陳慶生 廖錦先

腎結(jié)石屬于尿石癥的一種，多見于腎盂腎盞內(nèi)，在B超照片中可看出腎區(qū)內(nèi)出現(xiàn)單個或多個頓三角、圓形或卵圓形的高密度顆粒。在腎盂腎盞內(nèi)的結(jié)石能隨體位而自由移動，但結(jié)石的形態(tài)與腔道一致時，便會形成典型的珊瑚形或鹿角形。鹿角形的結(jié)石的形態(tài)較特殊，具有取石難、結(jié)石復(fù)雜、術(shù)中結(jié)石難以取凈以及術(shù)后易于復(fù)發(fā)等特點(diǎn)[1]。本院于2010年1月～2012年1月對18例患有復(fù)制型腎結(jié)石的患者采用彩超引導(dǎo)下的經(jīng)皮腎鏡多通道進(jìn)行治療，其臨床效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2010年1月～2012年1月40例患有復(fù)雜型腎結(jié)石的患者，分為觀察組18例和對照組22例。觀察組患者男12例，女6例；年齡38～68歲，中位年齡48.5歲。對照組男14例，女8例；年齡34～65歲，中位年齡47.3歲。以上患者術(shù)前根據(jù)臨床癥狀以及B超及腎CT確認(rèn)均為復(fù)雜型的腎結(jié)石，其中腎輕度積水的28例，腎中度積水8例，腎功能不全的4例。

1.2 方法 對兩組患者在全身麻醉或硬膜外麻醉的情況下實(shí)施手術(shù)，待患者進(jìn)入麻醉狀態(tài)下，取截石位，采用腎鏡經(jīng)膀胱插入輸尿?qū)Ч苤钡侥I盂位置，并對輸尿?qū)Ч苓M(jìn)行固定，接入生理鹽水溶液，對無腎積水或輕度積水的患者進(jìn)行人工腎積水的制造，完成后將患者翻身至俯臥位，腹部墊高。觀察組患者采用彩超進(jìn)行定位了解腎臟所在的位置、大小以及腎穿刺的目標(biāo)腎盞，穿刺成功后置入斑馬導(dǎo)絲，并在導(dǎo)絲的指引下經(jīng)皮腎穿刺將導(dǎo)管擴(kuò)張，置入腎鏡尋找結(jié)石，并采用彈道碎石或鈥激光進(jìn)行治療。對照組患者尋找目標(biāo)腎盞的方法與觀察者相同，但是采用的是X線進(jìn)行定位。術(shù)后觀察兩組患者的出血情況以及術(shù)后康復(fù)情況。術(shù)后1～2周可將患者的輸尿管雙J管拔出[2]。

2 結(jié)果

手術(shù)1周后經(jīng)B超以及腎CT檢查后發(fā)現(xiàn)，觀察者患者穿刺全部成功，其中完全取石成功的患者共有17例，其中1例患者殘石大小為1.5cm，需進(jìn)行二次超聲碎石手術(shù)，觀察者一次性清石率達(dá)到94.44%。對照組22例患者中有18例患者穿刺成功，其中一次性取石成功的患者共有14例，清石率為63.64%，剩余的8例患者中，共有4例結(jié)石大小大于3cm，需要進(jìn)行二次定位碎石，而剩下的4例患者因術(shù)中出血過多而殘留余石，需要進(jìn)行二期的手術(shù)繼續(xù)清石。

觀察組平均手術(shù)時間為80～100min，平均（90±30.0）min，平均出血量為（359.6±112.3）ml，18例患者手術(shù)過程中均未出現(xiàn)大出血。對照組患者平均手術(shù)時間為90～120min，平均（80±30.0）min，平均出血量為（459.6±112.3）ml，術(shù)中共有4例患者出現(xiàn)大出血情況而需要停止進(jìn)行手術(shù)，但是經(jīng)及時止血及輸血后患者均沒有出現(xiàn)生命危險。兩組患者均沒有出現(xiàn)腹腔損傷、胸腔臟器受損等并發(fā)癥。

1個月后對兩組患者的復(fù)發(fā)率進(jìn)行觀察，觀察組中17例手術(shù)成功的患者經(jīng)B超檢查后均沒有出現(xiàn)復(fù)發(fā)的跡象，復(fù)發(fā)率為0；對照組的手術(shù)成功的14例患者經(jīng)B超檢測后其中有2例患者出現(xiàn)碎石，證實(shí)其碎石不成功，出現(xiàn)復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為14.28%，與觀察組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

