手術(shù)的指征掌握不明，導(dǎo)致LC時(shí)損傷膽管。

4)手術(shù)操作不細(xì)致，致結(jié)扎線脫落或鈦夾鉗夾不牢或滑脫，未能辨別膽管而縫扎，或橫斷未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，膽道探查時(shí)T管放置扭曲或打折，探查膽總管下端探條粗暴伸入導(dǎo)致十二指腸損傷。

5)膽管切開(kāi)取石不徹底致結(jié)石殘留堵塞T管或膽管，或LC時(shí)處理不當(dāng)，膽囊結(jié)石進(jìn)入膽管，部分病人并存膽管結(jié)石術(shù)前未發(fā)現(xiàn)而需再次手術(shù)或行ERCP。

6)門脈高壓致肝門部及膽囊、膽管血管豐富，術(shù)中止血不徹底，或膽管內(nèi)出血但術(shù)中未止住，均可致術(shù)后出血。

7)術(shù)前對(duì)合并病出現(xiàn)的癥狀未給予重視，尤其是腹腔鏡手術(shù)時(shí)缺乏觸摸，1例胃癌病人有多年病史，近期加重當(dāng)查出有膽囊結(jié)石時(shí)未作進(jìn)一步分析，術(shù)后出現(xiàn)胃癌穿孔再次手術(shù)。另2例腫瘤病人術(shù)后癥狀無(wú)改善以至再次手術(shù)。

8)術(shù)后并發(fā)胰腺炎，對(duì)腹腔感染估計(jì)不足。對(duì)反復(fù)膽管下端取石者可導(dǎo)致胰管出口水腫引起胰腺炎的發(fā)生重視不夠。術(shù)后應(yīng)使用生長(zhǎng)抑素治療以預(yù)防?；撔阅懩已仔g(shù)中膽囊破裂時(shí)應(yīng)充分沖洗引流以防膈下及肝下感染的發(fā)生。

9)術(shù)后對(duì)引流管，尤其是T管未妥善固定與放置，搬動(dòng)與翻身時(shí)不注意時(shí)導(dǎo)致脫出。

10)術(shù)后病情觀察不仔細(xì)，1例并發(fā)急性胰腺炎出現(xiàn)重癥壞死才引起注意，最后出現(xiàn)多器官衰竭死亡。另1例術(shù)后膈下感染未及時(shí)采取引流而致死。

膽道再手術(shù)的處理一般并不困難，重要是及時(shí)發(fā)現(xiàn)，應(yīng)在第一時(shí)間給予確定性處理[3]，手術(shù)應(yīng)簡(jiǎn)單化，原則上既要盡可能簡(jiǎn)單，因?yàn)榇舜螌儆诘诙问中g(shù)，病人一般情況較差，又要能針對(duì)性的解決問(wèn)題，再次手術(shù)要切實(shí)有效，防止再次出現(xiàn)并發(fā)癥。如能通過(guò)ERCP取石盡可能用此方法取石。

2.2預(yù)防對(duì)策

1)術(shù)前進(jìn)行有針對(duì)性的相關(guān)檢查，減少病灶的遺漏，尤其是要使用對(duì)膽道顯像的檢查，如ERCP、MRI等，對(duì)膽道的變異，是否并存膽管結(jié)石做到心中有數(shù)，選用其它檢查手段如胃鏡等可以了解是否合并有其它疾病存在。

2)麻醉要充分的配合，麻醉要滿意，腹肌要松弛，良好的照明條件與較好的腔鏡視野，肝門結(jié)構(gòu)要充分顯露，保證在清晰的視野下手術(shù)；

3)完善術(shù)前準(zhǔn)備，加強(qiáng)術(shù)前營(yíng)養(yǎng)的補(bǔ)給,糾正低蛋白,改善凝血功能，糾正水電解質(zhì)平衡,提高愈合能力,同時(shí)要加強(qiáng)抗感染。對(duì)于黃疸嚴(yán)重者可通過(guò)ERCP引流減黃。

4)熟悉肝門解剖以及膽道的各種變異，減少術(shù)中膽道損傷。有人認(rèn)為膽道損傷28%是解剖及病理因所致，64%是醫(yī)生盲目自信，粗暴、疏忽和缺乏經(jīng)驗(yàn)[4]。在解剖Calot三角時(shí)，要辨清膽囊管、肝總管及膽總管三者的關(guān)系； 牽拉膽囊用力要適當(dāng)，切忌大塊鉗夾或切割； 不要盲目止血； 對(duì)Calot三角不清楚者，采用逆行切除法，最后處理膽囊管；注意膽管的變異，若發(fā)現(xiàn)副肝管，應(yīng)在其匯入膽囊管的遠(yuǎn)端結(jié)扎，切除膽囊；正確掌握中轉(zhuǎn)手術(shù)的指征，對(duì)Calot三角粘連嚴(yán)重，解剖結(jié)構(gòu)不清楚者，或膽囊與周圍十二指腸、結(jié)腸等粘連緊密、不易分開(kāi)者，應(yīng)及時(shí)開(kāi)腹處理。

5)術(shù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理膽管損傷。沖洗術(shù)野后，關(guān)腹前檢查三管關(guān)系，T管放置與固定，結(jié)扎線是否牢靠，干紗布擦拭有無(wú)膽汁。術(shù)中若遇術(shù)野出血不可慌亂和盲目亂縫亂扎,應(yīng)吸盡積血顯露出血部位后再進(jìn)行縫扎或鉗夾。

6)提高手術(shù)質(zhì)量。正確分離和解剖肝下及膽囊部粘連,防止損傷膽管與胃與十二指腸。結(jié)扎或鉗夾要牢靠，T選擇要合適，固定緊密。肝下引流要可靠，防止膽漏及感染。減少殘余結(jié)石的發(fā)生。術(shù)中盡量取盡膽管結(jié)石，切除膽囊時(shí)先行處理膽囊管并結(jié)扎,以防止膽囊結(jié)石掉入膽管。

7)術(shù)后嚴(yán)密觀察病情變化，特別是要注意腹部體征變化,引流管引流情況,是否有黃疸的出現(xiàn),是否有生命體征的變化等,一待出現(xiàn)應(yīng)得到及時(shí)處理。

[1]韓天權(quán)，張圣道. 繼續(xù)重視膽石癥的基礎(chǔ)研究[J].外科理論與實(shí)踐，2003，8(1)：92-93.

[2]Strasberg S M, Hertl M, Soper N J. An analysis of the problem of biliary injury during laparoscopic cholecystectomy[J]. J Am Coll Surgeon, 1995，180(1)：101.

[3]張永杰. 醫(yī)源性膽道損傷的再手術(shù)治療[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志. 2006，26(3)：173-176.

[4]Sugiyama M，Izumisato Y，Abe N, et al. Endoscopic biliary stenting for treatment of bile leakage after hepatic resection[J].Hepatogastroenterology，2001，48：1579-1581.

10.3969/j.issn.1673-1409(R).2012.07.002

R657.4

A

1673-1409(2012)07-R004-03

2012-05-11

鄧志波(1969-)，男，湖北監(jiān)利人，副主任醫(yī)師，主要從事外科臨床工作。

[編輯] 一 凡