趙奇 吳艷

（北京大學(xué)口腔醫(yī)院門診部 牙體牙髓科，北京100034）

自從1955年美國學(xué)者Buonocore[1]發(fā)現(xiàn)使用磷酸酸蝕牙齒釉質(zhì)的表面可以獲得更為可靠的樹脂粘接效果后，復(fù)合樹脂充填修復(fù)技術(shù)才得以在牙科治療中獲得了更為迅速和長足的發(fā)展[2]。但是，復(fù)合樹脂的修復(fù)效果與操作者的理論知識(shí)和操作技能熟練程度有關(guān)。樹脂修復(fù)要對(duì)剩余牙體組織進(jìn)行有效的處理，即選擇理想的粘接劑和合理的粘接操作，選擇恰當(dāng)?shù)臉渲M(jìn)行合理的充填修復(fù)。樹脂分層充填技術(shù)主要是基于光固化樹脂的固化特性和美學(xué)需要所采取的操作步驟和技巧。本文對(duì)樹脂的分層操作進(jìn)行描述。

1 光照充分

無論是LED還是鹵素光固化燈，應(yīng)該的輸出功率要高于800 mW·cm-2，光源與復(fù)合樹脂的距離應(yīng)盡可能接近，一般要求1～3 mm，過遠(yuǎn)會(huì)影響光固化的深度。為了盡可能避免出現(xiàn)樹脂固化時(shí)趨光聚合收縮的應(yīng)力現(xiàn)象和表層固化強(qiáng)于底層的現(xiàn)象，漸強(qiáng)的燈照效果比較理想?？紤]到光固化樹脂是通過光照引發(fā)樹脂的固化過程，必然要考慮到光的透照深度和時(shí)間，一般而言可靠的透照深度為2 mm，建議的光照時(shí)間為40 s[3]。這在臨床上就要求在樹脂充填時(shí)每層厚度要限制在2 mm厚度范圍（圖1）。由于在樹脂修復(fù)過程中可能要根據(jù)美學(xué)的考慮選擇不同通透性和顏色的材料，此時(shí)就要考慮到對(duì)于通透性差或顏色較深的樹脂應(yīng)該延長光照時(shí)間，從而得到充分的固化效果。

圖1 后牙缺損分層修復(fù)示意圖Fig 1 Schematic diagram oflayered restoration of posterior tooth defects

2 視覺效果

分層充填的修復(fù)方式主要應(yīng)用在前牙的美學(xué)修復(fù)，目的是得到一個(gè)與自然牙齒相匹配的視覺效果。自然牙齒的普遍色彩分析如下。

2.1 前牙自頸部向切端分層選色

自然牙齒的顏色是由釉質(zhì)和牙本質(zhì)的顏色所體現(xiàn)的。牙尖部分主要是釉質(zhì)的顏色，牙齒的中部體現(xiàn)的是釉質(zhì)和牙本質(zhì)綜合色，牙齒頸部由于釉質(zhì)漸薄所以主要體現(xiàn)的是牙本質(zhì)色。因此，前牙從頸部到切端依次是深色、主體色和淺透明色（圖2）。臨床醫(yī)師一般應(yīng)該考慮從此方面著手配色。

圖2 前牙自頸部向切端分層選色示意圖Fig 2 Anterior teeth from the neck to the cut ends oflayered color map

2.2 從通透性考慮要選擇不同透明度的樹脂

當(dāng)牙齒尤其是前牙切端出現(xiàn)貫通缺損時(shí)，應(yīng)該在配色的同時(shí)考慮到牙齒在釉質(zhì)和牙本質(zhì)的通透性或透明性，分別使用不同透明特性的樹脂（圖3），這里包括了釉質(zhì)色、牙本質(zhì)色、透明色、本體色、遮色劑等不同樹脂，以此獲得更加貼近自然、有立體色澤感覺的修復(fù)效果。

圖3 前牙貫通缺損側(cè)面觀，分層選色示意圖Fig 3 Anterior teeth through defects in lateral view,layered color map

