高春麗 李浩

對(duì)各種原因使排泄性尿路造影時(shí)上尿路顯影不滿意或?qū)υ煊皠┻^敏的病人，為明確診斷，需進(jìn)行逆行尿路造影[1]?，F(xiàn)將搜集的兩例經(jīng)手術(shù)確診為重度腎積水的病例情況報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 搜集我院2010年兩例經(jīng)手術(shù)確診的重度腎盂積水病例。兩例均為中年女性。兩例病人均為長期反復(fù)腰痛，一例脹痛放射至?xí)幉?。兩例均有相?yīng)腎區(qū)或輸尿管走行區(qū)叩擊痛。一例有尿路感染癥狀。

1.2 影像學(xué)檢查

1.2.1 首先做靜脈腎盂造影檢查，一例腹平片顯示正常，造影延時(shí)2h后患側(cè)始終未見明確顯影，一例腹平片顯示患側(cè)腎區(qū)及輸尿管走行區(qū)多個(gè)大小不等高密度結(jié)節(jié)影考慮多系結(jié)石，同時(shí)行CT平掃后考慮為腎盂及輸尿管結(jié)石，后經(jīng)手術(shù)證實(shí)，造影延時(shí)2h后患側(cè)腎區(qū)僅顯示少許淺淡片狀模糊影。

1.2.2 兩例患側(cè)插管后行逆行尿路造影，造影管前端置于平L4椎體上緣，透視下注入造影劑，一例在骶髂關(guān)節(jié)平面首先呈柱狀，隨后隨造影劑的注入增多呈大片狀分散開達(dá)患側(cè)小盆腔，邊緣模糊；一例剛注入造影劑后即顯示患側(cè)髂骨中分平面及以上見大片造影劑影，邊緣毛糙；因當(dāng)時(shí)認(rèn)為有造影劑向輸尿管外漏彌散的可能，因此未繼續(xù)注入造影劑而停止檢查，數(shù)小時(shí)后兩例病人均透視復(fù)查腹腔內(nèi)未見造影劑殘留。

1.2.3 B超檢查顯示患腎大量腎盂積水或伴結(jié)石，一例輸尿管上段增粗考慮結(jié)核可能，一例輸尿管上段擴(kuò)張，懷疑為輸尿管結(jié)石。

1.2.4 膀胱鏡檢查顯示膀胱外形正常，粘膜充血水腫，雙輸尿管開口正常，患側(cè)輸尿管口未見噴尿，蠕動(dòng)差，置入導(dǎo)管分別約20cm、24cm受阻，無尿液引流出。

2 結(jié)果

2.1 靜脈腎盂造影檢查兩例患側(cè)基本未見腎盂及輸尿管顯示。

2.2 逆行尿路造影兩例注入造影劑后均在造影管頭端下方、盆腔平面即顯示大片狀高密度影，邊緣模糊、毛糙。術(shù)前考慮輸尿管破裂造影劑外漏可能。

2.3 兩例隨后均行手術(shù)治療，兩例均為患側(cè)重度腎積水達(dá)盆腔，腎盂明顯擴(kuò)張呈囊狀，一例患腎萎縮，輸尿管上段狹窄，周圍粘連，一例輸尿管上段結(jié)石，盆腔內(nèi)未見纖維蛋白沉著提示無輸尿管破裂而致造影劑外漏。

3 討論

3.1 逆行尿路造影，即通過膀胱鏡向一側(cè)或雙側(cè)輸管內(nèi)插入輸尿管導(dǎo)管直到腎盂內(nèi)，注入造影劑以顯示病變的部位。但有尿道狹窄、前列腺增生、最近的下尿路外傷或手術(shù)禁忌作膀胱鏡檢查的疾病時(shí)，不能作逆行造影[2]。造影前需進(jìn)行腸道準(zhǔn)備。

3.2 逆行尿路造影優(yōu)點(diǎn)及并發(fā)癥 優(yōu)點(diǎn)：（1）可了解尿液外溢情況；（2）可觀察尿路內(nèi)各種結(jié)石；（3）尿路內(nèi)造影濃度較高，尤適于腎功能不全、順行法顯示不理想者。并發(fā)癥[3]：疼痛、血尿、尿路感染、惡心、嘔吐[1]、無尿或少尿[2]、腎盂的逆流、過敏反應(yīng)、造影劑外漏等。

3.3 兩例病人逆行尿路造影顯示盆腔平面顯示大片狀造影劑影，邊緣模糊、毛糙，在術(shù)前誤診為輸尿管破裂造影劑外漏原因及經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)：（1）造影管頭端較高，把它當(dāng)作常規(guī)常見病例定位；（2）對(duì)B超提示結(jié)核診斷未懷疑亦未尋有力支持證據(jù)，而認(rèn)為有此基礎(chǔ)病變則輸尿管容易破裂成立；（3）逆行尿路造影雖然有較多并發(fā)癥，但引起輸尿管破裂造影劑外漏的罕見，對(duì)輸尿管壁有韌性不容易破裂這一認(rèn)識(shí)不夠，造影時(shí)邊緣毛糙模糊狹隘的認(rèn)為造影劑到達(dá)腹腔，未想到可能造影劑在重度擴(kuò)張腎盂內(nèi)涂布不均勻或造影劑腎盂腎盞逆流所致影像，因認(rèn)識(shí)不夠?qū)е码S后不敢繼續(xù)注入造影劑，而不能觀察整個(gè)腎盂腎盞擴(kuò)張積水形態(tài)；（4）剛注入造影劑后即成片狀輸尿管輪廓未顯示，應(yīng)想到造影劑是直接注入腎盂內(nèi)；（5）造影始終病人無疼痛等不適癥狀，也與輸尿管破裂造影劑外漏臨床癥狀不符；（6）通過影像與手術(shù)結(jié)合相互印證吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，認(rèn)識(shí)重度腎盂積水達(dá)盆腔在逆行尿路造影中的一些特殊表現(xiàn)，以提高診斷的準(zhǔn)確性。

[1]范海周.逆行尿路造影的少見并發(fā)癥[J].新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),1993(4):261-262.

[2]張先濤.逆行腎盂造影后并發(fā)無尿[J].華中醫(yī)學(xué)雜志,1985(1):44.

[3]李松年.逆行尿路造影腎積水的臨床分析[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展,2011,11（01）：56-58.