腎結(jié)石的種類比較復(fù)雜，有鹿角形結(jié)石、單發(fā)性結(jié)石，多發(fā)結(jié)石、異位腎結(jié)石、蹄鐵形腎結(jié)石、感染性結(jié)石、孤立腎結(jié)石等，其中有許多結(jié)石是體外沖擊波碎石機(jī)不能或不易解決的結(jié)石，傳統(tǒng)的手術(shù)方法是開放取石，但目前最為廣泛應(yīng)用的是經(jīng)皮腎輸尿管鏡等腔鏡技術(shù)進(jìn)行微創(chuàng)治療。在本研究中，40例患者術(shù)中均沒有出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，且手術(shù)成功率高[3]。

采用經(jīng)皮腎鏡治療的關(guān)鍵在于建立皮腎通道，特別是對形象特異的鹿角形結(jié)石，通道建立成功與否直接影響手術(shù)的成功，目前建立通道的方法有超聲引導(dǎo)下的經(jīng)皮腎穿刺、X線定位的經(jīng)皮穿刺以及兩者聯(lián)合共同作用。X線定位的優(yōu)點(diǎn)是能對穿刺進(jìn)行實(shí)時監(jiān)測穿刺的過程、導(dǎo)管的擴(kuò)張、導(dǎo)絲以及內(nèi)鏡置入的位置，可減少穿刺過程中對胸膜以及胸腔器官的損害，減少手術(shù)過程中的并發(fā)癥發(fā)生。X線定位的不足之處在于不能很好地了解結(jié)石與腎臟之間或與腎周組織之間的準(zhǔn)確位置，容易造成碎石不全，準(zhǔn)確性較差，且X線具有輻射作用，容易給醫(yī)護(hù)人員造成輻射傷害，而彩色超聲引導(dǎo)的經(jīng)皮腎穿刺具有準(zhǔn)確性好、效率高、能避開較大血管、術(shù)后復(fù)發(fā)率低、并發(fā)癥低等優(yōu)點(diǎn)[4]。本研究結(jié)果表明可，彩超經(jīng)皮腎穿刺較X線定位穿刺效果更理想。當(dāng)然兩者聯(lián)合使用，效果會更佳，但是手術(shù)費(fèi)用昂貴，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[5]。

在對患者進(jìn)行穿刺過程中，應(yīng)遵從“寧淺莫深”的原則，防止意外損傷的發(fā)生，穿刺過程應(yīng)選擇從后組腎盞開始，不宜對腎盞頸進(jìn)行穿刺，宜選擇腎盞穹隆處進(jìn)行穿刺，成功進(jìn)行穿刺后應(yīng)輕柔地進(jìn)行道管擴(kuò)張，切記過度用力，避免引起開口撕裂。穿刺失敗后，禁止對患者進(jìn)行反復(fù)穿刺，對不能達(dá)到腎盞的患者，不應(yīng)強(qiáng)行進(jìn)行手術(shù)，應(yīng)對其再次實(shí)施建立通道。對于病情復(fù)雜、建立多通道難以達(dá)到理想效果的患者，宜采用手術(shù)進(jìn)行治療[6]。

穿刺手術(shù)的成功與否也與操作者的技術(shù)有關(guān)，鹿角形的結(jié)石結(jié)構(gòu)復(fù)雜，應(yīng)盡量從結(jié)石的周邊方向向腎中心取石，操作動作應(yīng)輕柔。對于腎盞頸狹窄的患者，應(yīng)采用碎石探桿進(jìn)入腎盞內(nèi)清石以及碎石，避免引起傷口撕裂，導(dǎo)致手術(shù)過程出現(xiàn)大出血，影響手術(shù)的進(jìn)度。

[1]孫波，曹立功，董文奎.微通道經(jīng)皮輸尿管鏡取石術(shù)治療43例復(fù)雜性腎結(jié)石[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2008，14(9):148-149.

[2]林立國，劉思平，杜秀華.彩色多普勒超聲聯(lián)合X線引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)治療無積水鹿角形結(jié)石[J].中國醫(yī)藥，2011，6(4):12-13.

[3]高新，周鐵，蕭翠蘭.用B超引導(dǎo)建立經(jīng)皮腎穿刺通道行經(jīng)腎鏡取石術(shù)[J].臨床泌尿外科雜志，2003，18（7)：10-12.

[4]吳在德，吳肇漢.外科學(xué)[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:711-718.

[5]Joel AB,Rubenstein JN,Hsieh MH,et al.Failed percutaneous balloon dilation for renal access:incidence and risk factors[J].Utoloy,2009,66(1):29-32.

[6]孫萌，馬琳，張樹華，等.彩色多普勒超聲評價經(jīng)皮腎鏡超聲彈道氣壓碎石術(shù)對腎血流灌注變化的影響[J].中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2011，9(4):87-88.