3 為了減少固化收縮帶來的缺陷采用斜分層充填方式

3.1 斜分層充填方式

樹脂固化造成體積的收縮是公認(rèn)的現(xiàn)象，一般認(rèn)為樹脂固化的收縮率為2%～7%，這種收縮現(xiàn)象會(huì)造成修復(fù)體與牙體組織之間的牽拉張力，甚至可能造成不密合的修復(fù)缺陷。為了盡可能減少收縮造成的不良效果，可以通過充填術(shù)式來盡可能的彌補(bǔ)。也就是說一個(gè)缺損如果分次分層充填固化就可以將一個(gè)較大的收縮張力化整為零、化解為最小，從而盡可能的彌補(bǔ)收縮造成的不良后果。依此考慮在深洞的充填修復(fù)時(shí)首先在洞底做一個(gè)小于0.2 mm厚度的平鋪層（襯層技術(shù)），光照固化。而后再進(jìn)行小于2 mm斜分層樹脂充填術(shù)式（圖1）。這里不主張水平的充填術(shù)式，主要目的是為了避免對(duì)側(cè)牽拉張力的出現(xiàn)，而斜分層術(shù)式可以使得樹脂在固化時(shí)趨向洞壁聚縮。

3.2 襯層技術(shù)的臨床應(yīng)用

襯層技術(shù)是使用薄層的光固化玻璃離子水門汀或者流動(dòng)樹脂先期在洞底進(jìn)行涂襯（相應(yīng)處理后），厚度小于0.2 mm。目的是減少窩洞體積，從而達(dá)到減少復(fù)合樹脂收縮率的影響。襯層材料填料量低，流動(dòng)性強(qiáng)，固化時(shí)易于通過表面凹陷變形來補(bǔ)償樹脂的聚合收縮，其置于充填材料與牙面中間還可以起到應(yīng)力吸收層的作用。應(yīng)該注意的是襯層材料的強(qiáng)度不及樹脂充填材料，所以不可過厚。還要注意的是襯層材料不可以到達(dá)洞緣，因?yàn)槠鋸?qiáng)度相對(duì)充填樹脂弱。

4 修復(fù)強(qiáng)度

4.1 軟襯效果

前述的襯層技術(shù)不僅是為了減少充填樹脂的體積，同時(shí)也可以作為樹脂修復(fù)的緩沖墊。當(dāng)大塊的樹脂充填時(shí)其固化產(chǎn)生的收縮張力可以由襯層材料所緩沖。

4.2 強(qiáng)度和耐磨問題

根據(jù)要修復(fù)的部位選擇與釉質(zhì)或牙本質(zhì)強(qiáng)度和耐磨性接近的樹脂（圖1）。

4.2.1 咬合面的考慮 青中年患者（牙齒表層尚有較厚的釉質(zhì)）咬合面缺損時(shí)使用高強(qiáng)度樹脂，選擇與釉質(zhì)強(qiáng)度和磨損率近似的后牙專用樹脂；中老年患者（由于磨損的原因釉質(zhì)已經(jīng)磨耗缺失）咬合面缺損時(shí)使用前后牙通用樹脂，目的是希望充填材料的磨損率和強(qiáng)度能夠與牙本質(zhì)接近，在牙齒長期的使用過程中可以與牙體組織的磨損一致，從而保證修復(fù)效果。

4.2.2 鄰接面的考慮 鄰面接觸點(diǎn)的部位選用高強(qiáng)度樹脂，目的是修復(fù)好鄰面接觸點(diǎn)，不要因?yàn)椴牧系牟荒湍ザ霈F(xiàn)接觸點(diǎn)的過早喪失，由此引起食物嵌塞帶來的牙體牙周疾病[4-5]（圖4）。

圖4 后牙鄰接面缺損選擇高強(qiáng)度樹脂示意圖Fig 4 Schematic diagram of posterior teeth adjacent surface defects of high strength resin

5 結(jié)束語

樹脂的分層充填技術(shù)主要是基于以上幾種考慮來進(jìn)行的。其目的就是盡可能的規(guī)避光固化樹脂的固化特點(diǎn)所造成的修復(fù)缺陷。隨著科技的進(jìn)步，樹脂材料固化收縮率的降低和光照固化燈的不斷改進(jìn)，使其穿透性增加，大大克服了樹脂的固化收縮特性，充填術(shù)式因此還會(huì)有不斷地變化，但其趨勢是簡化操作。

另一方面，隨著光固化樹脂牙齒美學(xué)修復(fù)的不斷細(xì)化，分層美學(xué)修復(fù)將更加注重細(xì)節(jié)和個(gè)性化，將美學(xué)牙科和藝術(shù)融為一體將是相當(dāng)一部分牙科醫(yī)生追求的工作享受。

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